La recherche sur le SIDA... et les autres : pourquoi les maladies qui affectent le plus grand nombre de gens ne sont pas toujours celles pour lesquelles on investit le plus

Atlantico : La dégénérescence maculaire ou les maladies pulmonaires ne bénéficient pas d’autant de moyens que la lutte contre le VIH. Pourquoi les maladies les plus graves et fréquentes ne sont pas toujours celles qui reçoivent le plus d’aide pour la recherche ?

Stéphane Gayet : La recherche médicale est tiraillée de tous côtés. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS), dans son rapport annuel sur la santé dans le monde, indique quelles sont, de son point de vue, les priorités en santé, parmi lesquelles il y a, d’un côté les programmes de prise en charge des personnes avec les moyens déjà disponibles, de l’autre les programmes de recherche. Si l’on se penche sur ses dernières statistiques sanitaires mondiales (rapport de 2014), on voit très bien que la priorité à l’échelle mondiale se situe d’abord et avant tout dans la mise à disposition et l’utilisation des moyens déjà au point dans les nombreux pays qui n’y ont que beaucoup trop peu accès. Ainsi, dans le monde (en réalité au sein des 194 états membres de l’OMS), la mortalité par maladie infectieuse en 2012 est de 178 pour 100.000 habitants, celle par autre maladie de 539 et celle par traumatisme de 73. C’est dire que la mortalité par maladie non infectieuse est 3 fois plus élevée dans le Monde que celle par maladie infectieuse.

À l’échelle française, les chiffres sont radicalement différents : respectivement 21, 313 et 35 : le rapport n’est donc plus égal à 3, mais à 15. Cela signifie que le poids relatif des maladies infectieuses dans la mortalité est 5 fois plus élevé dans le Monde qu’en France. La priorité pour les actions de santé et la recherche est de ce fait, à l’échelle mondiale, portée naturellement vers les maladies infectieuses (paludisme, sida, tuberculose, lèpre, rougeole, hépatite B, diphtérie, choléra, grippe, fièvre jaune, méningite...), tandis qu’en France, si la lutte contre les maladies infectieuses est bien sûr l’un des grands volets de la politique de santé, la recherche se porte plus vers les maladies non infectieuses (cancers, myopathie, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer, de Parkinson, diabète, obésité, arthrose, athérome, hypertension artérielle, insuffisance rénale, emphysème pulmonaire, allergies, autisme, cataracte, dégénérescence maculaire...). Si l’on retourne à l’échelle mondiale, on constate que le nombre d’enfants morts dans le Monde avant l’âge de 5 ans est de 6.500.000 en 2012, contre 3000 en France.

Si l’on ramène ces chiffres aux populations respectives (7,3 milliards pour le Monde, 66 millions pour la France), on constate que la mortalité avant l’âge de 5 ans est 20 fois plus élevée dans le Monde qu’en France, les 6 premières causes dans le Monde étant la prématurité, les anomalies congénitales, les infections respiratoires, l’accouchement difficile, la diarrhée infectieuse et le paludisme. On voit donc que, parmi les 6 premières causes de mortalité dans le Monde avant l’âge de 5 ans, figurent trois causes infectieuses. Comment, à l’échelle du monde ou d’une nation, détermine­-t-­on les priorités de recherche en santé ? Il faut préciser que la recherche sur une maladie n’est jamais terminée. Les étapes de la recherche sur une maladie sont schématiquement au nombre de cinq. Au départ (première étape), la maladie n’est pas bien individualisée et l’on parle de « syndrome » (entité mal définie, pouvant éventuellement correspondre à plusieurs maladies). Ceci est bien illustré par le sida que l’on a d’abord appelé « syndrome d’immunodéficience acquise » (SIDA). La caractérisation complète de la maladie, sa définition, sa classification, ses signes, ses symptômes et ses méthodes de diagnostic, permettent de passer à la deuxième étape. Cette deuxième étape va consister en la recherche des facteurs de risque de la maladie, dont l’identification précise permet de passer à la troisième étape. Cette troisième étape est tout à fait cruciale, elle vise à trouver la cause de la maladie (dans le cas du sida, c’est la découverte du virus VIH). La quatrième étape a pour but de mettre au point un ou plusieurs traitements curatifs. La cinquième et dernière étape est porteuse de beaucoup d’espoirs, elle recherche des moyens préventifs. Pour résumer ces étapes, il faut préciser que l’objectif 1 est la définition précise de la maladie (ex : sida), l’objectif 2 l’identification de ses facteurs de risque (ex : toxicomanie, rapports sexuels non protégés entre hommes...), l’objectif 3 la découverte de sa cause exacte (ex : rétrovirus appelé VIH), l’objectif 4 l’élaboration d’un traitement curatif (ex : trithérapie antirétrovirale, en fait pas vraiment curative), et l’objectif 5 la mise au point de méthodes et de programmes de prévention (vaccination, chimiothérapie...).

Cette division en cinq étapes jalonne la recherche portant sur une maladie. Elle est en réalité schématique, car, à partir de la 2e et surtout de la 3e étape, les recherches se font simultanément ou presque et les étapes se télescopent nécessairement. L’atteinte de l’objectif 3 est bien sûr particulièrement décisive, car elle débouche en toute logique vers les étapes 4 et 5. C’est en fait surtout vrai pour les maladies infectieuses. Pour les maladies non infectieuses, il s’agira souvent d’un gène, mais dont l’identification ne débouchera pas de façon plus ou moins rapide vers une solution thérapeutique, à la différence des agents infectieux. Il est plus que probable que certaines maladies aient une origine mixte, c’est­-à-­dire la conjonction d’un gène et d’un agent infectieux. Aujourd’hui, pour une maladie non infectieuse (ou considérée comme telle), on reste souvent peu armé : prévention ciblant les facteurs de risque, conseil génétique, dépistage pendant la grossesse et traitements dits symptomatiques des malades. Mais alors, comment sont donc définies les priorités de recherche en santé ? Nous avons vu une première clé de répartition qui est fonction de la mortalité attribuable à chaque maladie : cet indicateur intègre la fréquence et la gravité de cette maladie, il situe le niveau de risque. La deuxième clé de répartition porte donc sur le caractère infectieux de la maladie, et cela pour deux raisons. La première est le risque épidémique (la maladie contagieuse peut rapidement menacer des populations, des états et des continents). La seconde est que l’espoir de trouver des armes thérapeutiques curatives comme préventives est dans le cas de maladies infectieuses beaucoup plus fort (sida, paludisme, tuberculose, lèpre, choléra..., maladies encore loin d’être contrôlées). La troisième clé de répartition est fonction de la population concernée : s’il s’agit d’enfants, cela paraît plus prioritaire que lorsqu’il s’agit de personnes ayant atteint l’âge de la retraite.

Pour revenir à la question posée au départ, il faut dire que pour beaucoup de maladies non infectieuses et considérées comme dégénératives (terme non péjoratif indiquant qu’il s’agit de maladies lentes, chroniques, qui se développent avec l’âge), l’efficacité des programmes de recherche est beaucoup plus aléatoire qu’en cas de maladie infectieuse. C’est sans doute trop schématique, mais, avec une maladie infectieuse, on se situe à un niveau cellulaire (bactérie, protozoaire : paludisme, amibiase, toxoplasme) ou corpusculaire (virus) ; alors que, dans le cas d’une maladie non infectieuse, on se situe à un niveau moléculaire (gènes, enzymes, interactions entre gènes, entre gènes et virus...). C’est plus difficile dans le deuxième cas, bien sûr.

Que fait-on concrètement de l’argent consacré à la recherche ?

Stéphane Gayet : Il faut bien séparer les dépenses publiques des dépenses privées. En France, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) est une direction de l’administration centrale des ministères sanitaires et sociaux. Elle publie chaque année les comptes nationaux de la santé. Les chiffres les plus récents concernent l’année 2013, ils font état d’une dépense de 7,4 milliards pour la recherche, ce qui représente un léger recul par rapport à 2012 (7,5 milliards en 2011 comme en 2012). En 2013, cette dépense publique de recherche représente 0,35 % du produit intérieur brut (PIB). À titre comparatif, les dépenses de prévention (individuelle et collective) en santé sont de 5,8 milliards d’euros en 2012 et 2013, soit 0,28 % du PIB pour l’année 2013. Cette donnée situe l’effort national dans la recherche en santé.

Maintenant, que devient l’argent consacré à la recherche dans le domaine public ou parapublic ? Cela revient à s’intéresser aux structures publiques, parapubliques ou privées non lucratives de recherche en France. Il y a premièrement, les organismes publics de recherche, comme l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), le Centre national de la recherche scientifique (CNRS, mais beaucoup d’activités en dehors de la santé) et l’institut national de recherche et de sécurité (INRS, même remarque) et l’Institut de recherche pour le développement (IRD, même remarque) ; deuxièmement, les fondations, comme l’Institut Pasteur et la Fondation pour la recherche médicale ; troisièmement, les universités (facultés médicales et scientifiques), les centres hospitaliers régionaux et universitaires (CHU), ainsi que les centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), aujourd’hui entités membres d’un groupe hospitalier (UNICANCER).

Il n’est pas exagéré de dire que cette recherche « publique » est fort dispersée. Chaque équipe de recherche, dirigée par un chercheur de haut niveau scientifique, est spécialisée dans tel ou tel domaine (exemples : maladies de la rétine, allergies respiratoires, virus entériques, maladies neurologiques dégénératives, maladies du sein, diabète, obésité, hypertension artérielle...). Le domaine de spécialisation de l’équipe de recherche oriente nécessairement ses recherches qui sont structurées en projets pluriannuels. L’élaboration d’un projet de recherche est exigeante, de plus en plus, et assez fastidieuse. Le projet doit bien sûr faire l’objet d’une validation. Ensuite, il aura besoin  d’un financement. Les appels à projets débouchent sur un contrat qui comporte un financement. De nombreux projets recevant un financement permettent d’employer de jeunes chercheurs temporairement, parmi lesquels bon nombre de doctorants, c’est-­à-­dire de chercheurs juniors en préparation de thèse ès sciences. Et les directeurs de recherche se plaignent souvent de passer trop de temps à faire des dossiers, rechercher des financements, au détriment de leur travail. Chaque équipe de recherche a souvent deux ou trois, parfois davantage, projets en cours et c’est au total, en France, des centaines de projets de recherche médicale qui sont menés.

Gabriel Tremblay : Une grande partie est investie en recherche de maladies exploitables sur le plan financier, ou en identification de molécules. Par contre, les études démontrent que la partie la plus importante de l'argent sert quant à elle aux études cliniques (phase I, II, III). La recherche est aussi souvent intensive en raison de matériels et équipement coûteux. Par exemple, les estimations récentes du coût moyen de développement d'un médicament est compris entre 1.2 et 2 milliards de dollars au cours des dernières années.

On se souvient de la polémique créé par Pierre Bergé en juin 2013, qui considérait que le Téléthon exhibait "le malheur des enfants" avec "démagogie". Quels sont les critères sur lesquels repose l’investissement ? Sont-ils d’ordre rationnel et/ou émotionnel ?

Stéphane Gayet : Il est certain que les fondations et les associations qui œuvrent pour la recherche en santé ont besoin de fonds qui leur donnent l’essentiel de leur efficacité (le nerf de la guerre). Alors, quand on s’est fixé un objectif, à savoir récolter des fonds, il faut se démener. Aujourd’hui, nous sommes très souvent sollicités (par téléphone, courrier postal, courriel, spot télévisé...). C’est en effet bien souvent par leur fibre émotionnelle que l’on parvient à toucher les gens et quand la maladie en question concerne les enfants, c’est à la fois vibrant et poignant, et cela fonctionne plutôt bien. On parvient à susciter un véritable élan de générosité chez beaucoup de personnes, et certaines se sentiraient coupables si elles ne faisaient pas un don. Mais cela, c’est de l’argent privé. Concernant les choix d’attribution des fonds publics à telle ou telle direction de recherche, il ne semble pas exister de priorités nationales. En effet, si le pouvoir exécutif publie régulièrement des orientations, elles restent très générales. Par exemple, le document de 32 pages intitulé « Stratégie nationale de santé : feuille de route » (cette expression militaire a décidément du succès) et qui a été publié le 23 septembre 2013 par le Ministère des Affaires sociales et de la Santé, ne donne pas de directive d’orientation thématique. Si l’on y parle bel et bien de recherche, il s’agit d’organisation et non pas de directions à suivre. On peut y lire : « Il faut promouvoir une recherche de pointe lisible par tous, reconnue à l’international et adaptée aux besoins de la société, en réorganisant le pilotage de la recherche en santé, en promouvant une recherche en santé tournée vers les technologies de rupture et la médecine de demain, et en faisant de la recherche un instrument d’aide aux décisions politiques en matière de santé. » On comprend donc, et cela paraît du reste juste, que les priorités en matière de recherche soient en fait définies à un niveau plus régional ou même local.

Alors comment sont décidés les choix d’investissement en recherche ? Recherche bien ordonnée commence pour elle­-même, en d’autres termes la recherche médicale en France va déjà porter sur les problèmes de santé publique rencontrés en France. Ce ne sont pas les mêmes que ceux perçus par l’OMS à l’échelle mondiale. S’il y a chaque année des Français qui meurent en France d’un paludisme pernicieux, c’est un problème quantitativement peu important et la recherche sur ce parasite n’a pas la vivacité qu’elle aurait si la maladie était bien présente sur le sol français. On comprend que les efforts se portent beaucoup plus sur le sida, la tuberculose, les bactéries multirésistantes aux antibiotiques, mais aussi sur tout un ensemble de maladies dégénératives fréquentes et préoccupantes en France (maladie de Parkinson, d’Alzheimer, dégénérescence maculaire, arthrose, athérome, hypertension artérielle, insuffisance rénale, diabète, obésité, allergies...).

Gabriel Tremblay : trois types d'investissements peuvent être distingués. (1) les laboratoires pharmaceutiques qui investiront de manière rationnelle en cherchant des marchés non saturés ou potentiellement profitables, c'est-à-dire d'une cible à haut potentiel, (2) les gouvernements qui vont souvent investir dans les secteurs avec beaucoup de besoins et de plus en plus en collaboration avec l'industrie pharmaceutique (donc de plus en plus rationnel) et (3) les associations de patients qui vont investir de manière émotionnelle car leur rôle est de combler les vides qui n'intéressent pas les autres.

Y a-t-il une "guerre des maladies" ? Quel(s) rôle(s) jouent les laboratoires pharmaceutiques – également soumis à des enjeux économiques – dans le choix de leurs recherches ?

Stéphane Gayet : La recherche médicale est active d’une façon générale dans le Monde et on peut dire qu’il existe une certaine concurrence. Chaque équipe de recherche voudrait s’illustrer, découvrir la première tel ou tel virus, tel ou tel gène. Chaque université voudrait être la première au classement mondial des grandes universités. Les travaux de recherche doivent aboutir, c’est vital. Parfois, les résultats sont décevants, mais ils devront quand même être publiés dans une revue internationale avec comité de lecture, c’est la transformation obligée. Car le nombre de publications scientifiques est l’indicateur numéro un de l’efficacité d’une équipe de recherche. Bien sûr, il y a les soutenances de thèse ès sciences, mais il faut surtout des publications. Un travail de thèse permet souvent d’en nourrir deux à trois. Il faut aussi parler des communications orales lors de congrès scientifiques : elles permettent de valoriser le travail et surtout d’échanger sur sa méthode et ses résultats avec d’autres équipes. En somme, le milieu de la recherche médicale est concurrentiel, c’est le système en place qui le veut. Au mieux, c’est une émulation ; au pire, une rivalité plus ou moins dure entre universités : une véritable compétition. Mais qu’en est-­il de la recherche privée ? Le contexte est radicalement différent. Il s’agit avant tout de recherche appliquée – cependant pas uniquement – et elle doit être rentable, c’est­-à-­dire que les financeurs attendent un retour sur investissement. On pense essentiellement à l’industrie pharmaceutique et aux sociétés concevant et fabriquant des dispositifs médicaux (ce terme est très générique : il désigne les instruments, appareils, accessoires, etc. servant pour les soins). Le plus difficile est d’élaborer un nouveau médicament, cela prend de l’ordre de 15 ans, depuis la mise au point d’une molécule jusqu’à son autorisation de mise sur le marché ou AMM. Cette recherche est devenue d’une grande exigence, ce qui la rend énormément coûteuse. D’où un prix de vente élevé pour rentabiliser l’investissement. Alors, si un laboratoire, lors du développement d’une substance, se rend compte d’un effet secondaire rare, il peut être tenté de le dissimuler...

Finalement, quels sont les facteurs qui vont décider un laboratoire, ou une société de dispositifs médicaux, à se lancer dans tel ou tel projet de recherche ? Il faut impérativement une perspective de commercialisation rentable à la clé. Il est pour cela nécessaire de faire des simulations, en tenant compte du nombre de malades potentiellement concernés et de la dépense occasionnée pour chacun. C’est de la gestion des risques, avec une dimension financière de premier ordre. Les chercheurs des laboratoires publient eux aussi leurs travaux, bien sûr, mais cette dimension amène à se poser la question suivante : peuvent­ils être vraiment neutres ?