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Crise (permanente) à l’hôpital : mais que faisons-nous donc de nos prélèvements obligatoires records ?
©Sameer Al-Doumy / AFP

Journée “hôpital mort”

Crise (permanente) à l’hôpital : mais que faisons-nous donc de nos prélèvements obligatoires records ?

Ce jeudi 14 novembre, les personnels hospitaliers vont défiler dans tout le pays. Ils se mobilisent pour demander au gouvernement un plan d’urgence en faveur de l’hôpital public qui traverse une crise sans précédent.

Jacques Bichot

Jacques Bichot

Jacques Bichot est Professeur émérite d’économie de l’Université Jean Moulin (Lyon 3), et membre honoraire du Conseil économique et social.

Ses derniers ouvrages parus sont : Le Labyrinthe aux éditions des Belles Lettres en 2015, Retraites : le dictionnaire de la réforme. L’Harmattan, 2010, Les enjeux 2012 de A à Z. L’Harmattan, 2012, et La retraite en liberté, au Cherche-midi, en janvier 2017.

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Pierre  Bentata

Pierre Bentata

Pierre Bentata, Fondateur de Rinzen, cabinet de conseil en économie, il enseigne également à l'ESC Troyes et intervient régulièrement dans la presse économique.

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Atlantico.fr : Selon les données de l'OCDE, les dépenses de santé dont l'origine est le prélèvement obligatoire représentent en France 9,3% du PIB, un des chiffres les plus élevés des pays de l'OCDE. Comment expliquer que l'hôpital public soit en crise et demande une augmentation du budget dans un tel contexte ? 

Jacques Bichot : Tout d'abord, la médecine française est pénalisée par le numerus clausus sur les médecins, notamment, parce qu'il n'a pas été assoupli autant qu'il aurait dû l'être. De ce fait, on se retrouve contraint de faire venir des médecins étrangers travailler sur le territoire français, alors que le pays devrait en mesure d'exporter ses propres professionnels de la santé. Et le tout, uniquement pour faire des économies -au final inexistantes- pour la sécurité sociale. 

En réalité, on a véritablement en France des personnes qui, au niveau décisionnel, n'ont aucune idée de la façon dont les choses fonctionnent et ne comprennent absolument rien à la loi de l'offre et de la demande. Résultat, on prend des mesurettes inutiles. Prenez par exemple le cas de la réduction forcée du nombre de lits dans les hôpitaux : concrètement cela n'a pas permis de réaliser des économies et en plus, ça a donné à lieu à la surcharge des hôpitaux. Le raisonnement qui a été fait est aussi simple que cela : un lit coût tant d'euros, donc si on supprime tant de lits, voilà ce qu'on va gagner...

L'autre problème majeur, c'est que, naturellement, puisque l'on cherche à maximiser la production on se retrouve à donner un grand nombre de soins avec un minimum d'argent. Et ceci n'est pas tant problématique en soit, ce qui l'est c'est de le faire avec les méthodes inadéquates. Or, dans ce cas précis, les méthodes utilisées sont tout simplement aberrantes ! En outre, personne ne s'est attaqué au cœur du problème, c'est-à-dire au fait qu'une bonne partie de l'excès des dépenses découle du choix fait d'employer -hormis les médecins- un personnel largement fonctionnarisé. Or, on le sait bien : compétent ou pas, travailleur ou pas, il est impossible de renvoyer un fonctionnaire, ce qui pose d'évidemment problème de ressources humaines et d'augmentation des coûts.

Pierre Bentata : Il y a deux motifs principaux qui expliquent la crise de l'hôpital public. Le premier est structurel: la population vieillit et la médecine ne cesse de faire des progrès, ce qui implique que de plus en plus de personnes bénéficient de traitements de plus en plus nombreux. En conséquence, les dépenses augmentent. Mais à cela s'ajoute un motif d'ordre institutionnel et organisationnel: les recettes sont largement déterminées par l'Etat central, puisque le ministre de la santé fixe le prix de chaque activité dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A). Et ces prix sont eux-mêmes fixés en fonction du volume d'activité prévu. Ainsi, les hôpitaux sont tributaires des prévisions et des décisions de l'Etat et sont contraints de s'adapter à ses stratégies. Un exemple éloquent est le fait que les tarifs à l'activité baissent alors que dans le même temps les hôpitaux sont encouragés à privilégier l'ambulatoire, ce qui se traduit par des recettes unitaires plus faibles et des séjours en hôpitaux plus courts. Dans ce contexte, les hôpitaux sont nécessairement perdants, et on peut légitimement se demander s'ils ne servent pas de variable d'ajustement budgétaire. 

Certains dénoncent une libéralisation de l'hôpital, la tarification à l'acte étant selon eux un des problèmes principaux du système hospitalier. Qu'en est-il ? Quel est le problème avec la gestion budgétaire de l'hôpital public aujourd'hui ?

Jacques Bichot : La tarification à l'acte n'est pas forcément mauvaise, mais n'est pas non plus la panacée universelle. En effet, elle peut amener à augmenter le nombre nombre d'actes notamment dans les services qui sont quelque peu surdimensionnés et qui n'ont guère envie d'être réduits. C'est alors, par exemple, qu'un chirurgien réalisera bien trop d'opérations chirurgicales, qu'elle soient véritablement nécessaires ou pas. 

Ainsi, si la tarification spéciale puisqu'elle correspond à l'activité réelle effectuée règle un certain de problèmes causés par un budget qui serait fixe, elle crée également un danger symétrique : multiplier les actes inutiles. Or, si ceci est moins le cas aujourd'hui ce fut le cas pendant un temps : les hôpitaux français multipliaient les opérations inutiles...  

Je pense qu'il faut travailler à la fois au niveau macro et au niveau micro, c'est-à-dire au niveau de chaque service hospitalier. 

Au niveau macro, on a une chose épouvantable qui est le budget. Un budget qui attribue aux hôpitaux des sommes qui, de toute façon, doivent être dépensées. Au total, quand bien même on voudrait faire des économies, le budget étant déjà attribué, l'argent sera dépensé. Dès lors, on aura pas de bonne gestion des hôpitaux tant que l'on conservera un budget décidé au niveau national et relayé ensuite par les Agences Régional de la Santé. Ce système est une machine à faire des dépenses inutiles.

Un exemple, celui des fournisseurs de produits médicaux. Vous avez des contingents budgétaires par type de produits. Si vous arrivez avec un produit un peu nouveau qui n'est pas encore caractérisé mais qui pourrait remplacer d'autres anciens qui coûtent très cher, vous n'avez aucune chance de voir votre produit entrer à l'hôpital. Le nouveau produit permettrait de faire des économies substantielles. Mais faut des années avant que la vente ne se fasse parce qu'il y a des budgets. Le budget n'est pas prévu pour des instruments ou des médicaments non classifiés. On pourrait faire des soins de meilleures qualités avec des budgets moins élevé au final, mais cela ne se fait pas.  

Pierre Bentata : Je partage l'idée que la tarification à l'acte est une cause fondamentale de la situation actuelle. En revanche, je ne vois pas comment on pourrait parler de libéralisation de l'hôpital. Au contraire, son incapacité à agir sur ses recettes est une preuve de sa mise sous tutelle. Le problème est justement que les hôpitaux n'ont aucune autonomie. C'est d'ailleurs pour cette raison qu'ils n'ont d'autre choix que de ralentir leurs investissements, alors même que nous vivons dans une période d'innovations médicales qui nécessitent de transformer l'hôpital en profondeur, donc d'investir. J'insiste sur ce point car il me paraît central. La logique de la T2A repose sur l'idée qu'on peut fixer, de façon générale et uniforme, des prix pour un panier de soins équivalents dans chaque hôpital (les Groupes Homogènes de Soins). Ce faisant, on incite tous les hôpitaux à adopter des modes de gestion identiques - puisque les modalités de rémunération sont identiques - et des stratégies de long terme similaire. Autrement dit, alors que les thérapies géniques ou le développement de la médecine prédictive vont nécessiter de réorganiser les hôpitaux, de les rendre plus modulables et flexibles, la T2A réduit à néant toute incitation à agir en ce sens. 

De quels modèles de gestion de l'hôpital public peut-on s'inspirer ? 

Pierre Bentata : Le point essentiel est de redonner de l'autonomie aux hôpitaux, afin qu'ils puissent garantir les meilleurs soins à leurs patients. Cela signifie par exemple que certaines activités ne sont peut-être pas nécessaires dans tous les hôpitaux, ou encore que certains soins n'ont pas les mêmes coûts et les mêmes valeurs partout parce qu'ils ne se concentrent pas sur des patients représentant le même niveau de risque. La qualité des soins dépend de l'adéquation entre le service fourni et le type de patient soigné, ainsi que ses attentes. Il semble donc préférable de laisser le personnel de chaque hôpital définir les types de soins à fournir ainsi que leur volume et d'en déduire ensuite un tarif permettant de retrouver un équilibre financier. Dans ce contexte, les hôpitaux devraient aussi pouvoir négocier directement avec les mutuelles et les assureurs de leurs patients, afin de fixer des prix acceptables pour l'ensemble des parties concernées. De telles réformes ont été mises en place avec succès aux Pays-Bas, et c'est aussi en partie le cas en Suisse, deux pays dans lesquels la qualité des soins est meilleure qu'en France, notamment pour les personnes les pauvres, et les hôpitaux sont en meilleure santé. 

Quelles seraient selon vous les pistes de réforme à envisager ? Le gouvernement a-t-il les moyens de les mettre en place ? 

Jacques Bichot : Quand on regarde l'impact des budgets sur la vie des établissements ou des médecins hospitaliers, on voit que le problème c'est que ce sont des budgets impératifs. Vous pouvez dépenser de manière superfétatoire si vous avez le budget pour quelque chose, parce qu'il n'y aura pas de report sur un autre poste. La question est donc d'arriver à créer des budgets souples. Vous ne pouvez pas basculer le budget qui était prévu pour les soins de la grippe par exemple, pour une autre pathologie par exemple. Le problème est un manque de souplesse au niveau budgétaire. 

Au global, néanmoins, on voit mal comment l'hôpital pourrait être réformé dans les faits. Idéalement, si on supprimait la fonction publique hospitalière, les choses n'iraient pas plus mal... mais dans l'état actuel des choses, c'est une vue de l'esprit. Il faut se débrouiller avec la fonction hospitalière telle qu'elle existe. En revanche, on pourrait s'inspirer de la réforme de la SNCF : l'idée n'étant de ne plus embaucher sous statut. Faire quelque chose du même genre dans la fonction publique hospitalière donnerait de bons résultats. 

Pierre Bentata : Comme je l'évoquai plus haut, la meilleure des réformes est de redonner de l'autonomie aux hôpitaux, c'est-à-dire de leur donner les moyens de fixer leurs prix, de négocier avec les assureurs et de choisir les activités qu'ils désirent conserver et développer. Le gouvernement osera-t-il se tourner vers une solution de marché, là où la nationalisation est un échec total, et un danger pour les patients? On peut évidemment en douter. Pour le moment, une telle réforme semble un vœu pieu.

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