Peut-on anesthésier la dépression ?

D. Gourion et R. Gaillard : Les résultats de l'étude que vous mentionnez ne concernent qu'un petit nombre de patients (une dizaine) et sont trop préliminaires en l’état pour être proposés en pratique clinique. Il s'agit néanmoins d'une piste de recherche particulièrement intéressante, qui du reste est loin d'être nouvelle. L'isoflurane, anesthésique halogéné, a été utilisé dès les années 1980 pour tenter de traiter des formes sévères de dépression, puis, suite à quelques études contradictoires et incluant un faible nombre de patients, est demeuré en sommeil dans cette indication au cours des trente dernières années. Le mécanisme d'action antidépresseur putatif de l'isoflurane pourrait passer par une suppression temporaire  de la connectivité des cellules du cortex préfrontal, elle-même suivie d’une augmentation de la plasticité cérébrale (le même mécanisme neurobiologique est observé au décours d'une séance d'électrochoc).

Un autre anesthésique, la kétamine, plus simple d’emploi puisqu’il ne nécessite que de petites doses infra-anesthésiques (c’est-à-dire que contrairement à l’isoflurane, il n’est pas nécessaire d’endormir le patient), fait actuellement l'objet de travaux de recherche dans différentes unités (y compris en France sous l’impulsion du service hospitalo-universitaire de l'hôpital Sainte-Anne).

Si la recherche explore les propriétés psychopharmacologiques de molécules a priori  fort éloignées du champ thérapeutique de la psychiatrie, c'est parce-que les antidépresseurs classiques présentent un certain nombre de limites. Certes, ce sont des traitements efficaces qui aident de très nombreux patients ; malheureusement, près de 30% à 40% des patients résistent à ces traitement, notamment ceux souffrant des formes les plus sévères, dites mélancoliques, pour lesquelles le recours aux électrochocs est souvent incontournable (mais souvent difficile d'accès). Par ailleurs, le délai d'action des antidépresseurs est relativement long (3 à 6 semaines), ce qui pose problème chez des patients qui expérimentent une souffrance affective, cognitive et sociale et qui sont à haut risque de passage à l'acte auto-agressif. Quand on sait que la dépression majeure est l'une des maladies les plus invalidantes et que le suicide est la seconde cause de mortalité chez les jeunes, il semble crucial et urgent de chercher à améliorer les stratégies existantes.

Il s’agit d’une procédure d’administration particulière et bien codifiée, puisque le patient est anesthésié ; il faut donc que la séance soit réalisée dans un contexte de sécurité maximal, avec un plateau technique de réanimation, et une surveillance identique à celle de toute anesthésie générale. Les effets indésirables les plus fréquents de l’isoflurane sont l’hypotension artérielle et la tachycardie. De façon excessivement rare, peuvent survenir une hépatite sévère ou une hyperthermie maligne. Rappelons qu’il s’agit d’un anesthésique qui a été largement utilisé lors des interventions chirurgicales, et qui est parfaitement connu des anesthésistes.

En dehors des médicaments antidépresseurs (et de leurs éventuelles combinaisons avec d'autres molécules psychoactives), le traitement de référence des formes sévères et/ou résistantes de dépression est représenté par les électrochocs (électroconvulsivothérapie ou E.C.T). Une séance d'E.C.T consiste à déclencher, sous anesthésie générale, une très brève crise d'épilepsie, dont les effets thérapeutiques - souvent spectaculaires, y compris dans les formes les plus graves - apparaissent entre la 8ème et la 12ème séance. En fonction des modalités et de la qualité de leur réalisation ainsi que du "terrain" plus ou moins fragile du patient, peuvent ou non apparaitre certains effets secondaires, parmi lesquels les troubles de la mémoire récente sont les plus gênants, même s'ils régressent habituellement en quelques jours ou semaines.

Malheureusement, en dépit de progrès considérables en termes de sécurité et de technicité, ce traitement pâtit d'une image déplorable dans le grand public. Certains États du Sud des USA sont allés jusqu'à les interdire (assez ironiquement, ce sont ceux-là même qui utilisent le plus la peine de mort). Les clichés véhiculés depuis les années 1970 par les médias, le cinéma, la littérature, sont responsables de la relégation de cette thérapeutique au rang de torture. De ce fait, de nombreux patients ne peuvent en bénéficier, faute d'une information de qualité ; plus problématique encore, certains praticiens sont réticents à leur utilisation, quitte à laisser certains patients dépérir durant de longs mois... Combien de personnes âgées mélancoliques meurent chaque année des complications physiologiques d'une dépression avec la classique séquence alitement prolongé, refus de s'alimenter et dénutrition puis embolie pulmonaire, réanimation et décès. Et avec pour simple commentaire "il (elle) est mort(e) de tristesse"... Un peu court, pour une maladie qui se soigne !

A côté des ECT, La stimulation magnétique trans-crânienne est une technique plus récente durant laquelle la stimulation cérébrale est  réalisée à l'aide d'un puissant champ magnétique chez un sujet éveillé ; malheureusement, ses effets thérapeutiques réels sont modestes. Les autres stratégies développées en recherche sont encore anecdotiques : stimulation profonde à l'aide d'électrodes implantées dans certaines régions du cerveau, stimulation du nerf vague... 

Pour toutes ces raisons (difficultés d'accès et sous-utilisation des ECT pour les patients, long délai d'action des antidépresseurs, etc.) de nouvelles thérapeutiques médicamenteuses plus puissantes de la dépression ont toute leur place. La recherche dans le domaine est donc indispensable, et aucune piste ne peut être écartée à priori.

Globalement, on considère qu'en France, une personne sur cinq a souffert, souffre ou souffrira d'une dépression majeure au cours de son existence. Nous ne faisons pas référence à un "coup de blues" ou à un moment difficile, mais bien au syndrome dépressif clinique (association durant plusieurs semaines de plusieurs symptômes qui coexistent : fatigue, idées noires, insomnies, perte d'appétit, troubles de la mémoire et de la concentration, incapacité à fonctionner sur le plan affectif, social et professionnel, etc.). Ce chiffre est considérable ; l'OMS considère que la dépression est en train de monter au second rang des maladies les plus invalidantes dans les sociétés occidentales (coût humain, social et économique cumulant années de vie perdues, arrêts de travail, alcoolisme et maladies associées, etc.). Il s'agit donc d'une préoccupation de santé publique majeure qui devrait concerner tout un chacun. Nul n'est à l'abri de cette maladie, qui demeure injustement stigmatisée et méconnue, insuffisamment diagnostiquée et traitée,  et qui pourtant se soigne.