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Covid-19 : ces erreurs que le gouvernement répète à chaque étape de la pandémie.
Covid-19 : ces erreurs que le gouvernement répète à chaque étape de la pandémie.
© Ludovic MARIN / POOL / AFP

Le changement, c’est pas maintenant

Covid-19 : ces erreurs que le gouvernement répète à chaque étape de la pandémie

Face à la gravité et à l'imminence des 100 000 morts en France, de nombreuses questions demeurent sur les méthodes utilisées par le gouvernement et les autorités sanitaires face à la pandémie de Covid-19. Les décisions pour protéger les Français sont-elles si difficiles à prendre ? Face à la circulation du virus et alors que la campagne de vaccination s'accélère, le contrôle des frontières et l'isolement des patients sont à nouveau au coeur des enjeux face à la menace du variant brésilien.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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La situation de l’épidémie de la Covid-19 se caractérise en Avril 2021 par:

  • La décrue de la résurgence en cours en France comme l'avait prévu les modèles
  • L’extension et l'accélération de la transmission à des pays très peuplés comme le Brésil, l’Inde
  • Issus de ces milliards de réplication virale, des mutants et surtout des variants à l’instar du B117 britannique qui apparaissent souvent plus contagieux
  • Une vaccination qui se déroule lentement en UE mais encore plus lentement dans les pays cités y compris toute l’Amérique du sud, alors même que ces pays utilisent très peu les mesures non pharmacologiques de lutte contre les épidémies à la différence de l’Asie
  • Un destin contrarié pour les vaccins à vecteur viral en raison de la survenue de thromboses particulières, exceptionnelles et graves avec le ChAdOx1

Dans ce contexte, les décisions pour protéger les Français sont-elles si difficiles à prendre?

Transmission et confinement

L’évolution des cas confirmés en France démontre que ce n’est pas le confinement indifférencié généralisé (CIG) du 31 mars qui est à l’origine de la décrue actuelle. C’est en effet beaucoup trop tôt. En revanche, les mesures de freinage des interactions sociales localisées aux zones de transmission élevée portent leurs fruits. Il est permis d’avancer l’hypothèse que ces mesures dans ces zones auraient été beaucoup plus efficaces dès les premiers jours de Janvier. Répétons que, s’agissant de la pénétration du variant britannique pourtant annoncée très tôt par l’exécutif du Royaume Uni n’a pas été entravée par une quarantaine aux frontières ce qui a permis non seulement sa pénétration mais surtout la rapidité de sa pénétration. Cette rapidité correspond au nombre de personnes porteuses du variant qui entrent en France par unité de temps et détermine en aval le nombre de malades qui sont hospitalisés. Aplatir cette courbe est important pour la prise en charge de ces malades et ce n’est possible que si les frontières sont un obstacle à la transmission du variant. Il n’est pas nécessaire d’être une île, ni de fermer les frontières pour ce faire. Il faut isoler.

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Figure N°1: Le confinement indifférencié et généralisé depuis le 31 mars n’est pas à l’origine d ela décrue mais plutôt les mesures de freinage dans les zones de très haute transmission de même que des caractéristiques dynamique de l’épidémie comme l’avait prévu les modèles.

Pour autant, malgré le CIG nous ne maîtrisons toujours pas la transmission comme le démontre le coefficient R qui reste supérieur à 1. C’est pourquoi cette deuxième résurgence n’est pas terminée.

Figure N°2: il est indispensable de réduire le R et pour cela d’isoler les cas positifs et contact et de renforcer la protection personnelle par les masques et l’éloignement interpersonnel. Comme ces deux mesures de base sont laissées à la volonté de chacun, la majorité des Français qui les respecte est l’otage de la minorité qui ne les respecte pas.

La leçon à tirer de cette évolution récente c’est de lever le CIG dans les zones où la population transmet moins le virus, et ce de manière flexible et strictement adaptée. Le coût économique n’est pas justifié car dans les départements de faible transmission le CIG n’épargne pas des vies. En revanche, faire des tests dans les départements de forte transmission et ne pas isoler, ne pas aider à isoler et ne pas éventuellement contraindre à l’isolement les cas positifs ou contacts est inexcusable 14 mois après le début de la pandémie. Car la vaccination magique est un leurre. Cela ne marche qu’avec les doses, une organisation militaire et une population qui souhaite se faire vacciner. N’est pas Israël qui veut. Nous en sommes très loin. Tous les pays qui ont une mortalité basse ont joué, en fonction de la situation, avec les différents moyens que sont l’isolement, le confinement localisé et très strict, la fermeture des aéroports, et surtout la quarantaine à l’arrivée dans le pays qui est la mesure la plus sûre puisqu’il n’y a quasiment pas de faux négatifs. Donc ceux qui aujourd’hui par leur avis, leurs décisions ou leur comportement font croire que nous pourrions nous passer en 2021 des masques ou de l’isolement des cas positifs sont dangereux. Comme ont été dangereux ceux qui ont fait croire qu’il suffisait de prendre de l’hydroxychloroquine, ne l’oublions pas. Nous devons dans cette décrue avoir pour objectif de maîtriser la transmission en agissant très tôt sur les futurs foyers qui ne manqueront pas de se déclencher puisque le pourcentage de la population immunisée est très bas. Ce constat déplait beaucoup à l’exécutif car c’est justement ce qu’ils n’ont pas encore réussi à commencer à mettre en œuvre… Pourtant c’est ce que le conseil scientifique, nommé par le président, a indiqué dans sa lettre au Lancet il y a plusieurs mois.

Le brésilien après le britannique et le chinois

Ter repetita. L’exécutif a beaucoup de mal à prendre des décisions concernant les frontières. Une fois c’est contraire à notre état de droit, une autre c’est parce que nous attendons le feu vert des 27… L’explication est très simple. Une bonne partie de la classe politique a une religion au sujet des frontières. Ouverture quoi qu’il en coûte. Or dans cette pandémie il ne s’agit pas d’immigration mais d’importation de variants présents dans le nez ou les poumons de personnes contaminées. Pour éviter ce qui pourrait entraîner plus de malades et de morts, il suffit d'imposer une quarantaine à l’arrivée, certaine, contraignante et à aux frais des voyageurs. Cela s'appelle les hôtels Covid-19 et bien sûr c’est dans un périmètre strict avec surveillance et assistance. Nous ne serions pas les premiers à le faire mais c’est un impératif pour ne pas mettre en danger les Français. Répétons le, il ne s’agit pas de fermer les frontières il s’agit d'empêcher les porteurs du virus ou d’un de ses variants de rentrer en toute liberté de transmettre en France. Autrement dit, dans la situation de confinement cette quarantaine doit s’appliquer à tous les voyageurs arrivant sur notre sol par quelque moyen que ce soit, et jusqu'à nouvel ordre. Or que fait le gouvernement? Il interdit les vols Brésil-France. C’est une décision d’affichage qui présente d’énormes possibilités de contournement. En revanche, rien sur les autres arrivées. Répétons le, faire simplement des tests qui ont leur pourcentage de faux négatifs, faire confiance ou pire faire signer des attestations (une passion récurrente) certifiant que la personne va s’isoler c’est totalement ridicule. Les Français l’ont bien compris et ils l’interprètent comme un deux poids deux mesures alors qu’ils sont contraints aux 10 kms et au couvre feu.

Le destin contrarié des vaccins à vecteur viral

Grâce à la vigilance des médecins du nord de l’Europe nous savons de manière certaine et précise que le vaccin AstraZeneca à vecteur viral (adénovirus de chimpanzé génétiquement modifié) entraîne très rarement des thromboses particulières, très dangereuses. Le mécanisme est immunologique et la localisation de ces thromboses principalement veineuses est le cerveau et le tube digestif. La protéine Spike a été mise hors de cause puisque ces thromboses ne surviennent pas plus fréquemment avec les vaccins à ARN messager. Il reste donc ce vecteur qui pour le vaccin AstraZeneca est un adénovirus de chimpanzé non réplicant (ChAdOx1) et pour le Johnson & Johnson un adénovirus humain (HAd26). Ces virus ont été choisis car ils sont fortement immunogènes. Ils ont un nombre important de protéines (plus de trente) ce qui rend possible une réaction parallèle à au moins un motif antigénique d’une de ces protéines étrangères qui pourrait activer le système de l’hémostase dans des localisations anatomiques spécifiques. Ainsi il y aurait deux processus immunitaires. Une immunisation vaccinale recherchée qui fonctionne assez bien, contre la protéine Spike dont on a équipé le génome de l’adénovirus par manipulation génétique. Une autre immunisation contre un antigène viral qui a la caractéristique d’être auto-immune c’est à dire de s'attaquer aussi à un motif antigénique proche présent sur les plaquettes humaines. Ces auto-anticorps activent les plaquettes et déclenchent la formation des thromboses observées principalement dans le cerveau mais pas uniquement. Le risque est très faible de l’ordre de 20-40 /1 000 000 alors que ce type de thrombose survient dans une population non vaccinée environ 3-5 /1 000 000.

Le diagnostic de ces complications est maintenant plus rapide grâce à l’alerte de pharmacovigilance et il pourrait encore progresser afin de soigner ces patients plus tôt. Le traitement est très spécialisé car la plupart du temps l’héparine semble contre indiquée à cause de son interaction avec le site des plaquettes qui s'appelle le Facteur 4 plaquettaire. C’est en effet ce récepteur plaquettaire qui est la cible des auto-anticorps produits après l’injection de l'adénovirus.

En réalité, la question essentielle est celle de l’avenir de ces vaccins au moment où des cas de thromboses ont été aussi observés avec le vaccin Johnson & Johnson. Il faut un peu de temps pour répondre à cette question.Dans la série européenne, il existe une prépondérance chez les sujets de moins de 60 ans mais ce n’est pas un seuil absolu. Nous en revenons au rapport bénéfice risque et donc à une appréciation médicale du risque de morbi-mortalité lié à la Covid-19. Pour ceux et celles dont le risque est faible, il vaut mieux attendre une vaccination avec l’ARN messager. Pour les autres, il est beaucoup plus efficace de se faire vacciner aussi tôt que possible.

Revenons à notre question initiale: “Dans ce contexte, les décisions pour protéger les Français sont-elles si difficiles à prendre?”. Oui si on persiste à refuser la réalité. Celle du mécanisme de la pandémie qui est une transmission interhumaine aérienne de gouttelettes ou d'aérosols respiratoires. Oui si on continue à croire que le virus “circule” par ses propres moyens comme une fatalité. Oui si on s’interdit idéologiquement de contrôler les voyageurs aux frontières (et non pas les fermer) ou bien les enfants à l’école au motif que “la république s’honore de laisser les écoles ouvertes”...

Non si en toute conscience de la gravité symbolique des 100 000 morts on applique les méthodes rationnelles à chaque situation critique sans faiblir ni procrastiner. Sans interférence politicienne. Il est vrai que c’est le contraire de la politique “as usual” mais la protection des Français en dépend.

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