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Réouvertures post 3e vague : la part du sans danger, la part de prise de risque irresponsable.
Réouvertures post 3e vague : la part du sans danger, la part de prise de risque irresponsable.
©CHRISTIAN HARTMANN / POOL / AFP

Bout du tunnel ?

Réouvertures post 3e vague : la part du sans danger, la part de prise de risque irresponsable

Emmanuel Macron a consacré une réunion, ce jeudi, sur la préparation du déconfinement. Des lieux culturels et les terrasses des bars et des restaurants devraient être les premiers à rouvrir à la mi-mai. Ce projet est-il crédible, sensé ou risqué sur le plan sanitaire ?

Jérôme Marty

Jérôme Marty

Président de l'Union française pour une médecine libre, Jérôme Marty, est médecin généraliste et gériatre à Fronton, près de Toulouse.

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Christophe Daunique

Christophe Daunique

Christophe Daunique est consultant en management, spécialisé dans le secteur public. Il publie régulièrement des articles sur son blog personnel (https://christophe-daunique.medium.com/).

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Atlantico : Emmanuel Macron tenait ce jeudi une réunion afin d’évoquer un calendrier de réouvertures. Dans sa dernière allocution il évoquait une réouverture des terrasses mi-mai. Est-ce un projet crédible et sensé sur le plan sanitaire ?

Jérôme Marty : Mi-mai, c’est dans un mois. Nous sommes actuellement à 45.000 cas par jour. Dans le meilleur des cas on pourrait être à 20.000 dans un mois. Quand nous étions à ce stade précédemment les terrasses étaient-elles ouvertes ? Non. Là, si on les ouvre, il n’y a aucun motif sanitaire le justifiant. Si on ouvre, c’est qu’on est capable de maintenir la courbe de l’épidémie stable. Mais si l’on est à 20.000 cas et toujours pas capables de tracer, d’isoler, ça n’a pas vraiment de logique sanitaire. On ouvrirait par intérêt économique pour éviter de tuer les entreprises. Ils vont certainement rouvrir car ils sont gênés par les images venues d’ailleurs des réouvertures et veulent avoir des images identiques.

Ensuite, sur le plan sanitaire pur, il n’y a pas de gros risques à ouvrir les terrasses. Mais il faut que le politique soit en adéquation avec ses idées : s’il le fait, pourquoi cela n’était pas le cas avant. Hormis la vaccination rien n’a changé. C’est aussi valable pour les concerts de plein air car on sait qu’il n’y a, a priori, pas de risques de contaminations de masse, seulement des risques individuels. Donc c’est envisageable avec un protocole bien fait. Cela peut passer par une jauge, mais il faut s’assurer que les personnes respectent la distanciation sociale et qu’elles ne s’agglomèrent pas, par exemple, contre la scène. La même problématique se pose actuellement dans les écoles, lycées et collèges actuellement. Fermer une classe sur deux ne sert à rien si les classes restantes demeurent à 35 élèves. Si on ouvre, en extérieur, avec des protocoles qui le permettent, il n’y a pas trop de risques.

Est-ce que des lieux en intérieurs pourraient eux aussi être ouverts sans courir de trop grands risques ?

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Jérôme Marty : C’est possible, avec des protocoles strictes et l’utilisation massive des autotests. S’ils rendaient quasi-obligatoires, gratuits et disponibles partout ces outils ça pourrait fonctionner. Il faudrait aussi qu’ils communiquent dessus. Cela passe aussi par une aération importante. Certains professionnels de la restauration mettent en place un protocole d’ouverture avec des distances entre les tables et du plexiglas. Ça n’est pas suffisant. Il faut appuyer sur l’aération et les risques aérosolisés. Si on veut rouvrir sereinement il faut mettre en place des pratiques annexes à la vaccination : le dépistage des eaux usées, le séquençage, le rétrotracing, le test salivaire en entreprise, etc.

Si on évoque des lieux concrets comme les cinémas, les musées, les discothèques, peut-on envisager une réouverture ?

Jérôme Marty : Dans le cinéma, il y a de grosses VMC (Ventilation mécanique contrôlée) qui permettent de gros échanges d’air pour éviter l’asphyxie des spectateurs. Donc il y a de l’aération mais il aurait fallu faire de l’audit pour étudier les flux d’air et voir comment se comporte l’air dans ces salles et ce qu’il faut faire pour l’orienter. C’est par exemple ce que fait Dassault Systèmes. On pourrait rouvrir ces lieux, dès lors qu’on reconstitue à l’intérieur les conditions de l’extérieur. Certains lieux les ont déjà naturellement. Il faut réunir les entreprises qui travaillent dans l’aération, la purification de l’air et la détection de particules fines, et c’est faisable. C’est même possible dans les boîtes de nuit si on s’en donne les moyens. La contamination se fait par aérosol donc c’est ça qu’il faut éviter. Sans cela ce n’est pas possible sans risque.

Quels sont les lieux concrètement les plus à risques ? Quelles solutions devraient être appliquées et déployées pour réduire les risques de contaminations dans ces lieux spécifiques ?

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Christophe Daunique : Pour classer les lieux selon le risque, il faut d’abord rappeler les mécanismes de transmission du coronavirus. A l’heure actuelle, il y a toujours un débat sur l’importance relative des différents modes. Je crois personnellement que le mode aéroporté via des aérosols constitue le risque principal et la communauté scientifique s’oriente de plus en plus vers ce constat comme l’indique cet article récent paru dans The Lancet. Concrètement les aérosols sont des particules émises lors qu’une personne respire, parle ou chante. Il s’agit en quelque sorte de gouttelettes ou de postillons miniaturisés, qui vont contenir des particules virales, et qui peuvent flotter dans l’air et se disperser. Pour être contaminé, il faut généralement recevoir une dose conséquente de particules virales au niveau des voies d’entrée (yeux, nez, bouche), même si théoriquement une seule peut suffire. En fait, il faut imaginer la contamination comme le résultat d’un lancer de dés malchanceux à force d’être exposé à une concentration suffisante de particules virales. Autrement dit, plus on reste longtemps dans une situation de forte exposition à des particules virales, plus on lance les dés et plus le risque augmente d’avoir un tirage malheureux ce qui se concrétise par le fait que les particules virales dépassent les défenses de l’organisme et infectent des cellules de l’organisme.

Ceci étant dit, il y a donc plusieurs facteurs qui vont influer à la hausse sur le risque de contamination d’une situation donnée dans un lien donné. La difficulté est de pouvoir mesurer la part précise de chaque facteur, dans un système dynamique, avec des interdépendances, dans des configurations multiples. N’étant pas un scientifique spécialiste du sujet, je vais me contenter d’évoquer les tendances pour chaque facteur sans donner de chiffres précis. Les facteurs sont les suivants :

  • Fréquentation du lieu : cela semble évident, mais plus un endroit est fréquenté, plus la probabilité qu’une personne malade y soit augmente ce qui va donc augmenter l’émission de particules virales ;
  • Densité du lieu : plus la densité est élevée, plus la chance d’être proche de quelqu’un malade augmente et donc la probabilité de recevoir des particules virales ;
  • Activité du lieu : certaines activités sont naturellement plus à risque car elles génèrent plus d’aérosols que la respiration, il s’agit par exemple de l’effort physique, de la mastication ou du chant ;
  • Aération du lieu : la probabilité d’être contaminé augmente avec la concentration en particules virales autour de soi. Par conséquent, un lieu aéré dont l’air est constamment renouvelé ou purifié, présente moins de risques qu’un lieu clos où l’air ne circule pas. C’est d’ailleurs pour cette raison que l’extérieur présente globalement beaucoup moins de risques que l’intérieur. Toutefois cela ne constitue pas une protection absolue car il est théoriquement possible d’être contaminé à l’extérieur si on se trouve suffisamment longtemps dans le sillage d’une personne malade., comme si on restait longtemps dans le nuage de fumée émis par un fumeur.
  • Durée du passage dans le lieu : plus vous restez longtemps dans un endroit de manière statique, plus la durée d’exposition potentielle augmente et le risque de contamination avec
  • Port du masque par les autres personnes : l’intérêt principal du masque est de retenir les aérosols émis ce qui limite leur diffusion dans l’air et donc diminue la probabilité qu’ils se transmettent à quelqu’un d’autre

En résumé et pour être caricatural, toutes choses étant égales par ailleurs, le risque de contamination est infiniment plus faible dans un endroit avec une très faible fréquentation, dont l’air est constamment renouvelé ou en extérieur, où la personne la plus proche de vous porte un masque et se situe à cinq mètres de vous car la densité est faible, et où vous passez très rapidement. Au contraire, le risque de contamination est très élevé si vous êtes dans un endroit très fréquenté et bondé, sans aération, où personne ne porte de masque et où vous restez très longtemps.

 

Idéalement, avec les études adéquates, il serait possible de quantifier précisément chaque facteur et donc de classer rigoureusement les différents lieux selon le risque. Ne disposant pas des données précises, je vais me contenter encore une fois de donner les grandes tendances pour chaque type de lieu et de classer de manière indicative, du moins risqué au plus risqué :

  • Lieu n°1, le moins risqué : les terrasses. En effet, le fait d’être à l’air libre va permettre de diluer les particules virales émises par les personnes autour de soi. En revanche, comme écrit plus haut, ce n’est pas une protection absolue. La personne en face de vous peut vous contaminer et le risque existe toujours d’être dans le sillage de quelqu’un d’une autre table notamment si la terrasse est densément remplie. C’est la raison pour laquelle, une distanciation des tables s’impose avec une distance d’au moins 1 mètre voire davantage entre les tables. Par ailleurs, il faut que la terrasse soit vraiment ouverte et pas seulement une sorte de local aménagé avec des murs en verre par exemple.
  • Lieu n°2 : les lieux culturels, sous réserve que le port du masque soit effectif. La question de la jauge et donc de la densité pose question notamment pour des spectacles auxquels on assiste assis et immobile comme les théâtres, les concerts ou les cinémas. Théoriquement, le port effectif du masque devrait permettre de diminuer suffisamment le risque pour garder la même jauge mais dans le doute, je préconiserais malgré tout des actions complémentaires en matière d’aération des salles en améliorant la ventilation, et en purifiant l’air grâce à des purificateurs avec filtres HEPA.  Pour les musées, le risque me semble moins élevé puisque par définition les visiteurs déambulent et ne sont pas statiques mais là encore des actions en matière d’aération seraient utiles et pour le coup, la jauge pourrait être revue à la baisse pour diminuer la fréquentation et la densité, ce qui permettrait également de rendre l’expérience plus agréable pour tout le monde.
  • Lieu n°3 : commerces de proximité et grands magasins que je mets paradoxalement dans la même catégorie. En théorie, ils me semblent moins risqués que les autres lieux car tous les visiteurs portent normalement un masque et car la durée du passage est courte par définition. En revanche, des actions complémentaires pourraient être mises en œuvre pour les sécuriser davantage. Tout d’abord, le port du masque doit être strictement contrôlé ce qui n’est pas une réalité à l’heure actuelle. Chaque semaine, chaque fois que je vais dans un commerce, je vois au moins un exemple de masque mal-mis et je n’ai jamais vu un seul commerçant ou vigile réaliser des rappels à l’ordre. Concernant les petits commerces, l’accent devrait être mis sur une meilleure aération, tout simplement en laissant systématiquement la porte ouverte, en se dotant de capteurs de CO2 voire en se dotant de purificateurs d’air. Pour les grands magasins en revanche, l’aération me semble moins importante car je suppose que les normes sont plus drastiques pour ce type d’établissement. L’accent devrait plutôt être mis sur le strict respect des jauges afin de diminuer la fréquentation et la densité, ce qui n’était pas vraiment une réalité lorsque ces établissements étaient ouverts.
  • Lieu n°4 : les entreprises. En règle générale, l’entreprise n’est pas un lieu risqué à partir du moment où tout le monde met le masque. En revanche, le risque existe et me semble plus élevé car l’entreprise génère naturellement des situations à risque comme :
    • La pause café avec les collègues où le masque est retiré ;
    • Le déjeuner avec collègues où le masque est aussi retiré surtout s’il a lieu dans une cantine ;
    • Le fait d’enlever son masque quand on est seul dans une pièce, pour une visioconférence par exemple. Si la personne est malade, elle va émettre des particules virales qui vont se concentrer dans la pièce. Or le plus souvent ces pièces faites pour s’isoler sont très mal aérées et elles sont souvent dépourvues de fenêtres donc la personne qui pénètre ensuite dans la pièce peut être contaminée.

Par conséquent un protocole sanitaire renforcé en entreprise impliquerait :

    • Un contrôle effectif et rigoureux du port du masque, même quand on est seul dans une pièce ;
    • L’obligation de boire un café ou de déjeuner avec ses collègues dans un endroit aéré ou à l’extérieur en respectant la distanciation sociale ;
    • Idéalement une amélioration globale de la ventilation, et la purification de l’air notamment dans les pièces sans aération naturelle ;
    • Bien entendu, l’interdiction formelle pour tout salarié malade ou cas contact de venir au travail. Je rappelle d’ailleurs que la dernière étude Comcor de l’Institut Pasteur indique que, en milieu professionnel, la personne source de l’infection était symptomatique au moment du contact infectant dans 46% des cas. Autrement dit, une fois sur deux, quand une contamination a lieu au travail, la personne source était malade et devrait donc le savoir !
  • Lieu n°5 : les écoles et universités. A l’heure actuelle, ces lieux me semblent plus risqués que les entreprises pour deux raisons principales. La fréquentation est beaucoup plus forte de même que le brassage puisque les élèves et étudiants proviennent de plusieurs foyers. Comparativement une petite école met naturellement plus de foyers en contact qu’une TPE de 10 personnes. Par ailleurs, le fait qu’il s’agisse dans certains cas d’enfants peut rendre plus difficile le respect des mesures sanitaires, notamment le port du masque. Je ne vais pas m’étendre davantage sur ce sujet car beaucoup a déjà été dit notamment par des collectifs tels que Du Côté de la Science. En résumé, le protocole sanitaire actuel est largement insuffisant et n’est pas du tout efficace car il n’insiste pas assez sur l’aération. Les quelques témoignages que j’ai pu recueillir indiquent qu’il n’y a pas suffisamment de rigueur pour aérer naturellement en ouvrant les fenêtres avec des enseignants qui ne sont pas toujours soutenus par leur hiérarchie pour le faire. Une première mesure serait de doter toutes les classes de France d’un capteur de CO2 pour vérifier que le renouvellement de l’air est suffisamment important (plus le taux de CO2 est élevé, moins l’air est renouvelé). Ensuite, le ministère devrait donner des consignes claires en matière d’aération et s’assurer qu’elles soient effectivement appliquées. Des purificateurs d’air pourraient aussi être installés même si leur coût est plus élevé. Enfin, les cantines devraient être sécurisées en renforçant l’aération et en ne mélangeant pas les classes.
  • Lieu n°6 : les restaurants. Malheureusement, ces lieux me semblent plus risqués pour une simple et bonne raison, qui est l’absence du port du masque et donc l’émission plus importante de particules virales, aggravée le plus souvent par une ventilation suffisante des locaux et une forte densité notamment dans la capitale. A mon grand regret, à chaque fois qu’un représentant de la profession s’exprime, je constate qu’il ne semble pas avoir compris les mécanismes de transmission. Le dernier représentant en date disait qu’il n’avait jamais vu une étude montrant qu’un restaurant était à l’origine d’un cluster. C’est peut-être vrai mais c’est ne pas comprendre que le problème du cluster est secondaire. Le fait même de manger dans un restaurant en présence d’inconnus potentiellement malades ne portant pas de masque constitue en soi une situation plus à risque que de faire ses courses dans un magasin. Plusieurs études ont d’ailleurs étudié la transmission dans un restaurant comme celle-ci en Corée du Sud. Comme indiqué, la ventilation constitue souvent le principal problème or c’est malheureusement l’aspect qui est systématique oublié dans les protocoles sanitaires proposés par les restaurants et le dernier en date ne fait pas exception. Un protocole sanitaire de qualité devrait prévoir
    • Une diminution de la jauge pour diminuer la densité dans la salle pour éviter les effets de sillages ;
    • La mesure systématique du CO2 en salle comme proxy du renouvellement de l’air ;
    • L’installation de purificateurs d’air doté de filtres HEPA, si besoin au niveau même de la table comme ce que prévoit ce restaurant en Californie ;
    • La refonte complète des circuits de ventilation et de climatisation.

 

  • Lieu n°7 : les salles de sport. Au risque de chagriner les sportifs, ces installations me semblent les plus risquées pour la principale raison suivante, le fait que l’activité physique augmente naturellement le rythme de la respiration et donc l’émission de particules virales. Par ailleurs, la durée de passage dans une salle est par définition importante et plus longue par exemple que lors d’une course. Quelques exemples à l’étranger montrent d’ailleurs que certaines salles de sport ont été à l’origine de clusters. Pour y remédier, le protocole sanitaire devrait prévoir :
    • Le port de masque adapté à l’exercice physique. Decathlon a travaillé par exemple sur un masque spécifique.
    • Comme pour les autres lieux, une diminution de la jauge pour diminuer la densité dans la salle ;
    • La mesure systématique du CO2 ;
    • L’installation de purificateurs d’airs ;
    • La refonte complète des circuits de ventilation et de climatisation.

 

Deux autres lieux ne sont pas abordés dans cet article mais je les avais déjà traités par ailleurs. Il s’agit des festivals de musique et des discothèques, ces dernières me semblant malheureusement aussi à risque que les salles de sport voire plus.

En résumé, au-delà du classement des différents lieux, il me semble important de garder à l’esprit les points suivants :

  • L’aération constitue le plus souvent le facteur le plus important. A choisir il vaut mieux faire une activité dehors à l’extérieur que dans un lieu clos. Si l’activité prend place dans un lieu clos, ce lieu doit être ventilé le plus possible, et l’air purifié si nécessaire.
  • Les plexiglas ne servent à rien. Ce sont des gadgets purement inutiles.
  • Dans toutes les situations n’impliquant pas la consommation de boissons et de nourritures, le masque doit être porté strictement.
  • Les protocoles sanitaires doivent être construits avec des scientifiques. Trop souvent, je constate que les protocoles ne sont pas solides scientifiquement car ils ne parlent pas d’aération et j’en déduis qu’aucun scientifique n’a été sollicité pour les élaborer ce qui est complètement anormal. Les organisations professionnelles concernées doivent s’emparer de ce sujet et prendre contact avec des scientifiques au lieu de bricoler des protocoles inutiles dans leur coin.
  • La mise en place de ces protocoles constituent un coût important pour les gérants des lieux concernés. Ce coût devrait être partagé avec les autorités, au moins à hauteur de 50 %. Il s’agit d’un investissement qui peut se chiffrer en quelques milliards d’euros mais son coût sera toujours inférieur à celui de la crise. Au lieu de dépenser 11 Mds d’€ par mois pour indemniser les commerces fermés, les autorités feraient beaucoup mieux d’investir dans la sécurisation de tous les lieux recevant du public.

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