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La stratégie du tout vaccinal a été déployé en France et se substitue à un arsenal de mesures face au variant Omicron.
La stratégie du tout vaccinal a été déployé en France et se substitue à un arsenal de mesures face au variant Omicron.
©Ludovic MARIN / POOL / AFP

L’œuvre de Dieu (Jupiter), la part du diable

La France n’aurait-elle vraiment aucun problème sanitaire face au Covid si les non vaccinés n’existaient pas ?

Quelle est la part de responsabilité des non vaccinés ? Quelle est celle du tout vaccinal déployé comme une quasi pensée magique se substituant de facto à tout le reste de ce qui constitue l’arsenal de l’efficacité sanitaire, notamment face au variant Omicron ?

Charles Reviens

Charles Reviens

Charles Reviens est ancien haut fonctionnaire, spécialiste de la comparaison internationale des politiques publiques.

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Christophe Daunique

Christophe Daunique

Christophe Daunique est consultant en management, spécialisé dans le secteur public. Il publie régulièrement des articles sur son blog personnel (https://christophe-daunique.medium.com/).

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CHOIX DU TOUT VACCINAL ET "EMMERDER" LES NON-VACCINES : ENJEUX ELECTORAUX OU EFFICACITE SANITAIRE ?

Charles Reviens : Les considérations de communication politique et électorale l’emportent en France depuis de nombreuses années sur l’efficacité de l’action publique ou la recherche du bien commun et la gestion de la crise sanitaire covid-19 n’échappe pas à cette règle et en constitue même un exemple saisissant et renforcé. L’explication de la séquence récente par des considérations électorales est beaucoup plus aisée que par la recherche d’une plus grande efficacité sanitaire. Les sondages expliquent infiniment mieux les choses que les données sanitaire.

Il y a d’abord une majorité nette favorable au pass sanitaire puis au pass vaccinal : 64 % des français favorables au pass sanitaire en septembre 2021, 63 % favorables au pass vaccinal selon un sondage publié hier. En outre les personnes particulièrement favorables sont celles déclarant voter pour Emmanuel Macron (94 %), Valérie Pécresse (76 %) ou Yannick Jadot (67 %), tandis que les électorats de Marine Le Pen, Eric Zemmour ou Jean-Luc Mélenchon sont à la fois plus divisés et surtout plus défavorables au pass vaccinal.

La récente radicalisation verbale semble avoir pour objectif de fragiliser la position de Valérie Pécresse, et ce pour plusieurs raisons : la forte concurrence entre elle et Emmanuel Macron sur l’électorat âgé, le fait que LR critique souvent sur la forme les décisions du gouvernement tout en étant à la fois divisé mais majoritairement d’accord sur le fond, le fait enfin que Valérie Pécresse a souvent proposé des mesures coercitives (fermeture des écoles par exemple) encore plus sévères que celle de l’exécutif. C’est la « tactique du rasoir à deux lames » d’Emmanuel Macron qui a été présentée avec ironie dans un article récent du Figaro.

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On doit se souvenir du brillant succès tactique qu’avait été l’affaire du pass sanitaire l’été dernier, le Sénat à majorité de centre droit jouant en quelque sorte les idiots utiles de la majorité présidentielle.

La question de l’efficacité sanitaire est très accessoire par rapport à l’opportunité politique. Il y a une nette domination du « cliver fracturer diaboliser » électoral sur le « tester tracer isoler » de la santé publique. Enfin le fait de concentrer toute l’attention publique sur la question du covid à trois mois du premier tour des élections présidentielles permet d’éluder ou au moins de retarder des débats éventuellement plus difficiles ou incertains pour la majorité présidentielle.

L'IMPACT ET L'EFFICACITE REELLE DES OBLIGATIONS VACCINALES SUR LE TAUX DE VACCINATION DE LA POPULATION 

Christophe Daunique : Quand on regarde les pays de l’Union européenne, on s’aperçoit que la plupart d’entre eux ont mis en place un pass sanitaire et vaccinal et que pour autant les taux de vaccinations ne sont pas forcément au même niveau. Sur le papier, le Portugal dispose d’un taux de couverture vaccinale (1 dose) à 90,6 % alors que la Hongrie n’est qu’à 65,1 % (données au 04/01/2022) alors qu’ils ont tous les deux mis en place un pass sanitaire.

Que faut-il en conclure ? Que le lien causal n’est pas extrêmement fort entre contrainte et couverture vaccinale car plusieurs facteurs entrent en compte. Rappelons d’abord les deux déterminants principaux de la couverture vaccinale :

  • D’un côté, l’offre à savoir  la disponibilité des vaccins et ensuite la logistique nécessaire pour les acheminer et les distribuer ;
  • De l’autre côté la demande de vaccins par la population qui dépend de plusieurs facteurs :
    • Les qualités intrinsèques du produit (efficacité, sécurité…) ;
    • L’utilité perçue par la population à ce vaccin m’est-il utile ou non, par rapport à ses inconvénients, à mon niveau individuel ? Cela peut se résumer à la perception du rapport bénéfices / risques. Toutes choses étant égales par ailleurs, on s’attend normalement à ce que les gens les plus à risque soient davantage demandeuses que les autres. Dans la même logique, si le Covid avait un taux de mortalité proche de celui d’Ebola, on s’attendrait à ce que tout le monde ait envie de se faire vacciner le plus vite possible.

Ceci étant dit, on constate que la contrainte n’influe a priori en rien sur les principaux déterminants évoqués. Elle ne change rien à l’offre et rien non plus aux qualités intrinsèques et à l’utilité perçue. En réalité, la contrainte ne sert qu’à augmenter artificiellement la demande de vaccins en jouant non sur l’utilité perçue mais sur le désagrément potentiel. Autrement dit, la contrainte est là pour dire à la population d’aller se faire vacciner sous peine de subir des difficultés.

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Est-ce à dire qu’elle est complètement inutile ? La réponse est non mais il faut bien garder à l’esprit que l’efficacité de la contrainte est intimement liée au contexte socioculturel d’un pays. Dans certains pays, la culture est tellement favorable à la vaccination en règle générale que la population ira spontanément se faire vacciner massivement, comme dans la péninsule ibérique par exemple. Dans d’autres pays comme en Europe de l’Est par exemple, la culture est beaucoup moins favorable ce qui se répercute sur le taux de couverture vaccinale, même avec une contrainte en place.

La vraie question est plutôt de savoir pour qui la contrainte est le mécanisme le plus adapté pour obtenir une vaccination et pour cela je pense qu’il est nécessaire d’avoir une véritable analyse des raisons de la non vaccination aujourd’hui. Il y a quelques études qui ont été réalisées sur le sujet comme par l’Assurance maladie et j’imagine que le gouvernement dispose d’études plus détaillées en la matière (du moins je l’espère). Je propose ici ma propre catégorisation des personnes concernées à partir de ce que j’ai vu autour de moi :

  • Les laissés pour compte, globalement en dehors du système de santé. A priori ces personnes ne sont pas opposées à la vaccination et voudraient même en bénéficier mais ne peuvent y accéder pour différentes raisons, souvent logistiques à Dans ce cas, la contrainte ne sera pas une solution, il faut plutôt aller vers elles ;
  • Ceux qui doutent du vaccin que ce soit pour la sécurité (« ce n’est pas sûr », « il y a des effets secondaires », « on ne sait pas ce qu’il y a dedans ») ou l’efficacité (« on peut quand même être contaminé », « il y a aussi des gens vaccinés en réanimation ». à Pour ces personnes, le premier mécanisme devrait être de les informer correctement. Toutefois, la contrainte peut être efficace pour obtenir la vaccination mais elle n’est pas sans conséquence et peut contribuer à alimenter la défiance vis-à-vis du responsable de la contrainte.
  • Ceux qui estiment qu’ils n’en ont pas besoin (« je suis jeune », « je n’ai pas de comorbidité », « ce n’est qu’un rhume »). Dans ce cas il s’agit clairement d’une utilité perçue comme faible. à Pour ces personnes, un premier mécanisme devrait être de leur montrer toute l’utilité du vaccin, même si a priori elles sont moins à risque. Toutefois, on peut également considérer que la contrainte constitue pour cette catégorie un mécanisme plus adapté car l’explication ne pourra pas fondamentalement modifier un rapport bénéfice / risque a priori moins favorable. A titre d’exemple, une personne de 25 sans comorbidité peut légitimement se dire qu’elle court très peu de risque. Son raisonnement est vrai à titre individuel mais il ne l’est pas au niveau collectif. En effet, même si la chance de faire une forme grave est infime pour elle, si cela arrive malheureusement, cela aura une conséquence négative pour le reste du système de santé puisqu’elle aura besoin d’être soignée et que ce sera autant de ressources et de temps qui ne pourront être consacrés à un autre malade. Dans ce cas, la contrainte existe pour faire passer l’intérêt collectif avant l’intérêt particulier et je considère que cela est parfaitement légitime à partir du moment où nous vivons en société. C’est pour moi l’exemple même du biopouvoir de l’Etat.
  • Dernière catégorie, les antivax, qui refusent par principe la vaccination, souvent pour des raisons politiques. Une séquence récente l’a montré de manière particulièrement caricaturale. à Pour cette catégorie, il me semble qu’aucun dialogue n’est réellement possible même avec la meilleure volonté du monde. Par conséquent, le seul moyen d’obtenir une vaccination est la contrainte, en gardant à l’esprit que cette catégorie fera tout son possible pour ne pas se conformer à l’obligation et la contourner.

En résumé, on voit bien que la contrainte n’est le mécanisme le plus adapté que pour certaines catégories de la population. Son intérêt dépend donc de la proportion que représente chaque catégorie évoquée précédemment. Je n’ai sincèrement aucune idée de ce que cela représente pour les 5,3 millions de personnes vaccinées. A titre d’exemple, cet article propose également des catégorisations et des estimations. Intuitivement, en extrapolant mon expérience personnelle, j’aurais tendance à croire que la dernière catégorie des antivax est très minoritaire, même si elle est très bruyante, notamment sur les réseaux sociaux.

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Charles Reviens : La réponse a cette question doit également être faite par un médecin ou un épidémiologiste que je ne suis pas. Mais la simple analyse des événements met en lumière les multiples aléas et changements de cap imposé du fait même du caractère inédit de la séquence covid-19. Un fait essentiel et désormais largement reconnu consiste à reconnaître que les vaccins semblent protéger contre les formes graves de la maladie mais pas la transmission.

Les pays très en avance sur la vaccination ne semblent pas sortis d’affaire. C’est le cas d’Israël ou pourtant près de la moitié de la population a reçu une dose de rappel et qui commence à administrer une 4ème dose pour les personnes immunodéprimées.

LES MESURES ADOPTEES PAR LE GOUVERNEMENT POUR INCITER A LA VACCINATION, NOTAMMENT LES PLUS FRAGILES

Christophe Daunique : Au début de la campagne de vaccination, le gouvernement français a fait le choix stratégique de ne pas aller chercher les gens pour se faire vacciner mais de les laisser venir en les laissent réserver eux-mêmes les créneaux via des plateformes comme Doctolib. J’ai l’impression que ce choix a eu comme conséquence que les autorités n’ont jamais vraiment mise en œuvre de véritables démarches pour aller vers les populations les plus fragiles, notamment les plus âgées. Au contraire, en Espagne, la stratégie vaccinale a été d’aller chercher les gens, un par un, en commençant par les plus âgés comme cela est décrit ici. A ma connaissance, je n’ai jamais entendu parler d’une action équivalente en France. Via les réseaux sociaux, j’ai entendu parler d’initiatives locales qui tentaient de s’approcher de ce que faisait l’Espagne, soit par la Sécurité sociale via les CPAM soit par les CCAS mais j’ai l’impression que ces initiatives sont trop dispersées et surtout trop peu pilotées au niveau national pour faire une véritable différence sur le terrain. L’efficacité de ce type d’action est liée à la rigueur dans la manière de la réaliser. Si l’on se contente d’envoyer simplement un message à la personne âgée, sans se préoccuper d’avoir un retour, l’action ne servira à rien. Il faut un véritable suivi, méthodique et exhaustif, et relancer systématiquement les gens, par téléphone voire en allant chez eux si nécessaire.

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Concernant la confiance dans la parole publique, il est évident que plus celle-ci est faible, plus le doute de la population sera fort et plus cela va nuire à la vaccination. Dans ce domaine, je considère que les autorités françaises ont été globalement mauvaises :

  • Des déclarations trop rigides ont été faites beaucoup trop tôt, du type « La vaccination ne sera jamais obligatoire ». Il aurait mieux valu ne pas s’engager là-dessus et exposer clairement et sincèrement les incertitudes sur l’étendue de la vaccination nécessaire.
  • Des revirements de position n’ont pas été clairement assumés, que ce soit pour l’extension du pass sanitaire ou sa transformation en pass vaccinal.
  • Des mensonges pieux ont été énoncés pour inciter la population à se faire vacciner, notamment concernant l’efficacité de la protection contre la contamination. Dès le début, les scientifiques sérieux avaient déclaré que cette protection n’était pas totale, même si elle reste utile dans l’absolu.
  • Enfin, les autorités n’ont pas suffisamment lutté contre la désinformation en jouant elles-mêmes à un jeu trouble au plus haut niveau, par exemple en ménageant un fameux professeur d’un Institut au sud de la France ou quand la première dame rencontre des médecins ouvertement antivax. Il ne peut pas y avoir de « en même temps » en matière d’information scientifique.

Enfin, concernant la dernière déclaration du Président de la République sur le fait « d’emmerder les non-vaccinés », je pense clairement qu’elle ne va pas rétablir la confiance dans la parole publique. A titre personnel, je préfèrerais de loin une obligation vaccinale étendue en bonne et due forme, et clairement assumé par le Président en tant que figure d’autorité qu’un pass vaccinal défendu par ce type de déclaration à l’emporte-pièce. Les primo-vaccinations augmenteront peut-être à la suite de cette déclaration mais ce n’est pas vraiment le type de leadership que je considère comme le plus efficace dans le cadre d’une crise de cette ampleur.

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Et si un autre variant bien pire qu’Omicron lui succédait, que faire pour y être prêt (cette fois-ci) ?

Charles Reviens : Un premier enjeu concerne le ciblage ou non de la politique covid-19 sur les personnes à risque. Cela ne semble pas le cas en France puisqu’à mi-décembre 1,3 millions de personnes entre 50 et 74 ans et 565 000 personnes de plus de 75 ans n'avaient pas du tout fait de vaccination.

Pour la promotion de la vaccination, il y a bien entendu la famille des solutions contraignantes dont la France est loin d’avoir l’exclusivité :

  • Italie : pass sanitaire depuis octobre pour tous les salariés et agents publics, obligation vaccinale pour les plus de 50 ans en cours de mise en place ;
  • Allemagne et Autriche : confinement pour les non vaccinés ;
  • Grèce : amende de 100 euros pour les plus de 60 ans refusant la vaccination ;
  • Singapour : déremboursement des soins des personnes positives et ayant refusé la vaccination ;
  • Ukraine : mise en pied non rémunérée des agents publics et des professeurs qui refusent la vaccination.

Une différence notable avec la France tient au caractère plus ciblé des mesures. La France semble douce avec les personnes à risque non vaccinées, éventuellement avec des considérations électorales éventuellement à la clé.

L’autre approche pour favoriser la vaccination s’appuie sur les méthodes de persuasion de façon à obtenir la « voluntary compliance » des personnes, c’est-à-dire leur acceptation volontaire de la règle. Cela passe par la qualité et la crédibilité de la communication publique avec par exemple l’appui de personnalités crédibles et célèbres.

LES OUTILS DEPLOYES POUR FREINER LA COVID-19

Christophe Daunique : A l’heure actuelle, la stratégie française est identique à la stratégie britannique et toute velléité de freiner sérieusement le virus a été abandonné :

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  • Les autorités n’encouragent toujours pas officiellement le port de masques FFP2 contrairement à nos voisins ;
  • Nos capacités de séquençage sont toujours lacunaires et nous sommes incapables de suivre la progression du variant Omicron, même s’il faut reconnaître que cela a moins d’importance puisqu’il est déjà majoritaire dans certaines régions ;
  • Les écoles n’ont pas été sécurisées et ne pourront l’être à très court terme même si la volonté existait ;
  • Le tester / tracer / isoler n’a jamais été vraiment opérationnel en France, même avec peu de cas faute d’un tracing numérique d’un isolement contraint et accompagné, il est encore plus irréaliste avec le nombre actuel de cas ;
  • Les contrôles aux frontières sont lacunaires ;
  • Des mesures gadget sont prises comme le fait d’interdire la consommation debout dans les bars et restaurants, et des mesures iniques également comme le fait de fermer les discothèques alors que tous les autres lieux où le port du masque n’est pas possible (bars, restaurants, salles de sport…) ne sont pas davantage sécurisés.

A titre personnel, j’aurais de loin préféré qu’on essaie tant bien que mal de contrôler la circulation virale, au moins en essayant des mesures moins liberticides comme le masque FFP2 et l’amélioration de la qualité de l’air intérieur dans les lieux publics. Au niveau actuel de circulation virale, si on voulait vraiment y mettre un frein, il faudrait probablement une mesure très forte du type confinement dur mais il est très probable que la population ne l’accepterait pas.

Par conséquent, nous sommes condamnés à attendre que la vague actuelle passe en espérant que le variant Omicron soit moins virulent. La seule bonne nouvelle est qu’il y a aujourd’hui un faisceau d’éléments qui laissent penser que ce variant génère moins de formes très graves puisque pour l’instant, il ne fait pas exploser le nombre de personnes en réanimation. En revanche, cette stratégie présente plusieurs risques à garder à l’esprit :

  • Elle fait courir un risque à tous ceux qui ne sont pas protégés par la vaccination, comme par exemple les enfants non-vaccinés, qui peuvent avoir des formes graves même si cela est plus rare, ou les personnes immunodéprimées ;
  • Même ceux qui sont protégés par la vaccination courent toujours le risque d’avoir un Covid long même si celui-ci est plus faible avec la vaccination ;
  • Elle génère une pression importante sur le système de santé, qui est mal en point après deux ans et qui n’a pas été suffisamment renforcé, avec une incertitude forte sur sa capacité à encaisser une augmentation du nombre d’hospitalisations conventionnelles ;
  • Elle fait peser un risque sur l’économie puisque certains secteurs voient leur activité réduite, par force (les discothèques) ou par crainte (la restauration et le tourisme), sans oublier le fait qu’une partie des gens qui attraperont le Covid ne pourront pas aller travailler ;
  • Enfin, la circulation virale ne peut que favoriser l’évolution du virus et augmente ainsi la probabilité qu’un variant plus dangereux apparaisse.

Charles Reviens : Rappelons que tous les pays occidentaux et donc la France ont connu pendant la première année une gravité de la pandémie mesurée par exemple par les décès infiniment supérieure à celle des pays développés d’Asie du Sud et d’Océanie. Cet écart de performance demeure si l’on compare par exemple la France et Taiwan.

Face à la gravité de la situation, ces pays occidentaux ont vu dans la vaccination la solution quasiment magique à la situation difficile dans laquelle ils se trouvaient.

En France ca vaccination est donc au centre de la stratégie de santé publique, avec un faible usage d’outils complémentaires dont on peut donner deux exemples :

  • le contrôle aux frontières : les arrivants à Taiwan demeurent soumis à une quarantaine de 14 jours particulièrement stricte et bien contrôlée ;
  • l’enjeu de la purification de l’air qui est une préoccupation beaucoup plus importante en Allemagne qu’en France comme rappelé dans une récente contribution.

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