Ehpad, personnes dépendantes ou mentalement fragiles : la catastrophe (in)humaine

Atlantico : Alors que des personnes âgées décèdent dans les EHPAD, que des malades psychiatriques sont laissés seuls sans aides - comme d'autres malades (parkinson, démence etc.) - que pensez-vous de cette situation ? Pourquoi le gouvernement ne semble-t-il pas se préoccuper des "plus faibles" ?

Jean-Carles Grelier : Ce qui me frappe le plus dans cette crise, et que j’ai récemment dénoncé dans un essai, c’est l’imprévoyance dans  un secteur – la santé – qui par nature nécessite de l’anticipation. Depuis des années notre système de santé a pour horizon indépassable le 31 décembre de chaque année, lorsque s’achève l’exercice budgétaire. Pas de prospective, pas de programmation pluriannuelle, la France est sans doute l’un des seuls pays au monde où les politiques de santé démarrent le 1^er janvier pour s’achever douze mois plus tard, sans autres perspectives. Dans ces conditions, comment être surpris que l’on manque aujourd’hui cruellement de masques, de lits de réanimation, de respirateurs artificiels, notamment ? Depuis 25 ans tout le monde savait que notre système de santé allait dans le mur en klaxonnant, tout le monde savait qu’à réduire aussi drastiquement les budgets on faisait courir aux Français un risque sanitaire majeur. Mais on a rien fait, chacun se contentant de reproduire l’incurie et l’impéritie de son prédécesseur. Les professionnels libéraux comme les hospitaliers crient au secours depuis des années, qui les a entendu ? Au plus fort de la crise des urgences, Olivier Véran est le rapporteur du budget de la Sécurité sociale qui n’a pas sourcillé en présentant au mois d’octobre dernier un budget des hôpitaux à la baisse. On est toujours rattrapé par ses erreurs de jugement et ses absences de décisions. Les Français vont le payer au prix fort et notamment les plus faibles d’entre eux. Enfin, notre système de santé est tellement centré sur l’hôpital public que l’on ne parvient même pas à dénombrer le nombre des décès survenus dans les EHPAD ou à domicile. Sans effectivement parler de la psychiatrie qui est et demeure le parent plus que pauvre de la santé et pour laquelle les plans blancs ou bleus sont tout simplement inapplicables. L’hospitalisation privée a annulé ses opérations programmées pour libérer des lits et des équipes de réanimation, pourquoi le Gouvernement semble sourd à cette proposition ? Pourquoi les ONG françaises Médecins sans Frontières et Médecins du Monde, spécialisées dans la gestion des crises sanitaires, n’ont pas été appelées en renfort ?

Guy-André Pelouze : Il faut comprendre que l’épidémie de coronavirus n’est pas une crise mais une épidémie. Les crises sont soit les conséquences de l’épidémie soit celles des actions inappropriées dans sa gestion. Là nous sommes en face de chocs externes. Ce que cette épidémie produit de plus instinctif, c’est qu’elle teste notre capacité à  survivre dans des situations extrêmes. Ainsi elle fait resurgir nos insuffisances, nos erreurs dans la hiérarchie des dangers. Force est de constater que nous avons trop ignoré les menaces qui pesaient sur nos sociétés. La grande révélation est que l’on est en train de tester nos systèmes de soin car nous sommes poussés à l’extrême et que les simulations et tests ne concernaient ces dernières années qu’une attaque terroriste. Or ce danger des épidémies virales notamment depuis le SARS est régulièrement rappelé aux gouvernements.

Si l’on prend le cas des Ehpad, je ne suis pas sûr que ce soit un modèle dont le bénéfice/risque pour les personnes qui y résident soit très favorable. Rassembler dans ces établissements des personnes extrêmement fragiles augmente les risques liés à la vie communautaire donc la transmission des micro-organismes. Dans les années à venir, on réfléchira à cette tendance, souvent miroir de notre égoïsme. Il y a des effets négatifs sur les personnes résidant en Ehpad, car par exemple les systèmes d’air conditionné ne sont pas munis de filtre HEPA. De plus, psychologiquement, l’isolement conduit à des comportements de repli sur soi et les personnes se nourrissent moins. La résistance générale à l’infection en est affectée. Que les choses soient claires : ce n’est pas une question de moyens. Nous dépensons 800 milliards de dépenses sociales c’est-à-dire que les Français consacrent aux dépenses sociales la plus grande part de la richesse produite de tous les pays du monde. Dans ces conditions il est important de regarder les résultats de ces établissements en terme d’infection nosocomiale, en terme non pas de conformité administrative (une obsession des ARS) mais de modalités pratiques d’organisation en particulier les questions liées au personnel affecté aux personnes réellement dépendantes c’est-à-dire celles qui ne peuvent en particulier pas manger où se lever… Les personnes handicapées mentionnées dans votre question sont dans la même situation quand elles ne peuvent pas s’alimenter ou se lever.

Je ne pense pas que le gouvernement puisse être accusé de ne pas s’occuper des personnes fragiles. En revanche ayant manifestement réagi très tard à cette épidémie il est pris de court sur de nombreux fronts, qu’il s’agisse du matériel, des tests diagnostiques, des ressources humaines et des initiatives locales qui sont à l’arrêt. Il est évident qu’un établissement pour personnes âgées doit pouvoir tester les résidents qui présentent des signes cliniques même mineurs de l’épidémie COVID-19. C’est un enjeu pour eux et c’est un enjeu pour tous les résidents qui vivent avec eux. Sans parler du personnel. Les médecins d’EHPAD sont en grand désarroi devant ce manque de tests.

Bruno Falissard : En fait, votre question doit amener chacun de nous à regarder les choses en face, y compris si c’est désagréable. Souvenons-nous de la canicule de 2003. 20000 personnes âgées sont mortes au début du mois d’aout. Les médecins urgentistes lançaient des cris d’alarmes que nous n’entendions pas. Pourquoi ? Peut-être parce qu’au plus profond de notre inconscient ça n’était peut-être pas une si mauvaise nouvelle. Oui, c’est choquant, mais il faut savoir regarder la réalité y compris quand elle est choquante. En ce moment il se passe exactement la même chose. Les personnes âgées hébergées dans les EHPAD, les patients déments, les patients atteints de maladies psychiatriques sévères, les SDF et peut-être les détenus vont payer un tribu particulièrement lourd à l’épidémie. Parce qu’ils sont fragiles bien sûr, mais également parce que nous ne mettons pas en œuvre tout ce qu’il faut pour les sauver. Dans notre société il y a des gens que nous ne voulons pas voir. Si l’épidémie, dans son tourbillon morbide, les emporte et nous permet ainsi de ne plus les voir, alors… Et je suis sûr que dans quelques mois nous nous lamenterons en jurant que la prochaine fois se sera différent, mais, comme par hasard, il sera trop tard.

Il y a aussi une organisation chaotique de l’Etat dans cette crise qui devient caricaturale, surtout lorsque l’on voit qu’il ne recense pas les morts dans les Ephads ! Pour ce qui est des malades psychiatriques ou de ceux qui souffrent de maladies telles que Parkinson, Alzheimer etc., les services sont interrompus et il faut commencer à intervenir car personne ne vient. L’Etat a déclaré que tout était réglé mais c’est faux. Il faut absolument trouver du personnel qui puisse leur venir en aide car ces personnes au bout de la chaîne souffrent. Il faut penser à la société civile et ne pas toujours penser en terme d’Etat.

Que faire pour réagir tout de suite?  Le gouvernement a-t-il prévu des stocks pour équiper tous ces individus ? A partir de quel moment peut-on dire "tant pis pour eux" (si tant est que nous en arrivions là) ? 

Jean-Carles Grelier :Depuis 2013, sous l’égide de Marisol Touraine, il a été décidé que ce n’était plus à l’Etat mais aux employeurs de santé de s’approvisionner en masques. Rappelez-vous les critiques faites à Roselyne Bachelot pour, lui reprochait-on à l’époque, avoir constitué des réserves excessives. Depuis lors, personne ne s’est réellement inquiété du volume nécessaire de masques en cas de pandémie, estimant sans doute que le risque pandémique n’était qu’un hypothèse de travail. Je note d’ailleurs que nombreux sont les acteurs de la crise d’aujourd’hui qui conseillaient hier Marisol Touraine (Griveaux, Attal, Salomon). Alors effectivement, face à ce qu’il faut bien nommer une pénurie, des choix devront être faits et ils ne pourront l’être qu’au détriment de la sécurité sanitaire des professionnels de santé, des salariés exposés en première ligne et des malades confinés qui vont laisser se poursuivre la course folle de la contagion. De nombreuses collectivités locales ont passé commande de masques et la situation devrait s’améliorer même si la durée de vie d’un masque reste très courte et que les quantités nécessaires vont demeurer colossales. J’espère  de tout cœur que jamais personne n’aura jamais à faire le choix que vous suggérez parce que l’Etat n’aura pas su anticiper ni prévoir.

Guy-André Pelouze : Les décisions prises par le gouvernement aujourd'hui sont basées sur une forme de fatalisme car les outils d’intervention sont absents. Au sein de toutes les mesures de rattrapage, la plus anticipée a été celle d’Emmanuel Macron au sujet des EHPAD et de la nécessité de confiner les résidents pour cesser de propager le virus de l'extérieur vers l'intérieur. Pourquoi assiste-t-on à ce scénario de rattrapage? On voit qu’il manque un énorme volet à cette lutte contre l’épidémie : le testing et le suivi des personnes testées. Il faut pratiquer des tests sur les résidents, tester la population (c’est possible de le faire d’un point de vue financier) afin de couper la transmission du virus en isolant strictement par tous les moyens les personnes âgées qui sont contaminées cela s’appelle la mise en quarantaine. Mais il y a un autre cas celui des personnes âgées fragiles à domicile qui doivent être assistés par leur famille, par des proches lorsque les services à la personne sont défaillants. En bref, il faut mettre en place une véritable stratégie d’action et agir, non pas énumérer le nombre de morts tous les soirs à la télévision! Personne n’aura à dire tant pis pour eux je pense que c’est une question qui ne se pose pas car, pour les personnes âgées ou les personnes fragiles, la maladie va être très mortelle. Il ne faut donc rien lâcher.

Bruno Falissard : Il est possible, il est même vraisemblable que le système de soin français puisse soutenir la demande de soin des prochains jours et semaines. Et ce grâce à la mobilisation impressionnante de tous les soignants. Vous n’imaginez pas en ce moment les bouleversements que vivent les services hospitaliers, avec des réaffectations de départements entiers pour la prise en charge des patients atteints par le virus. 

Il est cependant vraisemblable que, ponctuellement, dans des situations d’affluence extrême, des décisions difficiles soient nécessaires. En fait, ces décisions nous devons les prendre plus souvent que l’on ne l’imagine, y compris en dehors des moments de crise comme celle que nous vivons. Voilà de nombreuses années que les pédopsychiatres (je parle de ma spécialité car c’est celle que je connais le mieux) ne peuvent hospitaliser tous les adolescents ou les adolescentes suicidaires qui le nécessiteraient, par manque de lits spécialisés. Alors il faut choisir et ce choix vous le portez longtemps et lourdement en vous. Espérons que le choc que notre société subit en ce moment lui permettra de prendre conscience des priorités qui n’ont pas été les siennes pendant trop longtemps

Si l'on a des membres de sa famille concernés, à partir de combien de  jours de confinement sans symptôme peut-on éventuellement envisager de se réunir dans un même lieu ?   

Jean-Carles Grelier : Comme vous ne l’ignorez pas, je ne suis pas médecin et c’est d’ailleurs ce qui m’autorise une parole totalement libre. Je me garderai donc de tout conseil à l’exception de ceux prodigués par les autorités sanitaires. La vérité la plus cruelle que nous ayons à gérer c’est que le virus avance masqué et qu’un porteur sain peut sans aucun symptômes diffuser la maladie autour de lui. C’est pour cela qu’il me semble que le délai d’au moins 14 jours de confinement sans symptômes est de nature à apporter une vraie sécurité. Mais pour les patients les plus faibles et ceux porteurs d’autres pathologies, aucune précaution ne doit être négligée. Jacques Chirac avait coutume de dire que c’est à l’attention qu’elle porte aux plus faibles d’entre les siens qu’on peut évaluer une société. Alors si l’on veut encore pouvoir transmettre sans honte un modèle social à nos enfants il est plus que temps de changer de cap et de redonner à la santé la place qui lui revient : la première !

Guy-André Pelouze : Il est d’abord important de préciser les définitions. “concerné(s)” n’est pas précis.

-S’il s’agit d’une personne testée positive elle doit être non pas confinée (nous le sommes tous je le rappelle) mais mise en quarantaine à domicile. Elle aura une probabilité très faible de porter du virus à J21 de la fin de la fièvre. Si les test rt PCR sont disponibles en ville il pourra être utile en fonction du contexte de refaire un test avant par exemple de reprendre une activité professionnelle dans une entreprise.

-s’il s’agit d’une personne qui a été en contact avec un malade dans une réunion sans protection et pendant plus de 10’ à moins d’un mètre c’est la mise en quarantaine pour 15 jours et la prise de la température centrale au moins une fois par jour. Si la personne est apyrétique elle sort de quarantaine et se confine comme chacun d’entre nous. Si les tests rt PCR sont disponibles en ville il pourra être utile en fonction du contexte de faire un test avant par exemple de reprendre une activité professionnelle dans une entreprise, ce qui en cas de test négatif raccourcit la période de quarantaine.

Bruno Falissard : Bien entendu cela va dépendre des situations. Sur le site du ministère de la santé, il est proposé (pour le moment) la règle suivante pour la levée de l’isolement dans le cas le plus général : « au moins 8 jours à partir du début des symptômes + disparition de la fièvre vérifiée par une température rectale inférieure à 37°8 (mesurée par un thermomètre 2 fois par jour et en l’absence de prise d’anti pyrétique dans les 12 heures précédentes) et au moins 48 heures après la disparition d’une éventuelle dyspnée (fréquence respiratoire inférieure à 22/min au repos) ».