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L'augmentation des restes à charge est le résultat de deux évolutions conjointes : le désengagement insidieux de la sécurité sociale et la banalisation des pratiques de dépassements d’honoraires.
L'augmentation des restes à charge est le résultat de deux évolutions conjointes : le désengagement insidieux de la sécurité sociale et la banalisation des pratiques de dépassements d’honoraires.
©Reuters

Carie systémique

Déficit de la sécu : comment le principe de remboursement généralisé des frais de santé en est venu à alimenter la hausse continuelle du coût des soins

Une étude publiée lundi 25 novembre par "60 millions de consommateurs" dénonce les "pratiques tarifaires excessives" dans le domaine des soins dentaires.

Frédéric  Pierru

Frédéric Pierru

Frédéric Pierru est sociologue, chargé de recherche au CNRS,au CERAPS-Université Lille 2 . Il travaille sur la réforme des systèmes de santé français et européens. Il a publié, entre autresHippocrate malade de ses réformes (Editions du Croquant – 2007), Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire, Paris, Odile Jacob, 2011 ; L'hôpital en réanimation, Editions du Croquant, 2011 et L'hôpital en sursis. Idées reçues sur le système hospitalier, Le Cavalier Bleu, 2012 (avec Bernard Granger).

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Atlantico : L’objectif d’égalité devant les soins qui constitue la base de notre système est-elle progressivement en train de réapparaitre à cause des « pratiques » sur le dos du système ? L’avons-nous rendu « contre-productif » au sens où il crée des différences de traitement ?

Frédéric Pierru : Cette étude n’est un scoop que de façade ; en effet, cela fait longtemps que les “experts”, acteurs du système, et même les patients, savent que le taux de couverture de certaines dépenses de santé par la Sécurité sociale ne cesse de reculer au point de générer d’importantes inégalitésd’accès du fait de l’augmentation des renoncements à se faire soigner pour des raisons financières. Les soins courants ne sont plus pris en charge qu’à hauteur de 50%. Pour ce qui est des soins dentaires, de l’optique ou de l’audioprothèse, les remboursements deviennent dérisoires. Cette augmentation des restes à charge, comme on dit dans les rapports officiels, est le résultat de deux évolutions conjointes : le désengagement insidieux de la sécurité sociale, qui progressivement se recentre sur les seuls “gros risques” (ALD et hospitalisation), et la banalisation des pratiques de dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires sont un “cancer”, si vous me permettez cette image, pour l’égalité face à la santé. Il ne peut exister une prise en charge réelle et efficiente des dépenses de santé que si les professionnels de santé s’engagent à la discipline tarifaire, c’est-à-dire renoncent à fixer eux-mêmes, à la tête du client, le montant des honoraires réclamés à leurs patients. Certaines pratiques en la matière sont clairement abusives et relèvent de l’exploitation éhontée de rentes de situation ; elles sont de surcroît, non éthiques, voire illégales quand un dentiste pratique des dépassements alors qu’il n’en a pas le droit, comme le montre cette étude en matière de soins conservateurs.

Dans quelle mesure le décalage entre les tarifs pratiqués et les remboursements sont-ils dus à un manque de réformes de la Sécurité sociale ? Son absence de réactivité est-elle en partie responsable de ces dérives ?

Les professionnels de santé qui pratiquent les dépassements d’honoraires se défendent en disant que leurs tarifs n’ont pas été réévalués depuis des années. C’est vrai de certaines spécialités. C’est moins vrai pour d’autres. Dans tous les cas, il règne, en matière de rémunération des professionnels, un vrai flou, exploité idéologiquement. D’une façon générale, ils ont tendance à invoquer le tarif de l’acte. Mais ce dont il faudrait parler c’est des rémunérations globales : combien gagne un médecin généraliste, net, tout frais déduit : environ 5500 euros selon les calculs des économistes de la santé. Cela monte à 9500 euros pour un spécialiste libéral en ville. Je n’ai pas le chiffre pour les dentistes. En plus, il s’agit de moyenne, qui cache de fortes disparités selon les spécialités et les lieux d’exercice. D’une façon générale, cependant, on peut dire que les professionnels de santé gagnent correctement leur vie, certains faisant beaucoup mieux que cela. Selon moi, ces abus sont contreproductifs car ils vont finir par braquer une population confrontée aux difficultés financières liées à la crise. Le retour de bâton risque d’être sévère. Plus généralement, cela contribue à décrédibiliser les professionnels, désormais vus comme des “marchands de soins” prêts à “tondre” leurs “clients” dans un domaine, la santé, où les inégalités sont les plus mal tolérées.

L’idée d’automatisme des remboursements est-elle devenue problématique par ce qu’elle provoque de comportements condamnables tant au niveau des médecins que de certains patients ?

Je ne comprends pas cette idée d’automatisme. Toute socialisation des dépenses de santé, par la Sécurité sociale ou un assureur, suppose que des professionnels de santé s’engagent à respecter des tarifs, négociés par leurs syndicats avec les organismes payeurs, et que leurs patients soient remboursés sur cette base. Par contre, la socialisation des dépenses de santé suppose une certaine discipline, tant de la part des patients que des professionnels, sinon la banque risque de sauter. Et là, je serai clair : on a tendance à dénoncer les “abus” des patients, alors que ceux des professionnels sont nettement plus nombreux et coûteux. Après tout, pour “abuser” de la Sécu, il faut passer par un médecin par un médecin prescripteur ! C’est ce que montre tous les rapports officiels. Je dis cela car je sais d’expérience que certains vont s’empresser de dénoncer les abus des bénéficiaires de la CMU et de l’AME... De toute façon, celui qui abuse, c’est toujours l’autre, le voisin, le pauvre, l’étranger... Ce débat est, d’un point de vue expert, particulièrement consternant. Mais je ne me fais aucune illusion quant à la capacité de ces propos à le neutraliser. Je conseille donc aux internautes sceptiques de se reporter aux rapports officiels sur la question.

Comment combattre ces dérives ? Faut-il se résoudre à en admettre certaines pour garantir à tous un accès aux soins ?

Je ne vois pas en quoi admettre certaines dérives permettrait de remédier à leur niveau global. Au contraire, en admettre certaines revient à les légitimer toutes et donc à inciter les professionnels qui ne font pas de dépassements à en faire ! Ils seraient bien bêtes d’être les seuls soignants éthiques alors que les autres s’enrichissent sur le dos des patients. Non, il faut faire plusieurs choses. D’abord revaloriser le secteur 1, conventionné, de façon à le rendre plus attractif ; ensuite, sévèrement sanctionner les professionnels qui pratiquent des dépassements illégaux ; enfin, prévoir l’extinction progressive du secteur 2 à honoraires libres. Plus généralement, il faudrait pouvoir se donner les moyens de mener une réelle politique des revenus des professionnels de santé, au lieu des sempiternels et hypocrites débats autour du tarif de l’acte. Combien doit gagner en moyenne un médecin généraliste, spécialiste, un dentiste ? Voilà qui serait un débat utile. Hélas, les syndicats de professionnels n’ont aucun intérêt à ce qu’il s’ouvre, tant certains profitent de rentes de situation. La voie inverse consisterait à laisser jouer les “forces du marché” : hélas, en santé, la concurrence ne fonctionne pas ; elle est inflationniste et favorise plutôt les excès quant aux honoraires réclamés aux patients-clients. C’est ce que montre très bien le cas américain. Après, on peut toujours avoir la foi... Mais on change alors de registre, de la politique au religieux.

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