Covid-19 : ces traitements pour personnes à risque qui nous permettraient de limiter drastiquement la mortalité si on les déployait enfin

Le tournant de la pandémie en Europe c’est l’immunisation massive des populations grâce au vaccin et à la maladie. La clé pour éviter l’hospitalisation et les décès chez les personnes fragiles c’est le traitement antiviral en ambulatoire.

OU EN SOMMES-NOUS ?

Le virus ne va pas être éradiqué. La question est: pour moi en tant qu'individu, pour vous en tant qu'individu quel est le risque. Quel est mon âge ? Quel est mon état de santé ? Ramener le virus à la maison est-il un sujet de préoccupation, de danger?

Le découplage entre la maladie et les décès

Plus de transmissibilité mais moins de décès. C’est l’évolution qui permet de passer de mesures populationnelles à une approche individualisée. Comme pour la grippe ou d’autres virus ayant une grande capacité de mutations, la réinfection est possible d’un variant à l’autre. Mais dans le même temps une forte immunité se développe chez de nombreux habitants soit vaccinale soit post infectieuse.

Figure N°1: il est facile de comprendre que la pandémie est devenue de moins en moins mortelle et que le virus est de plus en plus contagieux. Si l'on considère la mortalité par l’Omicron observée dans les populations peu vaccinées ou peu immunisées, actuellement en Asie par exemple, la cause principale de ce découplage est l'immunisation massive des populations par la maladie ou le vaccin. Néanmoins la mortalité est encore trop élevée et les hospitalisations trop nombreuses. Il faut traiter la Covid-19 par les antiviraux chez les personnes à risque. Et pour cela il faut les identifier, non pas a posteriori mais dans les 3 jours qui suivent le test PCR positif.

Une mortalité qui reste trop élevée

Néanmoins les hospitalisations et les décès sont encore trop nombreux.

Figure N°2: La seule période où nous avons suffisamment maîtrisé la transmission est l’été 2020. Depuis, la mortalité a toujours été significative et les hospitalisations trop nombreuses. C’est encore le cas. Le plan exposé, centré sur les personnes à risque est un moyen puissant d’effondrer les hospitalisations et les décès.

DETERMINER SI UN PATIENT EST A RISQUE D'UNE FORME GRAVE

Après avoir évalué cliniquement l'état du patient qui a un test PCR positif, en particulier en dépistant une dyspnée et/ou une hypoxie, l'étape indispensable est de déterminer son risque pour les jours à venir.

Le sur-risque avéré

Un risque plus élevé avéré de forme grave liée à la COVID-19 est défini comme une condition médicale sous-jacente ou un facteur de risque qui a fait l'objet d'une méta-analyse ou d'un examen systématique publié ou qui a terminé le processus d'examen systématique du CDC. La méta-analyse ou l'examen systématique démontre des preuves bonnes ou solides (selon la qualité des études dans l'examen ou la méta-analyse) d'une augmentation du risque pour au moins une atteinte grave liée à la COVID-19.

Cancer

Maladie cérébrovasculaire

Maladie rénale chronique*

Maladies pulmonaires chroniques limitées à :

Pneumopathie interstitielle

Embolie pulmonaire

Hypertension pulmonaire

Bronchiectasie

MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique)

Maladies chroniques du foie limitées à :

Cirrhose

Stéatose hépatique non alcoolique

Maladie alcoolique du foie

Hépatite auto-immune

Fibrose kystique

Diabète sucré, type 1 et type 2*

Handicapées

Trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH)

Paralysie cérébrale

Malformations congénitales (malformations congénitales)

Limitations des soins personnels ou des activités de la vie quotidienne

Déficiences intellectuelles et développementales

Des troubles d'apprentissage

Blessures à la moelle épinière

(Pour la liste de toutes les conditions qui faisaient partie de l'examen, voir le module ci-dessous)

Affections cardiaques (telles que l'insuffisance cardiaque, la maladie coronarienne ou les cardiomyopathies)

VIH (virus de l'immunodéficience humaine)

Troubles de santé mentale limités à :

Troubles de l'humeur, y compris la dépression

Troubles du spectre de la schizophrénie

Affections neurologiques limitées à la démence

Obésité (IMC ≥30 kg/m2)*

Immunodéficiences primaires

Grossesse et grossesse récente

Inactivité physique

Tabagisme, actuel et ancien

Greffe d'organe solide ou de cellules hématopoïétiques

Tuberculose

Utilisation de corticostéroïdes ou d'autres médicaments immunosuppresseurs

Le sur-risque possible

Un risque possiblement plus élevé de forme grave de COVID-19 est défini comme une condition médicale sous-jacente ou un facteur de risque qui n'a ni méta-analyse publiée ni examen systématique ni terminé le processus d'examen systématique du CDC. Les preuves sont étayées principalement par des études de cohorte, des études cas-témoins ou des études transversales. (Des revues systématiques sont disponibles pour certaines affections chez les enfants atteints d'affections sous-jacentes.)

Enfants avec certaines conditions sous-jacentes

Surpoids (IMC ≥25 kg/m2, mais <30 kg/m2)

Drépanocytose

Troubles liés à l'utilisation de substances

Thalassémie

Le sur-risque incertain

Les preuves incertaines sont définies comme une condition médicale sous-jacente ou un facteur de risque qui a fait l'objet d'une méta-analyse ou d'un examen systématique publié ou qui a terminé le processus d'examen systématique du CDC. La méta-analyse ou l'examen systématique n'est pas concluant, soit parce que les données agrégées sur l'association entre une affection sous-jacente et les résultats graves de la COVID-19 sont incohérentes dans leur direction, soit parce qu'il n'y a pas suffisamment de données (ou limitées) sur l'association entre une affection sous-jacente et les résultats graves de la COVID-19. Résultats de la COVID-19.

Déficit en alpha 1 antitrypsine

Asthme

Dysplasie bronchopulmonaire

Hépatite B

Hépatite C

Hypertension*

Note de bas de page : * indique des conditions sous-jacentes pour lesquelles il existe des preuves pour les personnes enceintes et non enceintes

Algorithmes et scores de risque

Il est important d'avoir à disposition ces données pour rapidement envisager le traitement le plus adapté au patient. Souvent l’absence de prise en compte d’un antécédent ou d’une maladie préexistante est à l’origine d’une sous estimation du risque et ensuite de l’impossibilité de traiter par des antiviraux parce que le délai de 5 jours est dépassé. Enfin les patients ayant plusieurs facteurs de risque bénéficient d’un score de risque (Figure N°3) .

Figure N°3: L'algorithme décisionnel qui aboutit au calcul d’un score de risque. Il peut être utilisé pour plusieurs décisions devant un patient ayant un diagnostic PCR de Covid-19 et plusieurs comorbidités ou facteurs de risque: prescription précoce d’un antiviral, hospitalisation et oxygénothérapie, anticorps monoclonaux.

TRAITEMENT DES PATIENTS ADULTES AMBULATOIRES ATTEINTS DE LA COVID-19

Ces données ne concernent ni les patients hospitalisés, ni ceux dont l’état prescrit une hospitalisation au moment de la consultation initiale. Ces traitements sont disponibles en France sauf le Molnupiravir.

Figure N°4: Détails des recommandations des traitements et protocoles recommandés dans la Covid-19 chez les patients ne nécessitant pas une hospitalisation.

Figure N°5: Résumé des recommandations des traitements et protocoles recommandés dans la Covid-19 en Français.

CE QU'IL NE FAUT PAS PRESCRIRE

Dans tous les cas

Il faut rappeler que l’hydroxychloroquine, l’azithromycine, l’ivermectine, la colchicine, la fluvoxamine n’ont aucune efficacité dans la Covid-19 et peuvent au contraire aggraver un patient.

Chez les patients ambulatoires

Attention aux prescriptions “automatiques”.

La prescription de cortisone

La dexaméthasone n’est efficace que pour certains patients hospitalisés. En ambulatoire elle peut au contraire diminuer les défenses immunitaires.

La prescription d’antibiotiques

Il n’est pas efficace de “prévenir” une surinfection bactérienne en prescrivant systématiquement une antibiotique à large spectre.

La prescription d’antithrombotiues

En ambulatoire la prescription d’antithrombotiques n’est pas basée sur des preuves. Elle se justifie chez les patients aux antécédents thrombotiques connus.

LE PLAN DE PROTECTION BASE SUR LA RESPONSABILITE INDIVIDUELLE EN 8 POINTS

1. Que se passe-t-il en matière de Covid-19 dans mon département?

Grâce aux indicateurs épidémiologiques chacun, éventuellement aidé par ses proches peu régulièrement s'enquérir de la situation dans son environnement géographique c'est-à-dire son département. Qu'il s'agisse du nombre de cas positifs de la covid-19 par 100 000 habitants, de l'indicateur des eaux usées qui est plus précoce, on peut anticiper facilement les vagues de transmission. C'est le premier principe de ce plan, il permet de vivre normalement avec des indicateurs favorables et de ne pas attendre un risque très élevé de contamination pour se protéger.

2. Ai-je des masques en réserve pour pouvoir les utiliser dans les endroits clos?

Filtrer l'air dans une virose respiratoire transmise par des gouttelettes et des aérosols est efficace. C'est la mesure de protection la plus efficace à condition que le masque soit très filtrant et très adapté à la morphologie du visage. Il convient donc de se procurer des masques FFP2 et de les utiliser dans les endroits clos. Avoir une avance de consommation est le moyen le plus simple de rester protéger dans les magasins ou d'autres endroits comme les salles de spectacle, les lieux de culte et cetera.

3. Je sors chaque fois que c’est possible

Dehors c'est mieux partout: sortez et allez au marché en plein air, installez-vous sur votre terrasse ou à celle des restaurants, aérez dès le moindre rayon de soleil, etc.

4. J’améliore ma santé globale

En ce qui concerne la Covid-19 la santé globale est importante pour les défenses immunitaires non spécifiques il s'agit des défenses immunitaires qui nous protègent pour tous les micro-organismes, bactéries virus champignon parasite 3... Il y a principalement deux facteurs qui jouent un rôle probablement causal dans la gravité de la Covid-19, le surpoids et le sucre dans le sang, l'insuffisance de la sécrétion de vitamine D. Diminuer le surpoids et ramener l'indice de masse corporelle au-dessous de 25 et un objectif atteignable avec des méthodes appropriées. C'est le moment de commencer. Normaliser le sucre dans le sang pour ceux qui sont diabétique est aussi très important pour éviter une forme grave de la Covid-19. Le diabète ne se soigne pas avec des médicaments mais d'abord avec une alimentation pauvre en sucre rapide et une activité physique quotidienne. Les médicaments viennent si nécessaire après que ces deux moyens aient été pleinement utilisés. Enfin l’hypovitamine D est associée à une plus grande fréquence des viroses respiratoires. Plusieurs travaux ont montré que cette hypovitaminose D existait chez les patients hospitalisés en soins critiques pour une Covid-19.  Il est fondé de recommander la prise de vitamine D si le taux sanguin est insuffisant. Toutefois cette recommandation n’est pas un traitement de la Covid-19, cela doit être considéré comme une amélioration de la santé globale.

5. Le vaccin est efficace si le schéma vaccinal est complet

Il est de bon aloi en cette période et avant le prochain hiver de vérifier son schéma vaccinal chez les personnes à risque il peut être utile de mesurer le taux d'anticorps et d'envisager une 4e dose. Toutes ces décisions sont personnalisées et précises. Il ne faut pas attendre car la vaccination est préventive et ne peut pas être envisagée une fois l'infection survenue.

6. Je prends contact avec mon médecin traitant pour lui signaler les personnes à risque dans mon entourage

Organiser la prise en charge avec le médecin traitant est indispensable. En effet ces deux dernières années de nombreux patients ont perdu ou relâché le suivi régulier dont ils bénéficiaient avant la pandémie. Il y a un traitement très efficace pour les personnes fragiles qui ont la Covid-19 c’est le Paxlovid® et sa prescription doit se faire avant le 5ème jour et encore mieux avant le 3ème.

7. Si je suis malade je fais des auto-tests à domicile

En particulier si la présence du virus est un risque pour des parents, un conjoint ou des enfants à risque.

8. J'ai un saturomètre qui me permet de savoir quelle est la saturation de l'oxygène au bout du doigt

Les masques, mes certificats vaccinaux, le numéro de téléphone de mon médecin généraliste traitant et du service de maladies infectieuses si je suis une personne à risque, des auto-test pour le SARS-CoV-2, le saturomètre sont dans une petite pochette à disposition. C'est pratique pour toute la famille et aussi pour les personnes âgées qui habite à proximité et qui sont sous ma responsabilité.

LE PLAN POUR LES PERSONNES FRAGILES ET CELLES QUI VEULENT ÉVITER L’HOSPITALISATION

1. Vérifiez que le virus se transmet beaucoup dans votre département/région: https://covidtracker.fr/. Si oui (taux d’incidence >50/100 000 par semaine) soyez strict. Si vous planifiez un voyage, prenez connaissance de l’évolution de la pandémie là où vous allez. Pour une meilleure anticipation considérez la contamination des eaux usées (https://www.reseau-obepine.fr/donnees-ouvertes/)
2. Filtrer le(s) virus: masque FFP2 adapté à votre visage dans tous les endroits clos quelle que soit la durée
3. Dehors c'est mieux partout: sortez et allez au marché en plein air, installez vous sur votre terrasse ou à celle des restaurants, aérez dès le moindre rayon de soleil, etc
4. Poids et vitamine D: réduisez votre poids si vous êtes en excès (IMC<25 ), normalisez votre glycémie à jeun (<1g/l), prenez de la vitamine D si votre taux sérique est bas et controlez que votre taux se normalise
5. Boostez votre immunité vaccinale: le booster si vous êtes éligible, faire les rappels avec le Pfizer pour les moins de 30-40 ans et avec le ModeRNA au delà
6. Appelez votre médecin généraliste: si vous êtes à risque vous devez avoir un plan pour vous faire prescrire du Paxlovid® avant le 5ème jour en cas de test PCR positif, si vous avez une contre indication à ce médicament il faut que vous ayez les coordonnées du service d’infectiologie le plus proche pour bénéficier d’Evusheld® un double anticorps monoclonal
7. Testez vous à domicile: il est important de savoir quelle virose provoque vos signes cliniques, Grippe, Covid-19, Bronchiolite… Si vous êtes à risque confirmez par un PCR et appliquez le point 6
8. Mesurez l'oxygène: investissez dans un oxymètre c’est fiable, très utile pour vous, pour les autres et aussi pour la grippe et d’autres virus. En cas de saturation basse (<95%, à interpréter avec votre médecin) un traitement antiviral vous évitera l’aggravation dans plus de 80% des cas.

LA FIN DE LA PANDEMIE 

En appliquant ce plan, nous pourrions avoir une très faible mortalité de la Covid-19 et ce pour une période assez longue puisque les températures vont se réchauffer et que la forte immunisation en Europe crée une barrière significative à la réplication du virus et donc à la probabilité de nouveaux variants. Il s'agit d'un effort qui est la somme de nos comportements individuels et de l’accès à des soins personnalisés. Il n'est pas sûr que nous puissions arriver à ce résultat. C’est l’objectif et il ne faut pas se dérober car l’autre enjeu est de permettre grâce à ce plan la reprise des activités de soins programmées qui sont fortement perturbées.