Oui aux morts (y compris évitables), non à la (vraie) mobilisation contre le Covid-19 : ce choix collectif que nous ne voulons pas nous avouer

Atlantico : Le Premier ministre Jean Castex a annoncé jeudi soir de nouvelles mesures sanitaires pour faire face à l’évolution de l’épidémie, les Français, eux, n’hésitent plus à afficher leur fatigue de l’épidémie et leur lassitude des mesures de restriction sanitaire : le virus nous fait-il toujours aussi peur ?

Le gouvernement français a répété à plusieurs reprises qu’il n’y avait pas d’autre choix que de vivre avec le virus. Derrière cette phrase, n’y a-t-il pas l’aveu d’un choix stratégique qui tolère un nombre de morts quotidien importants ?

Claude-Alexandre Gustave : Initialement, la France a transitoirement suivi un objectif de suppression virale lors du confinement de mars 2020. Ce confinement n’a pas été levé dès le ralentissement des flux hospitaliers, ou du ralentissement de la circulation virale (comme cela aurait été le cas dans un objectif de « vivre avec le virus »), mais uniquement après un écrasement de l’épidémie. Tout semble avoir basculé lors du déconfinement du printemps 2020, période où tout a été relâché alors qu’il aurait fallu enclencher une stratégie de suppression voire d’élimination virale pour empêcher la résurgence épidémique et protéger les bénéfices durement acquis via le confinement. Pour tenir cet objectif, le triptyque tester/tracer/isoler était crucial. Malheureusement, l’activité de dépistage fixée en sortie de confinement en mai n’a été atteinte qu’en août. L’épidémie a donc pu redémarrer furtivement dès le début d’été (le virus a été à nouveau détecté dans les eaux usées dès fin juin), s’intensifier au-delà de nos capacités de dépistage (une étude épidémiologique publiée dans Nature évoque une sous-détection des contaminations d’un facteur 10 en France durant l’été 2020 !!!), et finalement exploser à la faveur de la rentrée automnale. Au lieu d’instaurer un contact tracing numérique et automatisé (comme il est déployé dans de nombreux pays d’Asie et en Israël), la France a opté pour un contact tracing manuel et déclaratif, intrinsèquement incapable d’identifier efficacement les cas contacts. Quelle que soit l’activité épidémique observée dans le pays, ce contact tracing manuel et déclaratif n’a jamais pu identifier plus de 2 à 3 cas contacts par infecté, ce qui est inférieur à la taille moyenne des foyers familiaux en France. De plus, seuls 20% environ des infectés détectés sont antérieurement connus comme cas contact d’un autre infecté, ce qui montre que les chaînes de contamination ne sont pas identifiées. Enfin, l’isolement est toujours resté quasiment virtuel, volontaire et tardif, peu ou pas aidé, et notoirement trop court par rapport aux recommandations internationales (en moyenne de 14 jours pour la population générale et 21 jours pour les immunodéprimés). L’affirmation présidentielle qu’il faudrait « vivre avec le virus » était peut-être donc premièrement un aveu d’impuissance de la France face à la pandémie. Incapable de lutter efficacement contre ce virus, la France ne pouvait donc qu’être dans l’affichage. Quand on ne peut pas vaincre son ennemi, pour ne pas perdre la face, on essaie de présenter son invasion comme une cohabitation.

Deuxièmement, on peut s’interroger sur un choix idéologique mêlant considérations économiques de court terme et chimère dévoyée de l’immunité collective. Sur le plan économique, croire qu’en « vivant avec le virus » on pourrait maintenir une activité économique plus élevée qu’en luttant activement et efficacement contre l’épidémie est une lourde erreur. Elle est non seulement soulignée par les économistes depuis l’été 2020 (collectif suisse de Professeurs d’Economie, synthèse et recommandations du FMI, tribunes « zeroCOVID »…) qui recommandent la suppression ou l’élimination virale plutôt que la simple atténuation virale ou le « laisser faire » ; mais elle est également mise en évidence par les données obtenues pour près de deux milliards d’humains vivant dans des pays engagés dans la suppression ou l’élimination virale, et dont les bilans sanitaires et économiques sont nettement meilleurs que les nôtres (taux de mortalité 10 à 100 fois plus faibles qu’ici, circulation virale nettement plus faible et donc morbi-mortalité fortement réduite, peu ou pas de COVID longs, pas de saturation des hôpitaux et donc pas d’impact sur la prise en charge des autres pathologies… Mais aussi meilleurs bilans économiques avec au moins un recul de PIB bien plus faible qu’ici, voire même une croissance positive en 2020). Parmi ces pays on peut citer : Chine, Corée du Sud, Japon, Laos, Singapour, Taïwan, Thaïlande, Vietnam, Australie, Nouvelle-Zélande, Finlande, Islande, Norvège, Provinces atlantiques du Canada et plus récemment Danemark et Allemagne. A l’inverse, les pays qui ont laissé le virus diffuser librement dans leur population (comme au Brésil ou en Iran), se retrouvent avec un système de soins effondré, une population lourdement meurtrie, et une situation de faillite nationale malgré l’absence de mesures restrictives présentées comme « toxiques » pour l’économie. Donc non, ce n’est pas la lutte efficace contre l’épidémie mais bien l’épidémie elle-même qui tue l’économie. « Vivre avec le virus » soumet la population à la haute transmissibilité de SARS-CoV-2. Ainsi, pour tenter d’éviter l’emballement épidémique qui submerge tout le système de soins, il est alors nécessaire d’imposer sans cesse de nouvelles restrictions d’activités, de déplacements, des contraintes administratives absurdes… Cette gestion navigue alors entre « stop & go » et renoncement selon le niveau d’adhésion de la population. Incapable d’amener à un contrôle épidémique, une telle stratégie érode inéluctablement l’acceptabilité de ces mesures, tout en rongeant progressivement les ressources économiques individuelles et nationales avec une entrave économique prolongée. Une telle trajectoire ne peut se terminer que par une totale perte de contrôle épidémique lorsque la population atteint son seuil ultime de tolérance. A ce stade, le seul levier restant est alors l’Opinion Publique qu’il faut « accoutumer » à une morbi-mortalité durablement élevée, voire massive, ainsi qu’à des hôpitaux durablement saturés où les soins sont mis en péril pour tous, et où la transmission nosocomiale de la COVID devient un véritable problème de Santé Publique. En ce sens, le « vivre avec » participe de cette « désensibilisation » de l’Opinion Publique à l’impact de la COVID.

Le choix de « vivre avec le virus » a été également guidé par la chimère de l’immunité collective. Ce concept a été largement dévoyé par les dirigeants populistes et mouvements d’extrême-droite américaine via la déclaration de Great Barrington prônant l’isolement ciblé des plus vulnérables de façon à lever les mesures sanitaires pour le reste de la population afin de favoriser l’infection des plus jeunes pour atteindre cette prétendue « immunité collective ». Ainsi, en laissant le virus circuler dans la population on prétend accélérer la sortie de crise. Outre l’absurdité scientifique de ce concept, c’est également une stratégie cruelle qui décuple la morbi-mortalité. Certains pays comme la Suède ou le Royaume-Uni se sont ouvertement revendiqués de cette approche, tandis que d’autres comme la Nouvelle-Zélande l’ont d’emblée exclut en raison de son caractère inacceptable pour un pays civilisé qui vise à protéger sa population. La comparaison entre les discours politiques des autorités britanniques et néo-zélandaises sur ce sujet en est désarmante ! Le concept d’immunité collective ne s’applique pas à l’immunité acquise après une infection, et encore moins à une pandémie provoquée par un virus aussi instable qu’un virus à ARN comme SARS-CoV-2. Cette théorie d’immunité collective a été développée pour tenter d’expliquer un phénomène observé notamment durant la campagne de vaccination massive contre la méningite à méningocoque au Brésil en 1974. En quelques mois, une large part de la population brésilienne avait alors été vaccinée pour mettre fin à l’épidémie. Alors que la vaccination était déployée, le taux d’incidence semblait décroître plus rapidement que la vaccination ne progressait. Pour tenter d’expliquer ce phénomène, le modèle d’immunité collective a été développé pour évoquer une protection indirecte des sujets non-vaccinés à partir d’un certain taux de vaccination dans la population. Ce modèle pouvait s’appliquer à une bactérie comme le méningocoque, dont l’évolution est beaucoup plus lente et complexe que celle de SARS-CoV-2. Pour échapper à notre immunité, le méningocoque doit modifier des sucres exprimés à sa surface et ciblés par nos anticorps. Ces sucres sont le produit d’une chaîne métabolique complexe réunissant de nombreuses enzymes et protéines d’ancrage. Pour pouvoir échapper à nos anticorps, le méningocoques doit donc modifier cette chaîne métabolique tout en restant viable ! C’est un phénomène lent et très complexe. Ce modèle ne peut cependant pas s’appliquer à SARS-CoV-2, dont l’évolution est très facile et rapide, et qui peut contourner la neutralisation par nos anticorps après une simple mutation ponctuelle de son génome. Cette échappement immunitaire est également facile vis-à-vis de la vaccination uniquement basée sur la protéine Spike et donc limitée au fragment viral dont l’évolution est la plus rapide. Il s’agit en plus d’un virus à transmission respiratoire avec des foyers infectieux notamment ORL et pulmonaires. L’immunisation de la population ne peut donc pas stopper sa circulation, ne serait-ce que par transmission virale à partir d’un foyer infectieux ORL (infection asymptomatique ou paucisymptomatique). Les exemples de Manaus au Brésil, ou de l’Afrique du Sud, nous le rappellent : malgré une large part de population immunisée par une 1^ère vague (>75% de la population pour Manaus), le virus a continué à circuler à bas bruit. Il a ainsi pu évoluer au sein d’une population immunisée. Cette pression de sélection immunitaire a alors favorisé l’émergence d’un variant en échappement immunitaire responsable d’une nouvelle vague, encore plus massive et meurtrière que la précédente. Croire qu’en « vivant avec le virus » on fait progresser l’immunité collective par l’infection (en plus de l’immunisation acquise par la vaccination), est encore une erreur qui ne fait qu’exposer la population au danger viral, tout en favorisant son évolution et donc l’émergence de nouveaux variants potentiellement capables de contourner notre immunité.

 On nous présente la stratégie actuelle du « vivre avec » et du « tenir ensemble » comme une nécessité liée à la souffrance psychologique des Français qui ne permet plus de recourir à des mesures sanitaires fortes. On évoque la souffrance des enfants, pourtant nous sommes avec la Suède et la Norvège, le pays d’Europe qui a le moins fermé ses écoles. On évoque une hausse des suicides. Pourtant, nous avons moins confiné que la plupart des pays d’Europe (un seul confinent strict au printemps 2020, un pseudo-confinement à l’automne). Si souffrance psychologique il y a, elle est alors plutôt due aux restrictions sans fin et demi-mesures qui s’éternisent depuis des mois, sans pour autant amener un contrôle épidémique. A contrario, il serait bon de rappeler que des pays comme l’Australie ou la Nouvelle-Zélande, on recourut à deux confinement stricts et longs et pourtant ils observent une chute de leurs taux de suicide, sans doute parce que les mesures sanitaires fortes et stratégies d’élimination virale mises en place ont permis un retour à la vie normale.

Est-on capable d’estimer, quantitativement ce que veut dire vivre avec le virus en termes de mortalité, jusqu’à présent et sur les semaines à venir ? 

Claude-Alexandre Gustave : On peut estimer l’impact du « vivre avec » pour la période écoulée depuis le déconfinement de mai 2020 en comparant notre bilan avec celui des pays qui ont fait le choix de la suppression, voire de l’élimination virale. Leurs taux de mortalité par COVID sont 10 à 100 fois moins élevé que le nôtre. On peut donc dire que la mortalité observée entre le déconfinement de mai 2020 et aujourd’hui, aurait été 10 à 100 fois plus faible si nous avions appliqué ce type de stratégie de suppression ou d’élimination virale, au lieu de « vivre avec le virus ». En sortie de confinement en mai 2020, nous comptions environ 30000 décès par COVID survenus à l’hôpital ou en EHPAD. Aujourd’hui nous en sommes à plus de 87000, soit 57000 de plus. Si nous avions choisi la suppression virale, cette mortalité aurait probablement été 10 fois plus faible (soit 5700 décès au lieu de 57000) ; avec une stratégie d’élimination virale, elle aurait pu être réduite d’un facteur 100 (soit seulement 570 décès au lieu de 57000).

En France, nous faisons donc collectivement le choix de « vivre avec le virus », au prix de milliers de vie qui auraient pu être préservées par des stratégies sanitaires qui ne nécessitent ni vaccin, ni traitement, ni technologie de pointe ! Il faut bien comprendre que ce choix ne fait que rendre la crise chronique, maximise les affres sanitaires, économiques et socio-psychologiques de cette pandémie. Même si l’épidémie ne s’emballait pas à court terme, au rythme actuel nous aurons au moins 15000 décès de plus dans un mois ; nous dépasserons alors la barre symbolique des 100000 morts par COVID. Ceci portera notre taux de mortalité à 1500 décès / million d’habitant, nous plaçant ainsi parmi les pays les plus endeuillés au monde !

A plus long terme, il est très difficile d’estimer le bilan de mortalité car l’épidémie n’est pas vouée à s’arrêter, les variants favorisent les réinfections parfois plus sévères que la primo-infection et la France ne semble pas s’orienter vers une stratégie de suppression ou d’élimination virale. Il est donc impossible d’estimer un bilan « final » de cette pandémie puisque aucune perspective de contrôle épidémique ne semble se dessiner en France. Par ailleurs, la stratégie suivie semble simplement viser à une vaccination ciblée des plus vulnérables pour ensuite tolérer une circulation virale encore plus intense qu’aujourd’hui pour pouvoir procéder à des réouvertures d’activités actuellement à l’arrêt. Même si la vaccination permettra de réduire partiellement la fréquence des formes sévères, une circulation virale plus intense génèrera un nombre absolu de formes sévères toujours élevé, et s’associera à un déplacement de la morbi-mortalité vers des patients plus jeunes (ce qu’on constate déjà avec un rajeunissement de 8 à 10 ans de l’âge moyen des patients admis en réanimation pour COVID sévère). Ces avertissements sont pourtant connus depuis plusieurs mois et viennent notamment du Pr. DROSTEN (conseil scientifique allemand) ; du Pr. McKEE (conseil SAGE indépendant britannique) ; des données israéliennes ou plus récemment de l’alerte des médecins brésiliens face à la vague des nouveaux variants.

On a beaucoup dit que cette pandémie avait marqué le grand retour de la mort dans une société qui l’avait chassée ou encore que la peur irraisonnée de la mort nous avait poussé à mettre indûment en suspens la vie, notamment des plus jeunes ou de certains secteurs économiques ou sociaux. Où en sommes-nous ? Avons-nous réapprivoisé la mort ?

Hormis lors du premier confinement, la France n’a jamais opté pour des mesures de suppression virale importantes et d’une politique Zéro Covid. A-t-elle, au fond, mis en place les moyens qui permettraient de véritablement lutter contre le virus ? Les objectifs fixés sont-ils suivis d’actions concrètes ?  

Claude-Alexandre Gustave : La population exprime parfois son étonnement à propos du faible contraste entre les bilans sanitaires et économiques des pays laxistes comme la Suède et ceux de pays suivant une stratégie dite "d'atténuation" comme la France. Cela soulève des interrogations sur l'efficacité des mesures appliquées depuis un an dans ce pays. Cela montre également que notre gestion sanitaire relève plus de l'affichage que d'un véritable objectif de contrôle épidémique. Nous avons des bilans comparables parce que nous n'appliquons en fait presque aucune mesure efficace pour lutter contre l'épidémie ! Appliquons-nous une stratégie de suppression, voire d'élimination virale ? NON. Appliquons-nous le triptyque tester/tracer/isoler ? NON. Bien que les capacités de dépistage aient progressé, les tests restent mal ciblés, essentiellement guidé par la symptomatologie alors que les contaminations sont majoritairement liées à des infectés asymptomatiques. Le tracing est simplement manuel et déclaratif, souvent limité au cercle familial et collègues de travail, voire encore plus restreint, et manifestement inefficace puisque seuls 20% environ des cas dépistés étaient antérieurement connus comme cas contact, et que nous ne déclarons en moyenne que 2 cas-contact par infecté ce qui est inférieur à la taille moyenne des foyers familiaux en France ! L'isolement reste basé sur le volontariat, peu ou pas aidé, et d'une durée de toute façon notoirement insuffisante pour éviter des transmissions secondaires. Luttons-nous efficacement contre la transmission via les aérosols ? NON. Au lieu de masques de protection de type FFP2, on se limite à de simples masques en tissus ou chirurgicaux inefficaces contre les aérosols ; on ne régule pas l'aération des lieux clos avec une surveillance des taux de CO2 qui renseignent indirectement sur la concentration en aérosols ; on applique des jauges insuffisantes dans les commerces, entreprises… et aucune dans les transports publics. Luttons-nous efficacement contre les regroupements de population ? NON. Toujours pas de recours massif au télétravail pour réduire la densité de population dans les entreprises et surtout dans les transports ; toujours pas d'effectifs réduits et mesures de distanciation dans les établissements scolaires.

Sur ce dernier point, l’éditorial publié dans le BMJ par le Pr. FONTANET (conseil scientifique français) illustre bien la problématique française face à cette épidémie. Ce qui en a été retenu est que « les écoles ne jouent pas un rôle amplificateur de l’épidémie ». Pourtant cela vient complètement remettre en question le discours tenu par le Ministre de l’Education et par la Société Française de Pédiatrie, soutenant que les enfants sont « peu contaminés et peu contaminants » au mépris des données scientifiques internationales. Cet éditorial confirme que le virus circule dans les écoles au moins aussi activement que dans le reste de la population. Or on sait également que les enfants sont le principal importateur du virus dans les foyers familiaux (risque 3 fois plus élevé pour les <12 ans, et 7 fois plus élevé pour les 12 – 16 ans par rapport aux majeurs). Ainsi, les écoles constituent une voie majeure de diffusion du virus entre foyer familiaux via les enfants. On commence le déploiement de tests salivaires dans les écoles, mais avec quel objectif ? Le Ministre de l’Education annonce 300000 tests hebdomadaires d’ici la mi-mars, mais apparemment seuls 3000 ont été réalisés la semaine dernière. Quand on met en parallèle cet objectif et le nombre d’écoliers en France >12 millions, et près de 1 million d’enseignants, on comprend aisément que même à 300000 tests hebdomadaires dans les écoles, ce sera nettement insuffisant pour assurer un repérage efficace des porteurs du virus et donc insuffisant pour casser efficacement les chaînes de contamination dans les écoles. Pourtant, on dispose d’études épidémiologiques qui nous montrent qu’il est possible de réduire le surrisque lié aux écoles à l’aide de mesures sanitaires appliquées pour tous les écoliers et enseignants. Par exemple, une nouvelle étude réalisée par le département d’épidémiologie de l’école de Santé Publique Johns Hopkins Bloomberg montre qu’à partir de 7 à 9 mesures sanitaires appliquées au sein d’une école, le surrisque d’importation du virus dans le foyer familial est annulé et ramené au même niveau que pour la population générale. Parmi ces mesures, on peut citer le port du masque, le dépistage symptomatique, l’arrêt des activités extrascolaires, l’enseignement en plein air…

Autre point qui illustre l’absurdité de la gestion sanitaire française : les contrôles aux frontières. L’exemple de la Moselle et des tensions avec l’Allemagne montre bien que le choix français n’est pas sanitaire. Alors que l’Allemagne a immédiatement fermé sa frontière avec le Tyrol autrichien et la Tchéquie à cause de la diffusion rapide des variants britanniques et sud-africains dans ces pays, la France a fait pression pour éviter la fermeture de frontière entre l’Allemagne et la Moselle. Tout a été organisé autour de simples tests antigéniques. Il faut pourtant rappeler que le contrôle des frontières est indispensable pour éviter l’importation continue de nouvelles chaînes de contaminations. Et ce contrôle n’est pas obtenu par des tests de dépistage mais par la quatorzaine. Un test de dépistage peut facilement être pris en défaut s’il est réalisé trop précocement au cours de l’infection, ou si le prélèvement est mal réalisé, ou si le test est trop peu sensible… Voire carrément falsifié. L’exemple le plus flagrant vient de Marseille, où le premier cluster géant lié au variant britannique début janvier 2021, a été initié par une touriste britannique dont le test de dépistage était négatif à son arrivée en France alors qu’elle était déjà porteuse du virus.

 Certains élus locaux se disent prêts à soutenir une stratégie "zeroCOVID" mais sans confinement. Très difficile à mettre en œuvre dans la situation actuelle puisque une stratégie "zeroCOVID" est avant tout une stratégie de suppression voire d'élimination virale. Elle repose donc sur le triptyque tester/tracer/isoler, impossible à appliquer efficacement avec un niveau de circulation virale aussi intense qu'actuellement. Certains pays, comme la Corée du Sud, le Japon, Hong-Kong... ont réussi à se passer de confinement, mais pour cela ils n'ont jamais laissé leur épidémie prendre une ampleur aussi forte qu'en France, et ils se sont appuyé sur un contact tracing bien plus intensif que chez nous, non pas manuel et déclaratif, mais numérique et automatisé. Ils ont aussi utilisé un isolement coercitif, aidé et associé à une dissuasion financière très forte en cas non-respect. D'autre pays ont réussi à atteindre durablement l'élimination virale, mais à l'aide de confinements très précoces, stricts mais brefs, dès la moindre résurgence de cas. Contrairement à ce qu'on dit en France, le confinement n'est alors pas la mesure de dernier recours (qui impose alors un confinement général, strict et long pour une efficacité amoindrie), mais au contraire la toute première ligne de réponse (le rendant ainsi bref avec une efficacité maximale) de façon à établir un cordon sanitaire autour de la résurgence épidémique, prévenir son extension, et permettre un dépistage locale massif de tous les porteurs du virus. En France, on discute donc d'une stratégie « zeroCOVID » qui ne reposerait ni sur ce type de confinement, ni sur un contact tracing extensif. On reste donc encore une fois dans l'affichage, et pendant ce temps le virus continue de circuler activement. On reste donc dans l'objectif d'immunité collective, chimère dévoyée pour justifier une stratégie attentiste et masquer une incapacité totale à lutter contre l'épidémie.

Le pari de protéger les personnes vulnérables a-t-il, à minima, été gagné ?

Claude-Alexandre Gustave : Malheureusement, les pays qui ont laissé le virus circulé activement dans leur population n’ont pu assurer aucune protection des personnes dites « vulnérables ». Il suffit de voir le bilan sanitaire après une année de pandémie, avec près d’un tiers des décès représentés par les résidents d’EHPAD. Le comble de l’absurdité vient des déclarations ou tribunes appelant au confinement ciblé ou à l’auto-confinement des « vulnérables » de façon à alléger les mesures sanitaires pour le reste de la population. Près de 20 millions de Français comptent parmi les personnes « vulnérables » face à la COVID. Parmi eux on compte des malades chroniques (diabète, hypertension, obésité, cancer, insuffisants rénaux…) qui ont une activité professionnelle et la nécessité de la préserver pour maintenir leur source de revenus. Ils ont aussi une famille avec laquelle ils sont fatalement en contact au quotidien. On compte aussi des patients âgés ou dépendants, qui sont régulièrement en contact avec leurs aidants. Faire croire qu’il serait possible de protéger ces « vulnérables » en décrétant qu’ils doivent se confiner est absurde. Tant que l’épidémie est active dans la population, ces vulnérables seraient inéluctablement exposé tôt ou tard au virus, via leurs proches, leurs aidants, ou contraints à s’exposer au risque virale pour leur activité professionnelle ou pour se nourrir. Cette approche est également absurde car elle sous tend l’idée que la population générale serait à l’abri de formes sévères de COVID, ou encore à l’abri de lésions induites par l’infection sur le long terme (atteintes neurologiques, cardio-pulmonaires, auto-immunes…). Il ne faut pas oublier que si les décès sont recensés à 94% chez les plus de 65 ans, les formes sévères de COVID et admissions en réanimation ne sont pas l’apanage des patients âgés ! Jusqu’à présent, 22% des hospitalisations et 40% des admissions en réanimation ont concerné des patients de moins de 65 ans. La campagne vaccinale peut permettre d’apporter une degré de protection aux plus vulnérables, sous réserve d’une efficacité vaccinale conservées face aux nouveaux variants (ce qui reste à démontrer), sous réserve de la pérennité de la réponse immunitaire induite (qui reste également à démontrer). Dans tous les cas, le bénéfice de la vaccination n’est pas à attendre à court terme. L’urgence sanitaire actuelle imposerait donc des mesures de contrôle épidémique non-pharmaceutiques si on souhaitait protéger les plus vulnérables au plus vite.