Métiers de la santé : ce à quoi un vrai "Big Bang" devrait ressembler pour être vraiment efficace en termes d'accès aux soins

Atlantico : Le JDD a dévoilé ce dimanche un rapport de l'IGF sur les métiers de la santé (voir ici). Quelles sont les pistes intéressantes soulevées par ce rapport et surtout quelles améliorations pourraient-elles apporter à ses bénéficiaires ?

Guy-André Pelouze : Tout d'abord saluons l'open data, il est nécessaire dans une démocratie que les données d'analyse de politique économique et du système de soins en particulier soient disponibles librement. Nous en sommes loin mais l'IGF montre l'exemple alors que l'assurance maladie fait de la résistance.

En ce qui concerne les pistes que soulève ce rapport il faut les replacer dans le contexte. La situation macroéconomique de l'économie française est préoccupante puisque le rapport de la valeur ajoutée marchande à la valeur ajoutée non marchande  se dégrade continuellement depuis 2000 (voir ici). Il faut donc améliorer les performances du pays. Commençons donc par le budget le plus important celui de l’assurance maladie: 175 milliards d’euro en 2013 pour le système de soins et non de santé qui fait figure de caricature d'inefficience. Pourquoi?

Il est monopolistique, étanche aux mécanismes de marché, étatisé, régi par des tarifs nationaux et organisé autour de rentes et de privilèges. Pour autant il fonctionne grâce à des produits mondialisés dont les prix sont des prix de marché, il produit des services dont l’utilité et la qualité sont très imparfaitement connues et son coût en termes de prélèvements obligatoires est devenu insoutenable par notre production de richesses. Comme dans d’autres secteurs le système de soins est bousculé par l’innovation et le sera encore plus dans les prochaines décennies. Ces dernières années ont démontré que ses performances ne peuvent s’améliorer par la seule volonté réformatrice mais plutôt par la compétition et la concurrence.

Mais le rapport de l’IGF ne dit-il pas cela ? Malheureusement non. Ce rapport est ciblé sur des professions qui disons-le tout net ne fournissent pas des électeurs habituels au gouvernement en place et qui sont désignées à la vindicte en raison de leurs revenus. Ce n’est donc pas pour dynamiser l’économie mais plutôt pour faire cesser des revenus jugés indécents ou injustifiés que l’IGF fait ses propositions. A un moment où les français vivent une diminution sérieuse de leur pouvoir d’achat c’est habile. Mais sera-ce efficace? Il est permis d’en douter car le rapport est plutôt prudent sur les hypothèses d’économies potentielles.  

Claude Le Pen : Il faut d'abord rappeler que l'essentiel (environ 80%) des dépenses de santé en France concerne des soins  remboursés par l'assurance-maladie dont les tarifs sont réglementés par l'Etat. La concurrence entre prestataires de santé - qui existe- n'a donc aucun effet sur les prix fixés de manière uniforme par l'Etat. Et à un niveau plutôt bas par rapport ce qu'on observe à l'étranger. La France n'est pas un pays où les prix des biens de santé sont excessifs. La tradition en France est plutôt de réglementer les prix que de les laisser fluctuer au gré de la concurrence et si nous dépensons beaucoup pour notre santé c'est plus une question de volumes que de prix ! La cherté des biens de santé n'est pas notre problème ! Ce serait plutôt leur surconsommation !Et il faut craindre que certaines mesures évoquées par l'IGF - par exemple la suppression des numérus clausus - n'aille pas dans le bon sens.

La concurrence pourrait avoir un effet dans le cas des biens dont le prix est libre, c'est à dire schématiquement les biens non remboursables (par exemple certains médicaments sans ordonnance) ou les dépassements d'honoraires quand ils sont autorisés, notamment pour les médecins du secteur II. Mais même pour ces biens la situation est loin d'être simple.

Le paracétamol par exemple est un médicament qui peut s'obtenir sans ordonnance tout en étant remboursable. Son prix est donc réglementé. Les ventes de paracétamol (400 millions de boites par an) représentent de loin le plus gros chiffre d'affaires des médicaments sans ordonnance : déréguler la vente de ces médicaments en les autorisant en grande surface sans y inclure le paracétamol n'aura qu'un effet limité. Inversement y inclure le paracétamol n'aurait de sens que si, en même temps, on en dérégulait le prix !  Ce qui est impossible si le paracétamol reste remboursable. Dans les pays où le paracétamol est en vente libre en grande surface, il n'est pas remboursable. Ce qui est logique. La note de l'IGF passe un peu rapidement sur ces effets "boule de neige" de la dérégulation.

Maintenant, il est vrai qu'il existe en France des situations qui méritent réflexion : ne pourrait-on pas "démédicaliser" la réfraction optique (c’est à dire la correction par des lunettes de la myopie, de l'astigmatie et de la presbytie) ? Sans doute, c'est d'ailleurs le cas dans beaucoup de pays et la pénurie d'ophtalmologues - dont le vrai métier concerne la maladie oculaire et la chirurgie optique - plaiderait plutôt dans ce sens. Ne pourrait-on pas  dans le même esprit autoriser des "prescriptions" par des non médecins, pharmaciens ou infirmiers (-ères) ? Ca faciliterait sans doute l'accès aux soins sans nécessairement peser sur les dépenses.

Peut-on réellement parler d'un big bang ? Les mesures préconisées par l'IGF vont-elles suffisamment loin en termes de mise en concurrence et dans la fin des monopoles ?

Guy-André Pelouze : Le premier point à souligner est le ciblage sur des professions réglementées certes mais qui ne sont pas les seules dans le système de soins. Le levier de la concurrence est curieusement amputé par l’IGF de son principal effet: assurer mieux et moins cher. Il faut en effet insister sur le fait que se privant de l'ouverture du monopole de l'assurance maladie le gouvernement réduit les possibilités de retrouver du pouvoir d'achat à néant. C'est en laissant les mécanismes de marché et donc l'innovation organisationnelle fonctionner que les énormes poches d'inefficience du système de soins actuel peuvent être progressivement réduites. En clair c'est le choix personnalisé et évolutif du contrat d'assurance maladie qui rendra le système plus efficace en améliorant la qualité des soins essentiels et en laissant les soins de convenance évoluer en fonction de l'offre et de la demande. Cela signifie pouvoir choisir son assureur, la sécu, un acteur mutualiste (ils sont fins prêts) ou un acteur commercial (idem) mais aussi et je le répète surtout choisir l'étendue des garanties après le contrat de base que j'estime obligatoire. A l'heure actuelle l'obligation de souscrire un contrat tous risques rigide sans les soins des dents des yeux et des oreilles interdit bien sur toute concurrence et tend à défavoriser les soins lourds au bénéfice de la demande infinie de soins et de services gratuits. 

C'est pourquoi traiter la question des rentes de quelques professions réglementées sans mettre fin au plus grand privilège qu’est le monopole de l’assurance maladie d’état est un choix partisan d’efficacité incertaine. C’est contredire frontalement le principe que le président Hollande a posé: réformer dans la justice.

Claude Le Pen : Le vrai "Big bang" de la santé consisterait en France à sortir du monopole de la Sécurité Sociale ! A  faire en sorte que l'obligation d'assurance puisse être effectuée auprès de différents opérateurs  qui se feraient concurrence soit sur les tarifs, soit sur les services annexes (par exemple des services d'assistance, de prévention, etc.). Ces opérateurs étant bien entendu étant soumis à un "cahier des charges" garantissant l'universalité du service public. 

Cette solution dite de "manages compétition" était très à la mode il y a une dizaine d'années. Le Plan Clinton aux Etats-Unis y faisait référence. Des organismes internationaux comme l'OCDE la recommandait comme moyen de maîtriser les dépenses de santé. Certains pays comme l'Allemagne et les Pays-Bas s'y sont essayés. Ces expériences se sont généralement révélées plutôt décevantes car les patients sont finalement assez peu mobiles et changent très peu d'opérateur. 

Si ces pays ont obtenus, c'est vrai, des succès en matière de maîtrise des dépenses et de déficit (l'assurance maladie allemande est excédentaire de près de 20 Mds d'euros !!), cela tient plutôt à des mesures "structurelles" d'ordre réglementaire qu'aux vertus supposées de la concurrence. Des mesures structurelles que nous avons du mal à prendre en France comme la réforme de l'hôpital ou celle de des modes de financement.

Quelles sont les professions que ce rapport passe sous silence ? Comment expliquer ces "oublis"?

Claude Le Pen : Le secteur où la question de la concurrence se pose ouvertement est celui de l'hospitalisation : les cliniques privées ne cessent de montrer, chiffres à l'appui, qu'elles sont moins chères que les hôpitaux publics. Ceux-ci rétorquent qu'ils n sont pas soumis aux mêmes obligations de service public, ce qui est partiellement exact. 

On pourrait imaginer d'harmoniser les conditions de fonctionnement des deux secteurs de manière à ce que la concurrence soit effective. Mais l'hospitalisation publique - de loin le poste le plus important dépenses -  est sanctuarisé dans ce pays. Il faut dire qu'il représente près de 800.000 emplois ! 

Le rapport s'attaque au "numerus clausus" des pharmaciens et de certaines autres professions mais pas à celui des médecins. Pourquoi ? Le "numerus clausus" est un outil grossier. Trop sévère il conduit à des pénuries comme c'est le cas actuellement pour beaucoup de spécialités médicales. Trop laxiste, à une sur-densité des professions de santé qui menace leur équilibre économique. Je ne suis pas un fanatique du numerus clausus mais sa suppression pure et simple dans certaines professions me semble irresponsable. Il ne faut pas jouer avec des jeunes gens qui s'engouffreront dans des professions attractives sans y avoir les moyens d'en vivre... 

Guy-André Pelouze : Parmi les professions   réglementées les médecins sont curieusement absents du rapport. Même si ce rapport est basé essentiellement sur la “justification” d’un revenu concept extraordinairement subjectif, il aurait été plus rationnel de recommander la suppression du numerus clausus médical et rendre leur autonomie de formation aux universités.  Ce numerus clausus a en effet démontré de manière itérative et grave son incapacité à maitriser les dépenses de soins et du même coup sa terrible nuisance en termes d’offre médicale. Les déserts médicaux au sujet desquels on fait des articles et des émissions sont le pur produit de cette planification      

Finalement, comment faudrait-il s'y prendre pour créer un vrai big bang des métiers de la santé, capable de stimuler la croissance, de restituer du pouvoir d'achat aux Français, de baisser certains tarifs médicaux et de bénéficier aux Français au niveau des soins ?

Claude Le Pen : A-t-on vraiment besoin d'un Big Bang dans ce domaine ? Je n'en suis pas convaincu. Plutôt des réformes ponctuelles et continues pour rendre notre système plus efficient. Mais on n'a pas attendu la note de l'IGF pour le faire. Depuis une dizaine d'années l'assurance-maladie a fait un gros travail pour améliorer la "gestion du risque médical" dans ce pays". Sans drames ni dramatisation. La portée d'une réforme ne s'apprécie pas à son bruit médiatique.

N'oublions pas que les pays où les soins sont le plus dérégulés et les plus ouverts à la concurrence - à la fois des payeurs et des prestataires - sont ceux où ils sont les plus chers, où les dépenses de santé sont le plus élevés et ou l'accès aux soins est le plus inégalitaire !  Il faudrait peut-être y songer

Guy-André Pelouze : Je l’ai esquissé précédemment il est urgent de faire entrer des mécanismes de marché dans le fonctionnement du système de soins. C’est un débat dont on veut priver les français mais qui est inévitable. C’est nécessaire et c’est possible sans pour autant entamer les indispensables mécanismes de solidarité.
Pour ce faire il est indispensable mais pas suffisant d’ouvrir l’assurance maladie aux acteurs qui s’en montreront capables en termes de taille, de capitalisation et d’observance des règles contractuelles. Cette initiative étant clairement entamée les autres monopoles, rentes et privilèges du système de soins s’éteindront par la négociation et le contrat. C’est ainsi qu’un climat de confiance peut s’installer, que le gouvernement peut gagner en autorité et certainement pas en désignant des boucs émissaires.

Ne serait-il pas utile de s'appuyer sur les besoins des territoires pour mener une réforme efficace, qui tienne compte des disparités géographiques ?

Claude Le Pen : Oui, incontestablement, les inégalités territoriales de santé sont à la fois importantes et choquantes. Selon les régions, l'accès aux sous soins et les résultats sanitaires - notamment la mortalité et l'espérance de vie - sont extrêmement divers. Mais l'ouverture à la concurrence résoudra-t-elle le problème ? J'en doute et je suis même plutôt convaincu du contraire. Je crois plus aux vertus d'une régionalisation des politiques de santé (par exemple des tarifs différenciés et non plus une uniformité nationale) qu'à une libéralisation pour aller dans ce sens. 

Guy-André Pelouze : Dans ce contexte nouveau de concurrence libre où l’état est l’arbitre du marché il y a une place pour la régionalisation. En revanche croire que la régionalisation permettrait un meilleur fonctionnement du système actuel est totalement illusoire car sans concurrence le résultat serait un coût supplémentaire. Les bénéfices d’une régionalisation des ressources et des dépenses sont nombreux à condition de disposer de régions de taille importante et que la formation des professionnels soit aussi concernée.

Quels seraient les avantages d'une telle approche et comment cela se traduirait-il pour les bénéficiaires ?

Guy-André Pelouze : En France aujourd’hui l’urgence est économique. La croissance est arrêtée car nous avons des prélèvements très importants qui dépriment la demande sans créer de richesse ou favoriser l’investissement privé qui est le créateur d’emplois. Cette constatation est accessible à tout un chacun en lisant attentivement son bulletin de salaire qui mentionne le vrai salaire, le salaire brut. Permettre de choisir le contrat d’assurance maladie qui vous convient revient à réintégrer des sommes prélevées automatiquement dans le pouvoir d’achat des salariés. Le tout en conservant bien sur une couverture du risque majeur qui est parfaitement défini. En revanche cela met à la charge des ménages des dépenses de soins non indispensables ou de services facilement accessibles comme les transports. Cela signifie aussi une réduction d’avantages en particulier matériels comme les indemnités journalières pour des maladies bénignes. C’est aussi et nous en venons aux suggestions de l’IGF supprimer les rentes et les privilèges comme la quasi absence d’actes délégués, le conventionnement automatique des professionnels de santé ou dans certains cas le paiement à l’acte. C’est aussi et cela n’a pas été abordé par l’IGF en tant que rente ou privilège, modifier dans certaines pathologies la rémunération des établissements de soins pour passer à la tarification à la pathologie ou bien supprimer les tarifs plus élevés du public par rapport au privé. Toutes choses qui ne plairont certainement pas mais qui font partie des nouvelles relations contractuelles que noueront les acteurs du système de soins.  

Au lieu de cela nous assistons à un lynchage de certaines professions au motif qu’ils gagnent "trop" et le rapport cible des mesures qui ne permettront ni d’équilibrer les comptes publics ni de rendre du pouvoir d’achat aux français.
Il ne reste plus qu’une hypothèse à envisager, celle de ne pas voir sous ce quinquennat la remise en cause d’un seul privilège c’est à dire l’hypothèse du statu quo.