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Une femme reçoit une dose du vaccin Pfizer-BioNtech contre la Covid-19 dans un centre de vaccination, à Garlan, dans l'ouest de la France, le 31 mai 2021.
Une femme reçoit une dose du vaccin Pfizer-BioNtech contre la Covid-19 dans un centre de vaccination, à Garlan, dans l'ouest de la France, le 31 mai 2021.
©Fred TANNEAU / AFP

Lutte contre la pandémie

Covid-19 : ces très bonnes nouvelles pour l'été 2021. Et la moins bonne pour la suite...

L'efficacité des vaccins et l'accélération de la campagne vaccinale laissent entrevoir un espoir pour la période estivale dans la lutte contre la Covid-19. Des efforts restent à mener sur le respect de la quarantaine et face à la transmission, le talon d'Achille de la France.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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Le 21 Juin 2021, dans le monde, 178 433 377 de cas confirmés d’infection par le Sars-CoV-2 ont été diagnostiqués, 3 864 702 décès en rapport avec la Covid-19 ont été identifiés et 2 605 098 492 doses de vaccin ont été administrées. C’est à la fois dramatique, prodigieux et inédit. C’est la coopération scientifique, la concurrence de toutes les structures impliquées et l’économie de marché qu’il faut louer. Les bénéfices pour les humains sont bien établis: les vaccins à ARN messager immunisent plus de 90% des personnes qui reçoivent deux doses et les données britanniques, obtenues en vie réelle, suggèrent une efficacité des vaccins à vecteur viral, chez les plus de 65 ans, de 94 % (taux de protection contre les hospitalisations entre 28 et 34 jours après la première injection). Les risques sont connus et ce probablement comme jamais ils ne l’ont été pour un vaccin. Si tous les pays n’ont pas un système de pharmacovigilance, ceux qui en ont un peuvent attester du peu d’effets secondaires avec les vaccins à ARN messager, le vaccin qui “parle aux cellules”. La complication grave et rare des vaccins à vecteur viral chez les personnes de moins de 65 ans, ces thromboses thrombocytopéniques a été détectée très tôt, peut être traitée et surtout évitée. Toutes ces étapes sont marquées du sceau de la rationalité scientifique, plutôt que de celle des “Écoles” et des gourous autoproclamés. Il s’agit de l’innovation, des essais cliniques randomisés, de l’intelligence artificielle et de l’analyse critique.

LAISSER FAIRE LA TRANSMISSION : CE N'EST PAS UN CHOIX DU GOUVERNEMENT, C'EST LA CONSEQUENCE DE L'ABSENCE D'ORGANISATION SANITAIRE

L’isolement toujours l’objet de spots publicitaires couteux mais rien dans les faits

Il ne faut jamais l’oublier quand Gabriel Attal parle de préoccupation au sujet de certains départements, de certains foyers cela ne s’accompagne toujours pas de l’isolement 15 jours des personnes positives dans lesdits départements. Un comble. La stratégie réelle du gouvernement français depuis le début de la pandémie est de laisser faire la transmission, d’hospitaliser les malades et une fois acculé de fermer l’économie pour diminuer les interactions sociales et éviter la submersion des unités de soins critiques. Car chacun l’a compris: les confinements servent à sauver les hôpitaux et les soins intensifs d'être finalement submergés par l'épidémie. Ce qui permet de sauver des vies, c’est certain  mais très tardivement, le plus tardivement. Le seul frein réel est de rompre la transmission interhumaine précocément: soit par l’isolement des cas contacts et positifs (c’est certain si c’est bien effectué), soit par le comportement (c’est incertain car il faut compter sur l’observance, il faut des masques en position et bien ajustés et le respect de l’éloignement interpersonnel), soit par une arme biologique dont le nom est anticorps (faire la maladie, recevoir des anticorps en perfusion ou faire des anticorps vaccinaux). Le deuxième moyen est de retser étanche aux variants ou aux cas importés même de la souche sauvage car à leur arrivée rien ne permet de les distinguer. Cela suppose la quarantaine aux frontières nous allons y revenir. Peut-être en septembre, une autre arme pourrait être validée: une molécule antivirale ou un cocktail à prescrire tôt par voie orale en ambulatoire. Ces différents moyens doivent être combinés jusqu’à la fin de la pandémie. Fermer la porte et ouvrir la fenêtre c’est permettre à la transmission inter-humaine de repartir si des réservoirs importants de personnes non vaccinées n’ayant pas été malades persistent. Ce qui est le cas.

Nous voyons la lumière mais elle est encore assez loin.

La vaccination est plus ralentie par des insuffisances de logistique que par un manque de vaccins. La logistique et son organisation militaire ne s’inventent pas, les administrations publiques sont totalement impréparées:

  • Le système d’information et de données est chaotique
  • Le système opérationnel est bégayant en raison de l’absence d’effecteur au contact des populations
  • La régionalisation de la réponse pour que l’action soit très précoce ne s’est jamais produite. Le couple état/région ou Maire/Préfet reste de la communication car compétence ne signifie pas pouvoir, couple pour l’état c’est je décide vous appliquez.
  • Les équipes de mission sanitaire sont restées dans les cartons d’Édouard Philippe.

Ce n’est ni un hasard ni une surprise si les pays les mieux organisés pour les fonctions régaliennes même s’ils n’ont pas réussi la maîtrise de la pandémie soient en train de réussir la vaccination. Mais le point essentiel est la transmission résiduelle, pas aujourd’hui dans le creux de la dynamique de la pandémie mais demain.

 

LA QUARANTAINE DES EXPERTS INTERNATIONAUX DE L'OMS A LEUR ARRIVEE EN CHINE

Voyons à partir d’exemples concrets ce que l’organisation sanitaire signifie. Alors que la plupart des pays d’origine des experts missionnés pour clarifier l’origine exacte du virus ne pratiquent pas la quarantaine, ces derniers se sont vus obligés de passer 15 jours en isolement à leur arrivée à Wuhan… Un tantinet paradoxal. Mais efficace. Comment cela se passe-t-il?

Figure N°1: Peter Daszak un des experts le relate sur son compte Twitter. L’isolement est une contrainte sans effet secondaire. En revanche c’est une méthode très efficace.

 

En fait nous avons imposé une quarantaine, rappelez-vous  c’était pour les Français rapatriés de Wuhan au début de la pandémie. Cela s’était très bien passé et sans le savoir nous avions fait un essai clinique. Les militaires qui les accompagnaient s’étaient soustraits à cette garantie, cela a donné un foyer épidémique. Les preuves sont nombreuses et très concordantes de l’efficacité de la quarantaine. C’est pourquoi elle doit être imposée à l'entrée en France par air, mer et terre. La “doctrine” (mot favori des bureaucrates du ministère) actuelle, qui est une navigation politicienne selon les pays est une raquette à trous. Le gouvernement le sait. C’est ce que j’appelle le en même temps à somme négative.

 

LA TRANSMISSION, ENCORE ET TOUJOURS LE TALON D'ACHILLE EN FRANCE 

Nous l’avions déjà souligné après la phase sporadique. Les frontières de l’ouest et les arrivants par avion sont des vecteurs du virus. La mer et les cotes beaucoup moins. La ligne Fécamp/Grau du Roi est facile à figurer et elle est persistante sur toutes les résurgences. Il faut donc en tenir compte pour agir précocément surtout que cette donnée géostratégique va être temporarirement perturbée par les migrations estivales. Au lieu de faire comme si nous étions dans une zone moyenne de faible transmission il faut aller chercher les foyers actifs et ils ne manquent pas. L’Ile-de-France est la cible n°1. Le Nord suit. 

Figure N°2: A gauche, le 24 mai 2021, un air de déjà vu, la ligne Fécamp-Grau du Roi. Manifestement des phénomènes endémiques et d’entrée de personnes positives jouent un rôle dans cette activité de transmission persistante. C’est de là que la transmission pourrait repartir et essaimer avec les vacances. A droite, le 21 Juin 2021 la migration a commencé de l’est vers les plages, notamment dans le Sud-Ouest.

 

C’est maintenant en isolant les cas positifs à une échelle très fine c'est-à-dire dans les quartiers de forte transmission que nous pouvons avoir un été moins meurtrier. C’est peu coûteux et très efficace. Il se trouve que certains spots sont les mêmes depuis le début. Des zones où les protections personnelles ne sont pas respectées, où les cas positifs ne sont même pas testés et où la vaccination est faible.

 

LES MINEURS, ET LES AUTRES FRANCAIS SUSCEPTIBLES D'ETRE INFECTES

La question essentielle après le nombre de Français vaccinés est de ne prendre en compte que les vaccinations complètes. Car à l’entrée de l'hiver, il est improbable que la première dose suffise. Elle fera le travail très probablement cet été, ce qui va certainement créer un faux sentiment de sécurité. L’organisation sanitaire sera-t-elle en mesure d’aller faire la deuxième dose à ceux qui oublieront, procrastineront, sont toujours très éloignés de l’accès au vaccin?

S’agissant des mineurs, la question est plus complexe. Nous savons depuis plus d’un an, grâce aux travaux de Christian Drosten à la Charité de Berlin que les jeunes et les très jeunes sont des passagers clandestins de la Covid-19. Ils transmettent mais sont rarement malades. Leur charge virale est à peu près celle des adultes. En revanche, il est certain que le rapport bénéfice/risque est bien moins favorable que celui des adultes ou des personnes à risque quel que soit leur âge. Nous sommes plutôt dans un débat de société que dans une urgence sanitaire. Ce qui est important c’est l’innocuité confirmée des vaccins à ARN messager, notamment au sujet des myocardites, seul effet secondaire très rare signalé comme préoccupant mais qui reste dans les limites de ce que l’on observe habituellement. D’autres éléments de réflexion vont être disponibles toujours en provenance des pays très avancés dans les programmes de vaccination. À l’heure actuelle la vaccination des adolescents est fortement conseillée dans plusieurs pays et les résultats sur l’immunité de groupe sont en cours d’évaluation. La question du dosage des anticorps anti Sars-CoV-2 avant la vaccination n’est pas l’objet de travaux permettant de donner un avis mais si un test PCR a été positif il faut chez les adolescents aussi respecter un délai et probbalement ne faire qu’une injection. La question des adolescents est aussi critique en Europe qu’aux USA. Ils sont très peu vaccinés. Le virus va continuer à être transmis s' ils restent en dehors de la vaccination (Figure N°3), pour les plus de 12 ans il y a maintenant les deux ARN messager disponibles et cela devrait être une facilitation d’ici la rentrée.

 

Figure N°3: Les enjeux pour tarir la transmission surtout en cas de variant significativement plus mortel. Il faut décliner ce schéma en région car les situations sont très disparates. Il y a des priorités qui se dessinent car ces réservoirs sont hétérogènes. L’importance des données de soins pour conduire le reste de la campagne de vaccination apparaît évidente. Pour autant ces données ne sont pas disponibles même si l’état et la sécu en disposent.

 

LE PARI (MAIS EN ETAIT-CE UN) EST-IL EN BONNE VOIE?

Le président et le gouvernement ont tout misé sur le vaccin

C’est un retournement pour un président qui ne croyait pas à la possibilité d’un tel vaccin. C’est une excellente direction. Mais il faut rester conscient que malgré le reflux multifactoriel de l’épidémie nous sommes dans une période de transition. En réalité le pari n’était pas sur le vaccin dont on sait depuis longtemps qu’il est efficace et sûr mais sur la logistique. Ce pari là est en passe d’être gagné.

Il est toujours aussi important et efficace de casser la transmission résiduelle

Dans les zones où elle est préoccupante, à une échelle infra départementale. Le variant Indien (dénommé delta par l’OMS pour éviter toute discrimination soit disant) est effectivement plus contagieux. Sa contribution aux hospitalisations, son éventuelle résistance aux vaccins (il faut passer en revue les différents vaccins) sont encore en cours de détermination. Toutes ces incertitudes n’ont pas empêché le ministère de la santé d’appeler à la vigilance: “Le ministre de la Santé Olivier Véran a appelé mardi à la « vigilance collective » face au variant delta”: si ce n’était pas inutile ce serait drôle. L'État régalien demande aux citoyens de s’assurer du contrôle des frontières. Car bien évidemment quand une personne de retour d’un pays avec le variant Indien est arrivée à côté de chez vous c’est trop tard. Ce n’est pas de la xénophobie c’est de l’épidémiologie et nous pratiquons cela, au moins depuis le 14ème siècle. La “modernité” est dans ce domaine un recul qui a un prix en vies humaines. La quarantaine aux frontières nous manque.

L’économie doit être totalement ouverte, il faudra s’en rappeler si une résurgence survenait

Avec le pass immunitaire pour les activités intérieures y compris les restaurants et les salles de sport nous aurions pu éviter une partie de l’impact économique (ceci était faisable depuis le début de la vaccination mais nous avons préféré le débat stupide sur les “libertés”). Malheureusement nous ne sommes pas prêts et au contraire le gouvernement a inventé ce qui ne marche pas: un tracing aléatoire. Ce pari est incertain.

Le vaccin doit aller vers ceux qui le demandent et non l’inverse

S’agissant des personnes et des groupes à risque de manière ciblée et non à l’aveuglette. Sans les données de soins et de santé c’est impossible. La sécu doit donner accès aux données anonymisées du système de soins pour que des vies soient sauvées en proposant à 100 % des personnes fragiles la vaccination complète et éventuellement le rappel pour certains variants dangereux. Ce pari est perdu.

La résurgence de l’automne est pour l’instant sans fondement précis

Certains experts parlent d’une résurgence à l’automne. Or que disent les modèles sur cette question ouverte (Figure N°4)? Dans le pire scénario, il y a bien un risque d’environ 27000 cas par jour au premier octobre. Mais le scénario le plus probable reste à environ 3400 cas par jour. Il s’agit des cas estimés et non des cas confirmés. Il n’y a pas d’incidence sur les ressources hospitalières. Il y a donc une transmission résiduelle qui justifie pleinement les mesures pour casser la transmission que nous évoquons plus haut. La bonne question qui est rarement posée est la suivante: sur quoi vous basez-vous? Quelles sont vos sources, sont-elles accessibles pour une étude critique? Nous revenons au début, pour comprendre la Covid-19, il faut mieux comprendre la science. Dans les systèmes complexes l’impression d’un expert n’a que très peu de valeur. Ce pari de l’approche rationnelle de la pandémie est perdu.

Figure N°4: Projections de l’IHME pour les trois prochains mois 

 

Pour que nous sortions plus vite et avec moins de morts de la Covid-19 il y a encore des conditions nécessaires malgré la vaccination. C’est la responsabilité de l’organisation sanitaire de l'État régalien d’y pourvoir. C’est leur troisième essai. Sur un plan individuel n’oublions pas ces conditions notamment à l’intérieur car peu d’investissements ont été faits dans la transition vers la filtration de l’air. Le vaccin vaccine très vite nos systèmes immunitaires mais la prise en compte des comportements vertueux en matière d’épidémie est plus lente. Il y a pourtant, dans ce domaine, des externalités positives à cette pandémie.

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