Comptes de la Sécurité sociale : au-delà du rapport de la Cour des comptes, comment (enfin) rationaliser le système sans brader les grands principes

Atlantico : Le déficit de la Sécurité sociale s'élèvera à la fin de l'année à 17,3 milliards d'euros dont 9 milliards pour la branche maladie. La Cour des comptes détaille dans son dernier rapport les pistes d'économies possibles. Peuvent-elles aboutir ou resteront-elles lettre morte comme les précédentes ?  

Eric Verhaeghe : La Cour a le mérite de donner une vision à la fois globale et détaillée du financement de la Sécurité sociale, qui pose probablement des problèmes encore plus sérieux que la gestion de l'Etat. La baisse des recettes dont souffre la Sécu avec la crise oblige à des solutions d'urgence, financièrement extrêmement périlleuses. Les Français ne le voient pas, car ce sont des sujets de tuyauteries très obscurs, mais en réalité, le déficit de la Sécurité sociale, tel qu'il est financé, crée un vrai risque systémique pour l'économie mondiale. En gros, au lieu de réduire la voilure ou de recourir à une augmentation de la CRDS pour "combler le trou" de la Sécu, l'Etat laisse se creuser un découvert de gestion de 30 milliards d'euros. Face à l'incapacité des gouvernements à redresser la barre, la Cour propose des mesures d'urgence qui pourraient améliorer la situation des assurés, comme le remboursement de l'optique au premier euro par les complémentaires santé. L'économie sera de 200 millions pour le système et permettra aux Français de bénéficier d'un système de remboursement plus dynamique.

Nicole Delépine : Comme prévu le déficit s’accroit, mais n’est pire sourd que celui qui ne veut pas voir. Les pistes suggérées par la Cour des comptes ne régleront évidemment rien et ne feront qu’aggraver la chute de la qualité des soins.

Augmenter la chirurgie ambulatoire économiserait 5 milliards. Il est difficile de rejeter en bloc cette piste mais on doit tout de même penser aux multiples conséquences tant physiques que psychologiques d’un retour à domicile « obligatoire » après une intervention, même bénigne. Ce devrait être un choix très adapté au patient et décidé en accord avec le médecin et non une règle bureaucratique à ne pas transgresser.

Mais surtout, on ne s'attaque jamais à ce qui ruine notre système de santé tout en le détruisant : la bureaucratie. On sait que grosso modo la gestion des hôpitaux publics et privés représente près de 50 % des dépenses de la branche maladie. Quel gisement d’économies si on voulait bien s’y atteler ! Mais ceux qui ont tout pouvoir en notre pseudo démocratie sont justement des bureaucrates qui tiennent à leurs prérogatives : les directeurs d’Agences régionales de santé ; les directeurs d’hôpitaux etc . Peut-on attendre d’eux qu’ils se torpillent ? Et pourtant là est une grande part de la solution tant économique que médicale.

Alors que dans les années 1980, le pays était au premier rang mondial pour la qualité du système de santé, nous sommes aujourd'hui relégués loin derrière les premiers et le nombre d’administratifs a augmenté de façon exponentielle. Les réformes successives n’ont fait que les multiplier à chaque fois. En  même temps, elles réduisaient l’offre de soins, fermaient les unités et services quand ce n’était pas les hôpitaux. Les professeurs Even et Debré avaient déjà souligné ce phénomène dramatique dans leur livre "Avertissement aux malades aux médecins et aux élus" (Editions du Cherche-midi, 2002) qu’il faut relire tant il est d’actualité.

Ainsi, par exemple, suite au regroupement des hôpitaux et de la nouvelle création de pôles suite à la loi HPST en 2009 (l’expérience avait échoué avec leurs jumeaux dans les années 90 appelées « départements » mais la  mémoire administrative est courte, les administratifs ont encore été multipliées).

Au total : un système coûteux, paralysant et paralysé à coup de perpétuelles réunions pour essayer de se mettre d’accord sur des décisions souvent ponctuelles (comme le recrutement d’un attaché en CDD )… Le malade y est complètement oublié n’étant qu’un « traceur » d’ activité selon le mot de l’année. Gabegie bloquante et extraordinairement couteuse qu’on peut développer avec les agences régionales de santé et les 18 agences sanitaires pointées du doigt sans effet par les rapports Bricq et Bur et l’IGAS .

Quant à l’optique, la ficelle est un peu grosse à l’heure où la loi Le Roux veut imposer les réseaux fermés. Du côté de l'optique correctrice, peu remboursée, largement prise en charge par les complémentaires santé, la Cour pose la question d'un éventuel retrait de l'assurance maladie obligatoire, "dès lors que l'assurance maladie complémentaire serait généralisée". 200 millions d'euros au titre des dépenses d'optique, quand les complémentaires les prennent en charge à hauteur de 3,7 milliards d'euros. Il est bien évident que la Cour veut mettre « le pied dans la porte » pour que la Sécurité sociale ne soit plus « universelle » : elle ne couvrirait plus « tous » les soins (même a minima) ni bientôt tous les Français libres, d'ailleurs, de ne plus en dépendre.

Quelle honte ! C’est bien un nouveau coup de poignard que la Cour des comptes porte à la Sécurité sociale universelle et pour tous. On en attendait mieux !

Rationaliser les comptes de la Sécurité sociale est-il mission impossible ? Comment faudrait-il s'y prendre ? Quelle logique faudrait-il suivre ?

Jacques Bichot : La rationalisation des comptes passe par une simplification de l'architecture de notre système social et par l'instauration de règles stables et logiques. Actuellement, le jeu des vases communicants entre organismes sociaux (y compris l'Assurance chômage), et entre chacun d'eux et l'État, rend impossible de se faire une idée juste et claire de la situation de chaque institution. Par exemple, la branche famille a été mise artificiellement en déficit par des transferts au profit de la branche vieillesse, parce qu'il est plus facile de réaliser des économies sur les prestations familiales que sur les retraites. De même, la contribution de l'Assurance chômage à l'assurance vieillesse, destinée à financer la prise en compte des périodes de chômage indemnisé comme s'il s'agissait de périodes cotisées, est-elle calculée selon des règles assez arbitraires. Ou encore, les subventions de l'État aux régimes spéciaux (SNCF, RATP, etc.) conduisent à présenter leurs comptes comme équilibrés, mais c'est un déguisement de la réalité : le déficit de ces régimes est simplement remplacé par une majoration du déficit de l'État. Les pouvoirs publics peuvent faire n'importe quoi et ils ne s'en privent pas. La Cour des comptes dénonce certaines de ces dérives, mais comme dit le proverbe "les chiens aboient et la caravane passe".

Eric Verhaeghe : En fait, il existe une sorte de technostructure de la Sécurité sociale qui aime noyer toute tentative de réforme dans un discours compliqué et anxiogène. Je préconise plutôt de rester dans la simplicité pour expliquer plus clairement aux Français les tenants et aboutissants du problème.

Dans la pratique, nous pourrions imaginer une règle évidente : gérer la dépense publique, dont la dépense de sécurité sociale, à partir d'objectifs et de plafonds. On pourrait sans stress fixer un plafond de 30% de PIB pour les dépenses sociales, toutes branches et tous organismes confondus. Pour les dépenses "administratives", on fixerait un plafond de 20% du PIB. Selon cette règle, on ne pourrait donc pas dépasser 50% du PIB en dépenses publiques en France, dont la majorité en dépenses sociales.

S'agissant des 30% de PIB en matière sociale, l'idée me paraît simple à expliquer aux Français. La sécurité sociale, c'est une sorte d'épargne collective contre les coups durs de la vie (maladie, vieillissement, etc.) Qu'une famille épargne 30% de ses ressources pour "faire face" aux aléas de la vie est un chiffre raisonnable que tout le monde comprend bien. Maintenant, avec ces 30%, il faut gérer au mieux, il faut optimiser, pour offrir le plus de bienfaits possibles au moindre coût.

Nicole Delépine : Je crois que contrairement à ce que vous affirmez, les choses ont beaucoup changé et volontairement depuis au moins les années 90 . En effet, la sécurité sociale de 1945 a été consciemment sacrifiée et dénaturée depuis de nombreuses années. Rappelons en un mot que la sécurité sociale au vrai sens du terme était un salaire différé des salariés gérés par les syndicats et leurs représentants en coordination avec les patrons et l’Etat. Elle avait pour but dans sa branche maladie que nous traitons ici de permettre à chacun quels que soient ses moyens de se soigner avec les techniques sophistiquées disponibles pour tous. « Se soigner » dis-je bien. Il s’agissait d’une protection santé individuelle et non de projet collectif de santé publique.

Or la dénaturation de la sécurité sociale est venue lorsque l’Etat en a pris les rênes imposant des choix et donc des dépenses qui n’avaient plus rien à voir avec le soin et rien non plus avec la gestion salariale des cotisations salariales et patronales .Ce fut un choix conscient des politiques mais masqué aux populations qui chaque année ont droit au chantage du « trou »

Au fil des ans et le chômage montant, l’Etat a décidé de ce que devait rembourser les organismes de sécurité sociale. Il a décidé du prix des médicaments que rembourse ensuite la sécu sans droit de regard de fait sur l’élaboration de ces prix. Il a décidé de grandes campagnes de vaccination payées aveuglément par la dite sécu sans qu’il s’agisse à proprement parler de soins individuels payés par le salaire différé, mais bien de politique de santé publique. Aussi discutable que puissent avoir été les campagnes de vaccination contre l’hépatite B ou la grippe H1N1, elles n’auraient dû en aucun cas grever le budget de la sécurité sociale conçue pour les soins des malades et non la couverture d’une population en bonne santé. Le remboursement du dangereux vaccin contre le cancer du col d’efficacité plus que discutable est remboursé 450 euros les deux injections à 100% et est soutenu par d'honteuses campagnes de pub qui désinforment . Qui paie ? La Sécu comme d’hab. Son consentement ? tout le monde s’en fiche.

La confusion des genres savamment alimentée permet de faire croire à un déficit systémique alors qu’il n’est que conjoncturel par des choix inadaptés et mal attribués. Si le ministère de la Santé souhaite prôner des politiques de santé publique préventives, il ne devrait en aucun cas l’imputer à la sécurité sociale. Ainsi les campagnes de dépistage du cancer du sein hautement discutables coutent de l’ordre de 2 milliards d’euros annuels, celui du cancer de la prostate par les PSA non seulement inutile mais dangereux, prôné par les urologues et remboursé par l’assurance maladie, au moins 600 000 euros annuels .

Ces sommes énormes pour des actions décidées au ministère ne devraient en aucun cas être payées par la sécurité sociale. Dernier exemple , celui des molécules innovantes payées rubis sur l’ongle par la sécu sur ordre du ministère au moment de l’élaboration du plan cancer 2003 sous le président Chirac. Sous l’argument vertueux que tous les français doivent avoir droit le plus vite possible à l’innovation, on a réussi le double coup de maitre de faire payer par la sécurité sociale et donc vos cotisations les essais thérapeutiques des drogues nouvelles qui ne recevront l’autorisation de mise sur le marché que quelques années plus tard quand les essais dits « précoces » seront clos et s’ils sont favorables. En attendant les patients cobayes recevront ces drogues non testées et la sécurité sociale paiera 100%. De fait il s’agit d’essais thérapeutiques qui devraient à l’évidence être payées par les laboratoires pharmaceutiques, comme cela se fait d’ailleurs dans tous les autres pays. Les plates formes de recherche des centres anticancéreux sont aussi à la charge de la sécurité sociale comme de nombreuses actions des plans cancer. Le budget de sécurité sociale ne doit pas se subsituer aux credits de recherche .

Mais chez nous la vache à lait sécu est trop bonne. En tous cas, on ne lui demande pas son avis, on lui impose et ensuite il est facile de l’accuser de gaspiller l’argent…

La préservation du modèle social fait souvent office d'alibi à l'immobilisme. Mais à refuser la réforme, ne finit-on pas à condamner ce modèle ? Comment réformer sans renier les principes fondateurs de la Sécurité sociale ?

Jacques Bichot :On peut facilement réformer sans renier les principes fondateurs de la sécurité sociale, pour la simple raison que ceux-ci sont très vagues : au nom de la solidarité, on peut faire quasiment tout et son contraire ! La réforme devrait justement consister pour une part importante à définir des principes de fonctionnement clairs et opérationnels. Par exemple, le principe selon lequel les règles applicables en matière de retraites par répartition doivent être les mêmes pour tous, en application du principe général d'égalité des citoyens.

Eric Verhaeghe : En réalité, on se bat pour préserver la forme de la protection sociale, sans se préoccuper du fond. Pour continuer l'héritage de 45, c'est-à-dire des grandes machines paritaires consommatrices de coût et d'énergie, on sacrifie ouvertement la protection dont bénéficient les assurés. Prenons l'exemple des retraites : au lieu d'imaginer un grand système souple, qui rassemblerait la CNAV, l'ARRCO et probablement l'AGIRC, on continue à penser à partir des chapelles et des oratoires de la religion de 1945. Résultat : aucun Français ne comprend la retraite qu'il perçoit, ni n'a la moindre idée de la retraite qu'il percevra. Cette opacité explique largement la difficulté à réformer le système.

En fait, la France n'a toujours pas tourné les pages douloureuses de la seconde guerre mondiale. De façon pour ainsi dire intégriste, les acteurs du système se batte pour préserver un système obsolète. Nous sommes en quelque sorte face à un principe Gayssot : pas de droit à discuter l'histoire.

Nicole Delépine : Ainsi malheureusement les principes fondateurs ont été piétinés depuis longtemps. La sécurité sociale a été maintes fois réformée depuis au moins 1967. On ne compte plus les ordonnances, les réformes et réformettes, rognant à chaque fois des droits des assurés mais imposant des prestations qui n’ont rien à voir avec sa vocation première. Elle agonise.

Progressivement il est apparu clairement qu’au-delà des difficultés liées aux attributions de dépenses sous-jacentes, la volonté était bien d’assassiner la sécurité sociale qui représente une masse d’argent considérable qui échappe à la Bourse. Insupportable . La volonté de la détruire s’est manifestée depuis les années Reagan du tout fric par le même principe que la casse des hôpitaux de plus en plus gérées comme des entreprises marchandes avec fusion acquisition, mixage du personnel d’une tache à une autre , déshumanisation organisée... En d’autres termes, une déstructuration voulue de la sécurité sociale comme des hôpitaux publics pour finir par nous démontrer que les assurances privées feront mieux comme les hôpitaux privés à but lucratif

Renoncer à certains acquis sera-t-il inévitable pour justement préserver ces principes ? Lesquels ? Et comment les compenser ?

Jacques Bichot :La notion d'acquis est une de celles qu'une réforme intelligente devrait préciser. Une distinction s'impose entre deux sortes d'acquis : premièrement ceux qui correspondent à des droits dûment gagnés (par exemple, j'ai cotisé pendant telle période, cela me confère tels droits à indemnisation en cas de chômage, tels droits à pension, etc.)  Deuxièmement, il y a les "droits acquis", entendons le droit à continuer à acquérir des avantages selon les mêmes règles jusqu'à la Saint Glinglin. Cette deuxième sorte d'acquis est un rêve auquel il faut renoncer. Ce n'est pas parce qu'aujourd'hui, je perçois un salaire de 3 000 € par mois que cette rémunération m'est due jusqu'à la fin de ma vie active ! Dans un an je trouverai peut-être un job à 4 000 €, mais peut-être devrais-je me contenter d'un emploi payé 2 000 €. L'avenir ne peut pas être garanti dans tous les domaines, c'est tout simplement impossible. En particulier, on ne peut pas distribuer des droits à pension en 2014 avec autant de générosité qu'en 1974, car la démographie a changé. Le mythe des acquis sociaux est la source de grandes rigidités, qui ont joué un rôle important dans la quasi disparition de la croissance et du plein emploi.

Eric Verhaeghe : En réalité, je pense qu'on pourrait faire mieux en dépensant moins. Je pense notamment aux frais dentaires qui sont très mal remboursés par la sécurité sociale. Pensés autrement, gérés autrement, ils pourraient se démocratiser. En revanche, il faut mettre sur la table les sujets qui fâchent: l'organisation paritaire (c'est-à-dire une gouvernance de la sécurité sociale partagée entre l'Etat et les partenaires sociaux) qui est une source de blocage, la rémunération des médecins, qui jouent à guichet ouvert avec l'argent des assurés, les objectifs réels du système (pourquoi demander aux CAF, qui sont débordées, de gérer des politiques de l'emploi déguisées comme l'aide aux familles monoparentales), etc.

Sur le fond, on pourrait réfléchir à la simplicité d'un mécanisme de type "prime à l'emploi", qui consiste à remplacer des allocations compliquées et coûteuses à distribuer par des crédits d'impôt.

Nicole Delépine : Il ne tient qu’à nous Français de sauver au moins une part de l’héritage de 1945. Mais on ne peut réfléchir au sauvetage de la sécurité sociale et au PIB consacré à la santé en France sans reconsidérer globalement la question en particulier la gabegie hospitalière liée à une bureaucratie toujours plus envahissante qui accapare les budgets en paralysant le soin. La part du PIB consacré à la santé ne fait qu’augmenter (près de 13 % en 2013) alors que la qualité des soins diminue de façon évidente pour tous même si le dévouement des soignants de toutes catégories tente de minimiser la chute libre entrainée par une gestion délirante et éminemment couteuse des restructurations qui vont et viennent au gré des décisions autoritaires d’un directeur d’agence régionale, nommé par le prince et tout puissant. On est revenu au temps des seigneurs.

Le sauvetage de la sécurité sociale proche du modèle de 45 ne peut s’envisager que dans le cadre d’une réforme de fond de la gestion hospitalière et de la médecine libérale qui redonne au mot libre sa signification, aux médecins le droit de réfléchir et de prescrire et ferme les agences régionales de santé cette nouvelle inquisition chargé de faire appliquer les dogmes des autres agences sanitaires (HAS,INCA..) qui étouffent le système de santé en coutant à elles seules 1,4 milliard d’euros annuels de fonctionnement et en bloquant tout.

Ceux qui doivent renoncer à certains acquis sont les bureaucrates qui ruinent le système en lui coutant très chers , les privilégiés qui se croient autorisés à décider du bien, du mal, des schémas de traitement des cancers ou de l’autisme sans que les professionnels aient quelque chose à dire.

Malheureusement, la façon méprisante avec laquelle sont traités chaque jour les professionnels de santé libéraux ou hospitaliers ne va pas dans ce sens. On peut craindre l’implosion du système à brève échéance si un ministre de la Santé ne prend pas conscience du fossé entre les médecins et le ministère.

La crise a-t-elle changé la donne, est-elle une bonne occasion de prendre les décisions qui s'imposent avant qu'il ne soit trop tard ?

Jacques Bichot : Un proverbe dit "à quelque chose malheur est bon". De fait certaines réformes deviendront plus acceptables le jour où nous serons vraiment dans la mouise. Mais il vaudrait tellement mieux que nous les fassions avant, en ayant l'intelligence de nous imaginer les malheurs qui ne manqueront pas de se produire si nous restons les bras croisés comme c'est le cas actuellement ! Certains rapports, comme ceux du COR en matière de retraites, nous montrent, fut-ce de manière édulcorée, ce vers quoi nous allons : ne refusons pas d'écouter ces messages ; la capacité d'anticipation est le propre de l'homme. Et agissons en conséquence, sans attendre la réalisation des malheurs prévisibles en cas d'inaction.

Eric Verhaeghe : La crise a un impact immédiat sur les recettes de la protection sociale. Celles-ci sont largement assises sur le travail. En fait, la sécurité sociale n'est plus un système de protection contre les risques de la vie. Elle ressemble de plus en plus à une logique de salaire différé : ceux qui travaillent produisent de la ressource pour ceux qui ne travaillent pas. Et ceux qui travaillent espèrent ne plus travailler pour recevoir une part des bienfaits qu'ils ont produits.

Il faudra un jour mesurer l'effet induit sur les mentalités de cette construction sophistiquée. En attendant, la crise donne l'occasion de se demander s'il est bien raisonnable de faire peser un poids aussi important sur le travail. Peut-être le moment est-il venu de fiscaliser la sécurité sociale ?

Nicole Delépine : Si les décideurs ne vivaient pas manifestement sur une autre planète, on pourrait espérer que la crise soit l’occasion de remettre en cause les gabegies que permettait la relative opulence des trente glorieuses.

Malheureusement, le gouvernement ne va pas dans ce sens, et la loi le Roux qui devrait être votée rapidement après sa ratification au sénat en juillet 2013 est gravissime. En autorisant les réseaux de soins fermés, elle va autoriser le remboursement des soins en fonction de ce que l’assuré aura préalablement payé. Vous n’avez pas prévu l’assurance réa ? Et bien votre maman ne sera pas réanimée. La loi le roux signe la vraie mort de la sécurité sociale, c'est-à-dire de son principe d’égalité des soins indépendamment des sommes cotisées.