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Une nouvelle étude publiée dans Nature s'est intéressée aux années de vies perdues en moyenne pour les morts du Covid-19
Une nouvelle étude publiée dans Nature s'est intéressée aux années de vies perdues en moyenne pour les morts du Covid-19
©MICHAEL DANTAS / AFP

Conséquences de la pandémie

16 années de vie perdues en moyenne pour les morts du Covid-19 : les dérangeantes leçons de l’étude sur 1,28 millions de décès dans 81 pays

Afin de comprendre l'impact de la Covid-19 sur la mortalité, une étude publiée dans Nature a analysé à quel point les décès liés à la pandémie sont prématurés à travers 81 pays. Selon les résultats de cette étude, 20,5 millions d'années de vie ont été perdues à cause de la Covid-19 dans le monde. Le nombre moyen d'années de vie perdues par décès est de 16 années.

Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave est Biologiste médical, ancien Assistant Hospitalo-Universitaire en microbiologie et ancien Assistant Spécialiste en immunologie. 

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Atlantico : Une nouvelle étude sur les chiffres du nombre de morts liées à la Covid-19 (1,28 millions de décès) et aux années de vie perdues face à la pandémie dans 81 pays a été dévoilée dans Nature. Plus de 20,5 millions d'années de vie ont été perdues à cause de la Covid-19 dans le monde. Quels sont les principaux enseignements de cette étude ? Ces résultats ne viennent-ils pas rebattre les cartes dans notre manière d’appréhender la pandémie et son impact sur les patients ?

Claude-Alexandre Gustave : Cette étude porte sur les données de mortalité couvrant au minimum les 9 premiers mois de la pandémie pour au moins 81 pays dans différentes régions du globe, avec des stratégies sanitaires, des populations, des conditions socio-économiques différentes. Cela permet donc d’avoir une vision d’ensemble et comparée selon les réponses apportées localement à la pandémie (). Comme les auteurs le soulignent, la principale limitation de cette étude dépend du mode de recensement des décès associés à la COVID. Les méthodes varient grandement d’un pays à l’autre, du dénombrement le plus large, à la prise en compte très restrictive des seuls décès associés à une autopsie. Pour illustrer cette variabilité, les auteurs ont comparé le nombre moyen d’années de vie perdues à cause de la COVID, à l’excès de mortalité observé dans 19 pays. Ils ont ainsi montré qu’en moyenne, le nombre de décès associés à la COVID est sous-estimé d’un facteur 3 ! Certains pays comme la Belgique ou la France semblent avoir les données de mortalité les plus exhaustives (avec une sous-estimation de seulement 58% ; à titre d’exemple, cela signifie qu’en France nous n’avons pas 88 600 morts de la COVID, mais plutôt 140 000) ; d’autres comme la Corée du Sud ou la Grèce semblent très fortement sous-estimer leur mortalité liée à la COVID (d’un facteur 12 environ) ! Enfin, pour les pays en voie de développement, les auteurs ne disposaient pas des données permettant d’évaluer la sous-estimation de la mortalité liée à la COVID.

Avec cette limitation en tête, ce que l’on note dans cette étude, c’est d’abord une forte hétérogénéité du nombre moyen d’années de vie perdues à cause de la COVID selon les pays. Dans les pays en voie de développement, la COVID semble associée à un impact extrêmement faible en terme d’années de vie perdue. Il n’est cependant pas possible de dire si cela est lié à une population souvent très jeune dans ces pays, ou bien à une forte sous-estimation de la mortalité liée à la COVID. La prudence s’impose après l’exemple de la Tanzanie où l’épidémie de COVID semble avoir été volontairement masquée, probablement pour des considérations économiques. L’impact de la COVID semble également très faible dans les pays développés engagés dans des stratégies de suppression voire d’élimination virale (comme la Chine, Taïwan, l’Australie, la Nouvelle Zélande, le Japon, l’Uruguay…).

A l’opposé, dans les pays développés d’Europe ou d’Amérique du Nord où la circulation de SARS-CoV-2 est très soutenue, l’impact de la COVID semble majeur puisqu’il est nettement supérieur à l’impact des accidents de la route (2 à 8 fois plus d’années de vie perdues à cause de la COVID ; 3 fois plus pour la France). Il est également nettement supérieur à l’impact de la grippe saisonnière, incluant l’année 2017 marquée par une épidémie particulièrement virulente, avec 2 à 9 fois plus d’années de vie perdues à cause de la COVID ; 3 à 4 fois plus pour la France). Enfin, on remarque que la COVID représente 25 à 50% (environ 30% en France) de l’impact des maladies cardiovasculaire (1ère cause de mortalité précoce dans les pays développés).

Au sein de la population, cette perte d’années de vie est en moyenne de 16 ans, mais elle n’est pas homogène. Cette étude souligne un impact plus prononcé chez les hommes ; ils ont perdu 44% d’années de vie de plus que les femmes. Et cette hétérogénéité s’observe aussi selon l’âge et nous rappelle que, contrairement au discours médiatique qui voudrait que la COVID ne soit qu’une maladie du très grand âge, la population plus jeune devrait également être alertée sur les risques auxquels elle est exposée. Sur les 20,5 millions d’années de vie perdue et analysées dans cette étude, 30,2% l’ont été chez des patients âgés de moins de 55 ans ; 44,9% chez des patients âgés de 55 à 75 ans, et seulement 25% chez des patients âgés de plus de 75 ans. Enfin, il ne faut pas oublier que l’impact de la COVID sur la mortalité semble majeur MALGRÉ toutes les mesures sanitaires mises en œuvre, y compris les plus fortes comme les confinements, ce qui laisse entrevoir ce que serait l’impact colossal de cette pandémie en l’absence de mesures de lutte !

Alors que certains scientifiques, professeurs ou médecins évoquaient dans les médias le fait que la plupart des patients âgés décédés des suites de la Covid-19 n’avaient plus que quelques mois à vivre avant de contracter le coronavirus ou auraient pu succomber à l’épidémie de grippe saisonnière sans la pandémie, les chiffres de cette étude présentent des résultats beaucoup plus importants sur les années de vies perdues suite à la Covid-19. La France est-elle concernée plus massivement que les autres pays par ce phénomène ? 

Dire que les patients « vulnérables » sont les plus durement touchés est une lapalissade ! Il est bien évident que face à ce genre de pathologies les patients les plus âgés, les malades chroniques, porteurs d’insuffisances respiratoires, cardiaques, d’immunodépression… sont les plus exposés au risque létal. Cependant, si cela devenait un argument visant à s’opposer à la lutte contre la pandémie au prétexte qu’elle n’emporterait que des vies précaires, des vies coûteuses, des vies peu productives ou que sais-je, alors on changerait de registre pour basculer dans un eugénisme digne d’Alexis Carrel qui ne me semblait plus avoir cours que dans la médecine suédoise mais pas française. De plus, cette affirmation d’impact de la COVID sur des patients dont l’espérance de vie ne serait que de quelques mois est fausse, cette étude nous le rappelle, avec un nombre moyen de 16 années de vie perdues ! Si l’on reprend les résultats de cette étude, en termes d’années de vie perdues à cause de la COVID, la France se situe dans la moyenne des pays développés d’Europe ou d’Amérique du Nord ; c’est-à-dire parmi les pays les plus durement frappés par la pandémie de COVID.

Cependant, cette étude ne tient pas compte des conséquences de la COVID sur la qualité de vie, les séquelles, les formes chroniques comme la COVID longue, ni des atteintes organiques encore mal connues (atteintes neurologiques, cardio-pulmonaires, lésions oculaires, affections auto-immunes post-infectieuses, réduction de la fécondité…). Les données recueillies par Santé Publique France montrent qu’au-delà de la mortalité, la COVID provoque aussi des formes sévères chez les plus jeunes : >22% des patients hospitalisés et >41% des patients admis en réanimation pour COVID ont moins de 65 ans. On estime également qu’un tiers des patients atteints de COVID présentent toujours des symptômes 6 mois après leur infection ! On entend alors souvent « oui mais ils ont des comorbidités »… Mais de quelles comorbidités parlons-nous ? Hypertension artérielle, diabète, obésité ! Combien de millions de Français sont concernés ? Immunodépression, maladie respiratoire chronique ! Combien d’autres millions de Français sont concernés ? Si certains pensent que c’est marginal, ils risquent d’être durement rattrapés par la réalité.

L’impact de la COVID va donc au-delà du nombre de morts, il s’étend aussi aux formes sévères non-létales à condition de pouvoir accéder à des soins intensifs à temps, ainsi qu’aux conséquences sanitaires à long terme pour lesquelles on dispose encore de peu de connaissances. L’impact de la COVID touche aussi indirectement l’ensemble des patients nécessitant un recours aux soins, quels qu’ils soient, au travers de la saturation du système de soins. On le voit actuellement, alors que nous ne sommes pas confinés, l’activité épidémique intense impose des déprogrammations de soins pour faire face à l’afflux de patients atteints par des COVID sévères. Ces déprogrammations s’associent à une perte de chance, un allongement d’invalidité… Les patients se sachant fragiles, ou inquiets de la transmission nosocomiale de la COVID, ont également tendance à réduire leur recours aux soins ; là encore, ce sont des pertes de chance, des retards de diagnostics…

Enfin, les données les plus récentes tendent à accroître la vigilance face aux nouveaux variants (notamment B.1.1.7 britannique, B.1.351 sud-africain et B.1.1.28/P.1 brésilien) qui semblent être plus virulents et associés à un rajeunissement des patients admis en réanimation pour COVID grave :

Au regard de ces données dévoilées dans l’étude de Nature, la Covid-19 tue plus d’hommes que de femmes. Les hommes sont également susceptibles de mourir à un âge plus jeune et perdent plus d'années potentielles de vie. Selon les résultats de cette étude, le SARS-CoV-2 tue nettement plus que la grippe et plus que les maladies cardiovasculaires. Comment expliquer ces phénomènes et comment inverser ces tendances ?

Ce sex-ratio déséquilibré n’est pas spécifique de la COVID. C’est un phénomène déjà décrit dans la mortalité par choc septique. Dans les deux cas, un orage cytokinique associé à une défaillance cardio-vasculaire puis multiviscérale sont mis en jeu. L’hypothèse d’une protection hormonale a été évoquée, impliquant les hormones sexuelles féminines comme facteur protecteur. La mortalité par COVID implique également une forte composante cardio-vasculaire, or les hommes restent plus fréquemment atteints de comorbidités cardiovasculaires, notamment l’hypertension artérielle. Cette comorbidité est une des affections parmi les plus fortement associées à la survenue de COVID grave. Le déséquilibre observé dans le sex-ratio de mortalité par COVID pourrait donc aussi n’être qu’un reflet du sex-ratio déséquilibré dans les facteurs de risques de COVID grave. La surmortalité masculine par COVID pourrait également être associée à des déterminants génétiques ou épigénétiques encore méconnus.

De manière plus générale, on identifie progressivement des déterminants du risque de COVID grave, mais cela reste encore peut documenté et peu exploité en pratique clinique pour stratifier le niveau de risque d’un patient, ou orienter des thérapies ciblées. Par exemple, une séquence génique portée par notre chromosome n°3, héritée d’ancêtres néanderthaliens, présente chez 50% des habitants d’Asie du Sud et chez 16% des européens, semble associée à un risque accru de défaillance respiratoire sévère lors de la COVID. La présence de cette séquence génique pourrait être intégrée dans des outils de stratification du risque de développer une COVID sévère. Le déficit en interférons de type I semble également associé à la survenue de COVID sévère ; ce déficit peut être constitutionnel (déterminé par nos gènes) ou acquis suite à la production d’auto-anticorps anti-interférons. Là encore, cette particularité pourrait servir à stratifier le risque de COVID sévère, ou motiver une thérapie ciblée par interféron en phase précoce de la maladie.

Alors que beaucoup de questions se posent sur le monde d’après et que les choix des gouvernements du monde entier ont été cornéliens entre le fait de sauver des vies ou de sauver l’économie, les résultats de cette étude pourraient-ils s’avérer déterminants pour appliquer une meilleure approche dans le cadre de la lutte contre la Covid-19 ? Comment les autorités sanitaires en France et l’exécutif pourraient réajuster leurs décisions et leurs moyens de lutte contre la pandémie après les confinements localisés et l’accélération récente de la campagne de vaccination au regard de cette étude ? La  prise de conscience accrue dans l'élaboration de politiques qui protègent les groupes démographiques vulnérables qui perdent le plus grand nombre d'années de vie est-elle encore possible ?

Cette étude vient encore renforcer les avertissements de la communauté scientifique à propos des stratégies de protection ciblée des plus vulnérables visant à « tolérer » une circulation active du virus dans le reste de la population afin de rouvrir rapidement l’économie. S’il s’agit d’une stratégie basée sur l’isolement ciblé des personnes âgées et malades chroniques, elle reviendrait à confiner des dizaines de millions de citoyens, tout en assurant nullement leur protection !  Près de 20 millions de Français comptent parmi les personnes « vulnérables » face à la COVID. Parmi eux on compte des malades chroniques (diabète, hypertension, obésité, cancer, insuffisants rénaux…) qui ont une activité professionnelle et la nécessité de la préserver pour maintenir leur source de revenus. Ils ont aussi une famille avec laquelle ils sont fatalement en contact au quotidien. On compte aussi des patients âgés ou dépendants, qui sont régulièrement en contact avec leurs aidants. Faire croire qu’il serait possible de protéger ces « vulnérables » en décrétant qu’ils doivent se confiner ne peut donc pas les protéger tant que l’épidémie est active dans la population ; ces vulnérables seraient inéluctablement exposé tôt ou tard au virus, via leurs proches, leurs aidants, ou contraints à s’exposer au risque virale pour leur activité professionnelle ou pour acheter des vivres. Cette approche est également dangereuse car elle sous-tend l’idée que la population générale serait à l’abri de formes sévères de COVID, ou encore à l’abri de lésions induites par l’infection sur le long terme (atteintes neurologiques, cardio-pulmonaires, auto-immunes…). Il ne faut pas oublier que si les décès sont recensés à 94% chez les plus de 65 ans, les formes sévères de COVID et admissions en réanimation ne sont pas l’apanage des patients âgés ! Comme nous l’avons vu précédemment, les plus jeunes ne sont pas épargnés par les formes sévères de COVID et représentent la plus grande part d’années de vie perdues à cause de la COVID.

S’il s’agit d’une campagne de vaccination ciblée sur les plus vulnérables, là aussi les limites apparaissent rapidement ! Tout d’abord, l’efficacité des vaccins face aux nouveaux variants sud-africains, brésiliens, californiens… est encore peu ou pas documentée. De même pour la durée de protection (à la fois dépendante de la qualité de la réponse vaccinale et de la vitesse d’évolution virale). Croire que sous prétexte d’une vaccination des plus vulnérables il serait possible de tolérer une circulation virale plus forte dans le reste de la population est une erreur. On entend cette petite musique s’installer en France et au Royaume-Uni. L’idée que les vaccins permettraient de déconnecter les infections des hospitalisations peut amener à croire que lorsque les plus vulnérables seront vaccinés, il serait possible de lever les mesures sanitaires avec une épidémie qui serait certes plus active mais qui ne poserait plus de problème sanitaire. C’est une grave erreur ! Les pays les plus avancés dans leur campagne de vaccination font exactement le contraire et avancent avec prudence vers une sortie de crise :

  • Israël reste en alerte sanitaire, avec la crainte d’une nouvelle dégradation sanitaire dans les mois à venir, notamment sous l’effet des nouveaux variants, et se prépare déjà pour une 2ème campagne de vaccination massive d’ici 6 mois, ainsi qu’à l’extension de la vaccination aux enfants dès que les essais cliniques en auront confirmé la faisabilité ;
  • Les USA et le CDC s’apprêtent à publier de nouvelles règles à destinations des personnes vaccinées, visant à assurer un retour très progressif à un « nouveau normal », en poursuivant la distanciation sociale (sauf entre personnes complètement vaccinés avec 2 doses, et en petits groupes), et en avançant très progressivement, à partir d’un niveau épidémique bien plus faible qu’à l’été dernier, et en s’assurant que tous les états respectent les protocoles sanitaires, de façon à ne pas reproduire les erreurs de l’été dernier.

Les avertissements ont également été émis depuis des mois par l'OMS, le conseil scientifique allemand, le conseil SAGE Indépendant UK, les autorités sanitaires israéliennes, et plus récemment par les Pr. Piarroux et Pr. Riou. Laisser le virus diffuser plus largement dans la population au prétexte que les plus vulnérables seraient protégés par les vaccins serait une lourde erreur. Tout d’abord, les vaccins ne sont pas efficaces à 100% contre les formes sévères, notamment chez les patients les plus âgés ou porteurs de comorbidités altérant la qualité de la réponse immunitaire (diabète, insuffisance rénale, déficits immunitaires innés, traitements immunosuppresseurs…). Ainsi, la réduction de fréquence des formes sévères obtenue par la vaccination pourrait être au moins partiellement perdue par une épidémie qui s’intensifierait (réduction de la fréquence des formes sévères mais accroissement de le nombre absolu en lien avec un plus grand nombre de contaminations). Deuxièmement, la vaccination ciblée sur les populations dites "vulnérables" laisse la majorité de la population sans aucune protection. Or, comme nous l’avons vu au travers de l’étude publiée dans Nature, les plus jeunes ne sont pas épargnés. Laisser l’épidémie diffuser sous prétexte que les plus vulnérables seraient vaccinés, signifierait donc plus de patients jeunes dans les hôpitaux, en réanimation, ou morts ; ainsi que toujours plus de COVID longues et de séquelles post-COVID. Ce phénomène est déjà perceptible avec le rajeunissement de l’âge moyen des patients admis en réanimation (environ 8 à 10 ans de moins par rapport à la vague de novembre 2020). Ce phénomène s'observe également dans les pays très avancés dans leur campagne de vaccination :

- Israël : avec un effondrement de l'âge moyen des patients hospitalisés

- USA : avec un effondrement des décès dans les maisons de retraites (passant de >30% à 13% des décès observés) 

Ainsi, si on associe cette vaccination des plus vulnérables, à un relâchement des mesures sanitaires, et donc à une circulation intensifiée du virus dans le reste de la population, la crise sanitaire risque d’être au moins toujours aussi forte qu'actuellement MAIS avec des patients plus jeunes, et un masse de contaminations plus importante et donc plus difficile à faire reculer.

 De plus, tolérer plus de contaminations c’est également favoriser l'évolution virale (mutations, recombinaisons) au risque de sélectionner des souches plus transmissibles et/ou plus virulentes et/ou en échappement immunitaire, ce qui mettrait en péril l’efficacité des vaccins. Pour rappel, beaucoup de scientifiques ne recommandent pas cette stratégie de vaccination ciblée des vulnérables associée à un relâchement des mesures sanitaires :

 Alertes de l'OMS :

A) Dr. Aylward : "les pays qui misent tout sur les vaccins vont perdre" ;

B) Dr. Ryan : "les vaccins seuls ne pourront pas faire le boulot" ;

C) Pr. Heymann 

 

Alertes du Pr. Drosten (conseil scientifique allemand) :

A) en décembre 2020 

B) en janvier 2021 

 

Alertes du conseil SAGE UK indépendant 

 

Alerte israélienne sur la sélection de mutants en échappement immunitaire si on vaccine massivement alors que l'épidémie est active 

 

Alerte des Pr. Piarroux et Pr. Riou : dans la même tonalité que le Pr. Drosten, avec un bémol sur l'optimisme estival (l'an dernier l'épidémie a semblé "calme" durant l'été car on sortait du confinement avec une épidémie écrasée... Ce n'est pas le cas cette année)  

 

En réponse à ces risques, le conseil scientifique indépendant SAGE UK propose une stratégie de suppression virale durable permettant d’assurer un retour à une vie normale, via l’écrasement de l’épidémie, la sécurisation de la vaccination et le maintien d’une circulation virale au niveau le plus faible via un contrôle des frontières et le triptyque tester/tracer/isoler réellement et efficacement appliqué.

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