Financement de la Sécu : la France file droit vers un système de santé à deux vitesses

Atlantico : Le projet de loi de finances rectificative de la sécurité sociale sera à nouveau examiné par l'Assemblée nationale cette semaine alors que le Sénat l'avait rejeté dans la nuit du mercredi 16 au jeudi 17 juillet. Projet de loi qui pose les premières pierres du la loi de santé, qui mettra notamment en place la généralisation du tiers payant. Bonne idée sur le papier, mais qu'en est-il dans la pratique ? 

Jacques Bichot : Les médecins font déjà une opération avec la carte vitale de leur patient pour que celui-ci soit remboursé par l'assurance maladie sans avoir à lui adresser une feuille de soins. En revanche, le paiement de l'acte, consultation ou autre, est direct, du patient au praticien, à la différence de ce qui se passe chez le pharmacien, dont le client muni d'une ordonnance ne paie que ce qui n'est pas remboursé (médicaments pris en charge à seulement 70 % ou 30 %, par exemple). L'idée est d'aligner le médecin sur le pharmacien : le patient ne paiera que les éventuels dépassements d'honoraires, pratiqués par les médecins dits "de secteur 2" (ceux qui sont autorisés à facturer plus que le tarif conventionnel). Les généralistes sont très majoritairement "secteur 1" (pas de dépassement) mais près de la moitié des spécialistes – plus ou moins selon la spécialité – sont en secteur 2, souvent parce que certains actes sont tarifés de façon insuffisante par la sécurité sociale, et parfois en raison de leur notoriété qui leur permet de le faire tout en ayant une patientèle largement suffisante.

La formule du "tiers-payant" facilite les choses pour les ménages modestes auxquels le paiement suivi d'un remboursement peut poser un problème de trésorerie. En revanche, elle supprime la perception par le patient (ou ses parents, s'il s'agit d'un enfant) de ce que coûtent les soins dont il bénéficie. Les thérapeutiques deviennent quasiment un bien gratuit dans l'esprit du public, qui ne se rend plus compte du fait qu'il est normal de consacrer une forte proportion de ses revenus à préserver ou restaurer sa santé. Comme la cotisation d'assurance maladie est presque exclusivement patronale (12,8 %, contre 0,75 % pour la part salariale, ou 2,25 % en Alsace-Moselle), et comme il n'y a presque rien à débourser à l'hôpital, l'impression de gratuité est presque complète – ce qui est très mauvais. Il faudrait que chaque Français comprenne que ses gains professionnels sont très supérieurs à son salaire net, et que pour avoir l'assurance d'être bien soigné en cas de besoin il faut consacrer à peu près 15 % de ces gains aux services de santé. Le sentiment de gratuité fait de nous des irresponsables, ce qui est un gros obstacle au bon fonctionnement d'une économie de marché et d'une société démocratique.

Reste les difficultés techniques, qui ne sont nullement négligeables, du fait notamment de l'existence de deux remboursements, l'un en provenance de la sécurité sociale, et l'autre d'une complémentaire. Les médecins craignent que la vérification du paiement de leurs honoraires devienne un vrai casse-tête. La solution serait de permettre aux caisses primaires de fournir une complémentaire santé, et aux complémentaires de gérer aussi la partie remboursement à la charge de l'assurance maladie : il n'y aurait plus qu'un paiement à vérifier. Et, cerise sur le gâteau, cette réforme, que Arnaud Robinet et moi préconisons dans La mort de l'État providence, permettrait d'économiser deux à trois milliards sur les frais de gestion de l'ensemble constitué par l'assurance maladie et les mutuelles.

La barrière du paiement – même de manière symbolique - n'est-elle pas une manière de réguler l'accès au soin ? Que risque-t-on à s'en affranchir ?

Oui, le fait d'avoir à débourser quelque chose incite à réfléchir avant de prendre rendez-vous chez son médecin. Mais dans quelle mesure faire sauter ce garde-fou augmenterait-il la demande de rendez-vous, nous ne le savons pas. C'est le genre de questions auxquelles doit répondre, normalement, l'étude d'impact qui accompagne chaque projet de loi. Mais hélas, les études d'impact que j'ai regardées sont très insuffisantes : les services n'ont pas le temps, et parfois pas les compétences, qui seraient nécessaires pour les mener à bien. La boulimie législative est incompatible avec un travail de qualité au niveau de la préparation des lois. Nos dirigeants seraient bien inspirés de légiférer moins pour légiférer mieux.  

Face au temps d'attente pour un rendez-vous chez le médecin, un système de santé à deux vitesses, entre ceux ayant les moyens de se payer une consultation privée et les autres, ne risque-t-il pas de se développer ?  A l'image de certaines pratiques déjà existantes chez les médecins libéraux qui exercent en établissement de santé ?

Bien entendu, s'il y a une augmentation de la tendance à consulter, vu les délais qui existent déjà dans certaines spécialités (ophtalmologie, dermatologie, etc.) pour obtenir un rendez-vous, les rendez-vous rapides à prix d'or seront plus nombreux. Le mythe de l'égalité dans l'accès aux soins est sympathique, mais la réalité est différente. Déjà, à l'heure actuelle, la connaissance des circuits et des  relations amicales ou familiales avec quelques bons médecins donnent un avantage important. Il en va de la médecine comme de l'enseignement : de grandes inégalités subsistent inévitablement. 

Quelles leçons peut-on tirer des dérives du système britannique ? 

Le Service national de santé (National Health Service) est raisonnablement efficient, mais les soins "de confort" sont difficiles à obtenir sans passer par de longues listes d'attente – ou par des soins privés très onéreux. Il est vrai que retarder la pose d'une prothèse de la hanche ne met pas la vie en péril, mais en France nous avons implicitement inclus cette médecine de confort dans notre conception de la médecine pour tous. Je crains cependant que, face au développement de la médecine de confort en direction de soins très onéreux nous ne soyons obligés de mettre de l'eau dans notre vin – du réalisme dans notre idéal égalitaire. Déjà, la chirurgie esthétique n'est remboursée que dans quelques cas exceptionnels.