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Olivier Véran lors d'une conférence de presse sur la situation sanitaire à Paris, le 20 janvier 2022.
Olivier Véran lors d'une conférence de presse sur la situation sanitaire à Paris, le 20 janvier 2022.
©JULIEN DE ROSA / AFP

Comparatif

Fin des restrictions Covid : et au fait, comment s’en tire la France au niveau international ?

Du critère du nombre de morts par millions d’habitants à l’anticipation des problèmes futurs, que nous révèlent les comparaisons internationales sur l’état du pays

Antoine Flahault

Antoine Flahault

 Antoine Flahault, est médecin, épidémiologiste, professeur de santé publique, directeur de l’Institut de Santé Globale, à la Faculté de Médecine de l’Université de Genève. Il a fondé et dirigé l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes, France), a été co-directeur du Centre Virchow-Villermé à la Faculté de Médecine de l’Université de Paris, à l’Hôtel-Dieu. Il est membre correspondant de l’Académie Nationale de Médecine. 

 

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Charles Reviens

Charles Reviens

Charles Reviens est ancien haut fonctionnaire, spécialiste de la comparaison internationale des politiques publiques.

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Atlantico : En matière de décès et d’admissions en réanimation rapportées à la taille de la population, comment s’en est sorti la France par rapport aux autres pays européens, asiatiques ou américains, si l’on tire le bilan de la pandémie ? 

Antoine Flahault : Il est probablement encore un peu tôt pour tirer le bilan définitif de la pandémie car elle n’est pas terminée comme le montre le rebond que l’Europe de l’ouest et certains pays d’Asie du sud-est et du Pacifique sont en train de connaître en ce moment même, avec parfois une mortalité conséquente. On peut cependant analyser les taux de mortalité COVID-19 déclarés par les Etats depuis le début de la pandémie. On peut aussi désormais se rapporter à l’article publié dans le Lancet vendredi dernier par l’équipe nord-américaine de Chris Murray qui évalue la mortalité en excès dans les différents pays du monde depuis le début 2020 jusqu’à fin 2021. Les données hospitalières sont un peu moins facilement disponibles dans certains Etats, mais les données de mortalité recoupent assez fidèlement les données hospitalières. On peut classer trois groupes de pays, ceux dont la mortalité COVID-19 cumulée depuis le début de la pandémie est supérieure à 200 décès pour 100'000 habitants ; ceux dont elle est inférieure à 100 et le groupe intermédiaire qui se retrouve entre les deux. Dans le groupe des pays les plus performants (<100) se retrouvent le Danemark, la Finlande, la Norvège, l’Islande en Europe, le Japon, la Corée du Sud, Taïwan, la Chine, l’Australie et la Nouvelle-Zélande en Asie-Pacifique et les provinces maritimes du Canada en Amérique du Nord. Dans les pays les moins performants (>200) se listent les Etats-Unis, le Mexique, le Brésil, l’Argentine, le Chili, la Tunisie, la Russie, le Royaume-Uni, l’Espagne, l’Italie, et la France (209). Elle fait partie de ce dernier groupe, mais à la frontière avec le groupe intermédiaire qui inclut des pays comme l’Allemagne (151), la Suisse, la Suède, l’Autriche, l’Irlande, l’Afrique du Sud, Israël et le Canada (100) à la frontière avec les plus performants.

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Ce que l’on constate c’est que ce qui départage la performance dans la gestion de la pandémie n’est ni totalement la géographie (par exemple la situation insulaire versus continentale, ou l’Europe versus les autres continents), ni totalement le niveau de revenus des pays, ni encore le caractère démocratique ou autoritaire des régimes. Les pays qui affichent aujourd’hui la plus haute performance sont ceux qui ont adopté tôt dans la pandémie une stratégie d’élimination (dite zéro Covid) ou de « suppression ». La « suppression » est un terme issu du jargon épidémiologique anglo-saxon pour signifier la faible tolérance à la circulation du virus par les gouvernements de ces pays, s’accompagnant de mesures prises tôt en cas de démarrage d’une nouvelle vague ou de l’arrivée d’un nouveau variant. Les pays les moins performants avaient opté pour une stratégie dite de « mitigation » que l’on traduit encore par l’expression « vivre avec » et qui conditionne les mesures fortes à un risque imminent de saturation des lits de réanimation, donc à une intervention souvent assez tardive. La pandémie n’est pas terminée et désormais avec la transmissibilité d’Omicron il apparaît de plus en plus difficile de maintenir une politique de suppression et la politique d’élimination s’avère même intenable. Seul Taïwan semblait persister dans cette stratégie zéro Covid à la mi-mars 2022, certes avec succès, mais sans trop se faire d’illusion quant au maintien de cette stratégie sur le moyen et le long termes.

Charles Reviens : Comme de tradition je rappelle que je ne suis ni médecin ni épidémiologiste et me limite donc à analyser les différentes politiques publiques, la pandémie covid-19 ayant constitué un événement mondial exceptionnel et dramatique permettant de réaliser sur les deux dernières années un benchmark des différents écosystèmes sanitaires nationaux.

L’analyse des bilans nationaux nécessitent en outre une analyse multifactorielle qui doit inclure plusieurs variables : la jeunesse ou la vieillesse de la population, l’état sanitaire de la population eu égard aux facteurs risque (notamment la proportion de personnes obèses), le niveau d’urbanisation (la contiguïté des populations favorisant la diffusion du virus), ou bien l’influence ou la puissance de l’industrie pharmaceutique.

Les statistiques de décès par unité de population ont le très grand avantage d’être compilées pour tous les pays et régions du monde et permettent différentes segmentations tout à fait intéressantes.

Si l’on analyse les meilleures performances du bas vers le haut, il faut noter d’une part le niveau très faible des morts en Afrique (182 décès covid par million d’habitants contre une moyenne mondial de 787) et parmi les pays développés d’Asie du Sud et d’Océanie qui sont dans une fourchette 19.7 décès (Nouvelle Zélande) à 216 (Australie) soit des ratios de léthalité covid globalement dix fois inférieurs à ceux de la plupart des pays occidentaux. On note une moyenne asiatique à 294 décès avec 370 décès pour l’Inde et 3 pour la Chine, les statistiques chinoises faisant l’objet d’interrogations de la part de nombreux analystes.

Il y a ensuite le groupe des pays développés occidentaux qui sont dans une fourchette allant de 1 496 décès (Allemagne) à environ 3 000 (Etats-Unis et Pologne). La France compte à date 2 077 morts par million d’habitants, un résultat légèrement plus bas que la moyenne de l’Europe (2 323) ou de l’Union européenne (2 299). Il faut par ailleurs se rappeler le phasage de ces décès avec énormément de décès dans la phase amont de 2020 avant la distribution des vaccins qui a totalement changé la donne et les options de politique sanitaire : il y a eu des niveaux de décès covid extrêmement élevés en 2020 en France (agglomération parisienne), Royaume-Uni (Grand Londres), Espagne et Italie, avec 50 % des décès français à date ayant eu lieu avant mi-janvier 2021 soit 10 mois après le début de la pandémie qui s’étale aujourd’hui sur 25 mois.

Il faut enfin évoquer la situation de certains pays ayant des données de létalité qu’il faut lire pour croire : le Pérou (6 339 morts, soit 3 fois plus que la France et 8 fois plus que la moyenne mondiale de 767 décès covid par million d’habitants), la Bulgarie (5 232 morts) ou la Bosnie-Herzégovine (4 784).

Il y a beaucoup moins de données de comparaison internationale concernant les admissions de patients covid en services d’urgence et en réanimation du fait d’une détresse respiratoire. Il n’en demeure pas moins qu’en France d’une certaine manière, « les urgences ont remplacé tous les médecins » avec une sous-utilisation de la médecine de ville et de solutions annexes (tests possibles par les services vétérinaires). Pendant toute la crise, la saturation ou le risque de saturation des services d’urgence a constitué la variable de contrôle de la politique sanitaire et a été au cœur de la justification des décisions de confinement, de couvre-feu, de limitation des interactions sociales et d’interdiction temporaire d’activités économique et sociales considérées comme non essentielles par les pouvoirs publics.

Où se situe actuellement la France par rapport à ses voisins pour ce qui est de la couverture vaccinale ? Dans quelle mesure le processus de vaccination a-t-il été plus ou moins aisé qu’ailleurs ? 

Antoine Flahault : La France jouit d’une très bonne couverture vaccinale, avec plus de 80% de sa population ayant reçu au moins une dose et une population âgée et à risque très largement couverte. Les populations d’Europe de l’ouest sont parmi les mieux vaccinées au monde, même si les pays germanophones ont une couverture suboptimale, 76% en Allemagne et en Autriche (qui vient de rendre la vaccination obligatoire), 70% en Suisse. Là où la France se situe au peloton de queue parmi ses voisins européens c’est sur la vaccination des 5-11 ans qui est l’une des plus faibles, avec moins de 5%. C’est dans ce segment pédiatrique de la population française que le gouvernement a rencontré les plus grandes difficultés à déployer sa campagne vaccinale. C’est dû en grande partie à la réticence du milieu médical lui-même, en particulier des pédiatres et de leurs sociétés savantes qui ont exprimé peu d’enthousiasme pour ne pas dire de véritables objections à la vaccination universelle des enfants, ne la recommandant pendant longtemps que chez les seuls enfants à risque. La réticence vaccinale des pédiatres francophones (mais aussi germanophones) trouve ses fondements dans des théories sur l’immunité qui ne sont pas partagées par tous les scientifiques et qui sous-tendent qu’il serait préférable pour les enfants à faible risque de complications graves de constituer eux-mêmes leur immunité par l’infection naturelle plutôt que par la vaccination. Cette théorie explique aussi la réticence plus ancienne des pédiatres à vacciner les enfants contre la varicelle, mais aussi durant les années 1980 contre la rougeole.

La population adulte française qui semblait réticente à la vaccination contre le COVID-19 à la fin de l’année 2020 a été rapidement convaincue de se faire vacciner au cours de l’année 2021, soit spontanément par les nouvelles des décès qui s’égrainaient alors quotidiennement chaque soir, c’est-à-dire en se forgeant la perception d’un risque grave qui pourrait être prévenu par la vaccination, soit par l’incitation qu’ont généré la mise en place d’un usage étendu du pass sanitaire en août 2021 puis du pass vaccinal plus récemment.

Charles Reviens : Avec 77 % de personnes totalement vaccinées à date (2 doses) et 53 % de la population ayant reçu la 3ème dose « booster », la situation française est globalement alignée sur celle des grands pays développés et les retards initiaux de fin 2020-début 2021 ont été rapidement rattrapés.

Il faut se rappeler que la mise à disposition des vaccins a complètement changé la donne des politiques sanitaires notamment pour les pays occidentaux qui avaient eu en 2020 des résultats collectivement mauvais en comparaison des pays développés d’Asie du Sud et d’Océanie : les vaccins covid ont en quelque sorte constitué pour la politique sanitaire mais également la communication politique la « balle magique » permettant de scénariser un activisme efficace.

Concernant la situation spécifique de la France, il faut toutefois se rappeler plusieurs faits majeurs. Tout d’abord l’incapacité du pays de Pasteur à proposer à ses citoyens et au monde un vaccin en étant à ce titre le seul pays membre permanent du conseil de sécurité de l’ONU à se trouver dans une telle situation. Ensuite une gestion politico-administrative de la vaccination combinant le refus politique et juridique de rendre la vaccination obligatoire (ce qui peut sembler étranger pour les personnes à risque de plus de 65 ans) et la mise en place de dispositif de type pass (sanitaire puis vaccinal) conduisant à distinguer la participation à la vie sociale entre vaccinés et non vaccinés que le pouvoir exécutif assumait d’ailleurs la nécessité de les emm… au maximum.

La France est-elle bien préparée pour affronter une nouvelle vague voire une nouvelle pandémie ? Des mesures ont-elles été prises pour mieux faire face ? Faudrait-il aller encore plus loin ? Comparativement, la France s’est elle mieux ou moins bien adaptée que d’autres nations ? 

Antoine Flahault : On a plutôt constaté que nous étions mal préparés dans le monde pour affronter une menace sanitaire que l’on croyait oubliée avec les temps modernes et les progrès de la médecine. Déjà en 1967, William Stewart, le Surgeon General des Etats-Unis (fonction voisine de celle du Directeur Général de la Santé en France) avait déclaré que l’on pourrait bientôt « refermer le livre sur les maladies transmissibles » ((https://www.open.edu/openlearn/mod/oucontent/view.php?id=28148&section=1.8). C’était quelques années seulement avant l’arrivée de la pandémie du sida. Depuis nous avons connu en divers endroits du globe d’incessantes émergences de maladies infectieuses, certaines redoutables comme le SRAS ou le MERS, dues toutes deux à des coronavirus cousins de celui du COVID-19, ou Ebola, ou encore d’autres plus aisément gérables comme la grippe H1N1, le Zika ou le Chikungunya. Toutes cependant ont entraîné des souffrances et parfois des séquelles et des décès. Aucune de ces maladies émergentes n’avait cependant paralysé la population mondiale comme le COVID-19 l’a fait. Saurons-nous capitaliser sur l’extraordinaire expérience acquise collectivement durant cette pandémie ? Il est certain que oui. Mais la question est jusqu’à quel point ? Ce que l’on voit clairement, c’est qu’une fois les vagues passées sur une pente favorable de décrue, sans même attendre l’accalmie complète, comme on vient de le vivre ces dernières semaines, les politiques, journalistes et de nombreux experts avec eux s’accordent rapidement et prématurément à proclamer la fin de la pandémie. Vous pouvez suivre les statistiques de couverture par les médias de la pandémie de COVID-19, vous retrouverez, en parfaite synchronie, la courbe épidémique rapportée par Santé Publique France ! Mais la pandémie se rappelle à nous et nous ne pouvons pas tourner la page comme espéré. Il est cependant important et urgent de chercher à réformer profondément les outils de surveillance épidémiologique qui ne sont pas satisfaisants à l’heure actuelle. Le problème concerne toute l’Europe continentale, pas seulement la France. Seul le Royaume-Uni a mis au point un outil de surveillance épidémiologique remarquable et il nous faudrait l’analyser de près tous ensemble. Ils ont monté un système de monitorage de l’épidémie à partir d’un échantillon représentatif de leur population. On peut aussi capitaliser sur l’expérience des analyses virologiques pratiquées sur les eaux usées couplées au séquençage des souches identifiées. Et il nous faut viser enfin l’amélioration de la qualité de l’air intérieur. Cette dernière problématique n’intéresse pas les dirigeants politiques européens actuellement et je ne sais pas combien de nouvelles vagues il nous faudra encore devoir endurer avant qu’on ne décide d’entreprendre la réflexion et les investissements nécessaires.

Charles Reviens : Chaque crise sanitaire et inclut des aléas de toute nature et cela ne manquera pas pour une éventuelle nouvelle vague : il ne faut pas préparer de nouveau la dernière guerre.

Toutefois l’importance de l’anticipation et de la préparation sont essentielles ainsi que le souvenir éventuellement cuisant des crises et revers passés. On ne comprend pas tout à fait la remarquable performance de l’Asie du Sud dans la phase amont de la crise sans se souvenir de l’expérience de la pandémie de grippe H1N1de 2009 (750 000 cas et 180 décès en Corée du Sud) et plus récemment encore l’épidémie de SRAS de 2015. Ma première contribution sur le covid date du 25 mars 2020 et portait sur la Corée du Sud ; elle constatait que ce pays disposait dès le 4 février 2020, quelques jours seulement après le premier décès covid, d’une solution industrielle agrées par le ministère de la santé pour un test PCR covid.

Il est donc utile et probable que la France et de façon plus large l’Union européenne retiendront les leçons de toute nature de cet événement inédit de la pandémie covid-19.

A l’heure où la France lève la plupart de ses dernières restrictions, comment juger globalement la gestion française de l’épidémie par rapport à celle des autres pays ? Sur quels critères la France a-t-elle été performante et inversement ?

Antoine Flahault : La France, on le voit dans la réponse à votre première question, ne se situe pas dans les pays les plus performants de la planète vis-à-vis de la gestion de la pandémie. En appliquant à la France les taux de mortalité du Danemark depuis 2020 par exemple, elle aurait évité plus de 80'000 décès du COVID-19 (sur les 140'000 qu’elle a rapportés). Il y a cependant des pays moins performants que la France comme nous l’avons vu. Le Royaume-Uni aurait pu éviter près de 200'000 décès en adoptant l’agilité de la politique danoise. Mais la pandémie n’est pas terminée et le Danemark n’est peut-être pas en 2022 le modèle que les autres pays européens voudraient suivre (la mortalité COVID-19 quotidienne y est actuellement cinq fois supérieure à celle de la France). La gestion de cette pandémie est donc très difficile et il faut se garder des invectives et anathèmes à l’emporte-pièce à ce sujet. L’introduction de l’usage étendu du pass sanitaire (en avril 2021 au Danemark, en juillet en Italie, en août en France, puis en septembre en Suisse) a été dans chacun de ces pays une initiative qui a conduit d’une part à un contrôle rapide sur la vague estivale liée au variant Delta. Si le pass sanitaire n’aura pas réussi à contrer l’arrivée de la vague Delta automnale, ni la vague Omicron subséquente, il aura réussi à propulser la couverture vaccinale française à des niveaux que l’on n’aurait certainement pas atteint ou pas aussi rapidement sinon. Cette mesure a assurément sauvé un très grand nombre de vies dans les pays qui l’ont mis en place. Certes d’autres pays comme l’Espagne ou le Portugal n’ont pas instauré ce même usage étendu de leur pass sanitaire alors qu’ils ont su aussi atteindre des couvertures vaccinales très élevées, mais autres pays autres cultures. Il est donc difficile, y compris au sein même de l’Union Européenne, d’évaluer les politiques publiques en la matière sans tenir compte des contextes sociaux, culturels et politiques locaux. L’Union Européenne a apporté certains atouts décisifs dans la gestion de cette pandémie, à commencer par l’évaluation commune des vaccins et des médicaments par l’EMA (l’Agence Européenne des Médicaments). En octroyant aux 27 Etats le même jour pour tous les autorisations de mise sur le marché des vaccins, des antiviraux et des anticorps monoclonaux du COVID-19, l’EMA a permis à l’UE d’engager une distribution équitable des vaccins saluée de tous ses membres. Il reste que la plupart de la recherche et du développement des produits de santé du COVID ont été financés par les Etats-Unis et non par les Européens qui devront un jour se poser la question de son manque d’autonomie et de son absence de force d’initiative en la matière. Même si l’on répugne souvent à le reconnaître, il est heureux que sous l’administration Trump les Européens aient pu bénéficier du programme BARDA (Biomedical Advanced Research and Development Authority) qui a financé tous les vaccins dont nous avons pu profiter en Europe à partir de la fin décembre 2020. Je ne vois pas encore les fruits du programme HERA (European Heatlh Emergency Preparedness and Response Authority) initié en septembre 2021 mais qui peine à jouir du même investissement des Européens, toujours plus réticents à prendre des risques industriels et scientifiques. Enfin, l’actuelle présidence européenne de la France aurait pu voir le jour à une initiative concernant un plan européen visant l’amélioration de la qualité microbiologique de l’air intérieur, mais la guerre en Ukraine et de nombreuses autres priorités risquent malheureusement de s’interposer à tout espoir d’une initiative audacieuse dans ce domaine.

Charles Reviens : L’analyse de la performance sanitaire française a été faite dans mes réponses aux questions précédentes. Il faut toutefois rappeler le centrage de la politique sanitaire sur l’hôpital public et les services d’urgence.

Mais il faut également regarder la question de la préservation de l’activité économique pendant le covid avec une baisse très forte de l’activité économique du fait de la rigueur des politiques de confinement, notamment le premier confinement lancé le 17 mars 2020.

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Tout ceci a été compensé par un généreux « quoi qu’il en coute » contribuant à renforcer le désordre structurel des finances publiques françaises avec des déficits très élevés pendant les périodes récessives mais aucune réelle amélioration des comptes pendant les périodes de croissance.

Finances publiques

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Enfin il ne faut pas oublier que pendant la pandémie covid le combat politique et électoral continue. Comme expliqué dans une contribution de janvier 2022, il apparaît que l’analyse des sondages est plus importante que l’analyse de la situation épidémiologique pour comprendre les orientations de l’exécutif : le pass sanitaire puis le pass vaccinal ont été des brillants instruments de communication politique pour mettre en difficulté le candidat LR (quel qu’il soit) dans une situation de concurrence frontale sur l’électorat de plus de 65 ans très important pour Emmanuel Macron mais absolument vital pour Valérie Pécresse eu égard à sa faiblesse sur les autres segments électoraux.

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