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coronavirus covid-19 France contaminations transmission masques
coronavirus covid-19 France contaminations transmission masques
©MEHDI FEDOUACH / AFP

Point d'étape

Coronavirus, port du masque et lutte contre l’épidémie : là où on en fait trop, là où on n’en fait pas assez

Sans antiviral et sans vaccin, les piliers de la réponse face à l'épidémie de Covid-19 restent les comportements individuels de protection et les actions de prévention menées par les autorités. Les mesures actuelles permettront-elles de casser la transmission du virus dans les mois à venir ?

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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Rien n’a changé dans l’équation de la pandémie. Nous n’avons pas d’antiviral capable de réduire massivement la mortalité des malades, nous ne pouvons pas immuniser par un vaccin les populations fragiles. Les deux piliers de la réponse restent donc :

- le comportement individuel de protection de soi-même et des autres. Nous connaissons parfaitement les actions s’agissant d’une virose respiratoire, le masque, l’éloignement interpersonnel et le lavage des mains. L’efficacité dépend de l’observance. La compliance dépend de l’éducation, de l’information et de la confiance. Il est contreproductif d’inventer des acronymes ou des mémos ABCD ou MMM, les Français ne sont pas idiots ils savent très bien ce qu’il convient de faire et à cet égard seule la répétition explicative est pédagogique.

- d’autre part l’action de prévention nécessitant une organisation sanitaire: tester, tracer et isoler; contrôler les frontières et activer tous les systèmes de surveillance pour agir de manière ultra précoce sur les foyers. L’efficacité dépend d’une organisation sans faille et d’une coordination des acteurs en temps réel. La compliance dépend de la crédibilité des autorités et de la diligence des organisations sanitaires.
Les expériences des pays ayant une faible mortalité comme l’histoire des précédentes pandémies permettent de considérer ces deux piliers comme basés sur des preuves solides.

La phase des résurgences

À l'évidence le Premier ministre est décidé à convaincre par l'exemple. Il porte le masque, est plutôt soucieux de l'éloignement interpersonnel et il y a, semble-t-il, un frémissement d'activité anti-transmission dans les ARS. La France fait face, depuis la fin de la phase sporadique de l’épidémie, à la phase des résurgences endémiques favorisée par les transmissions en groupe dans des lieux clos. C’est tout sauf une surprise. C’est une menace mais elle est parfaitement gérable dans un pays où les ressources ne manquent pas. Dans ce contexte attendre pour agir l’arrivée de patients en réanimation relève de la plus grande stupidité car c’est faire fi de ce qui s’est passé pendant le premier trimestre 2020. En deux mots c’est trop tard. Et pourquoi? Parce que nous l’avons déjà vécu, une épidémie est un foyer explosif. Trois éléments de réflexion doivent être gardés à l’esprit.

1/ La courbe des nouveaux cas positifs Covid-19 est l’exemple d’un biais très grave car il conduit à des conclusions inverses de ce qui se passe dans la réalité. Comment se fait-ce me direz vous? Tout simplement parce que les autorités ont changé les règles du jeu dans la politique des tests rt-PCR. En mars les tests étaient impossibles en médecine ambulatoire et réservé aux patients malades, c’était la pénurie. Ils étaient pratiqués en nombre très limité dans les hôpitaux. Depuis le déconfinement nous pratiquons des tests dans tous les laboratoires du pays et sans prescription. Si bien que nous avons testé une population âgée, malade, la plupart du temps atteinte gravement alors que nous testons aujourd’hui une population ambulatoire plus jeune et souvent asymptomatique ou paucisymptomatique. S’appuyer sur la courbe des nouveaux cas positifs pour en déduire un diagnostic épidémiologique est donc erroné. Une fois cela bien compris, il convient d'analyser ce qui se passe dans cette nouvelle population car effectivement des signes concernant la transmission sont décelables.

2/ Quand le virus ne se transmet plus, ou moins ou au maximum à la même vitesse, faire plus de tests augmente le dénominateur de la fraction: cas positifs/nombre de tests. Et donc le % diminue. Si ce pourcentage reste stable alors que je teste de plus en plus c’est que le virus se transmet plus vite que précédemment. Si le % augmente en tendance et non d’un jour à l’autre alors que nous testons de plus en plus c’est que la transmission s’accélère sérieusement. Autrement dit si j’augmente le nombre de tests effectués mais que le % de cas positifs augmente encore plus c’est inquiétant (Figure N°1)… Donc oui les régions, villes, sièges d’une augmentation plus rapide du % de cas positifs alors que nous testons enfin plus massivement sont des foyers où la transmission s’accélère. Dans ce domaine, la communication du gouvernement et l’incurie des médias à expliquer la réalité, sont, j’en ai conscience, un handicap incroyable pour les Français. Tant d’heures de télévision sans explication détaillée, les tutos de bricolage sont mieux faits que les montages des médias sur la pandémie.

Figure N°1: Les test les patients positifs et le risque de résurgence. Il faut rester attentif à ces nombres. Et les analyser précisément (https://www.santepubliquefrance.fr/content/download/274101/2703303).
 

3/ Agir précocément c’est justement éviter que des patients contaminés soient tellement graves qu’il faille les admettre en réanimation. Il y a en effet une amélioration des résultats de la prise en charge standard. Que les complotistes ne se rassurent pas il ne s’agit pas d’une baisse de la “virulence” du virus. C’est comme souvent un faisceau de facteurs.

  • Le premier est la charge virale. Beaucoup de soignants envoyés face au virus pour soigner ont péri ou ont été sérieusement malades à cause du manque d’équipements personnels de protection et de la charge virale élevée à laquelle ils ont été exposés par ce fait. Ceux et celles qui portent le masque et sont porteurs du virus sans le savoir épargnent des vies car les immuno-fragiles ne sont plus exposés aux mêmes charges virales que dans la phase sporadique.

  • Le second est une réelle accélération de la prise en charge. Le test est fait, le résultat est communiqué et le patient n’attend plus chez lui d’être en détresse respiratoire. Même si des progrès considérables sont à portée de main dans ce domaine il y a une amélioration qui évite des décompensations irrattrapables. Dès le début de l’épidémie les Chinois ont insisté sur cet aspect.

  • Le troisième facteur est la plus grande disponibilité des soignants à la fois en amont et aussi en hospitalisation. Les options les plus adaptées sont choisies, les améliorations de prise en charge validées dans les pays qui ont subi la phase sporadique sont utilisées et trois médicaments sont au coeur de cette amélioration, l’héparine contre l’orage thrombotique avec l'utilisation de doses anticoagulantes, la dexaméthasone dès qu’une inflammation systémique apparaît et pour certains patients le remsedivir dès qu’il existe une pneumopathie.

Mais dans cette description il manque une donnée essentielle souvent méconnue des raisonneurs binaires. Ces derniers ne voient dans leur monde imaginaire et avec un insupportable cynisme des “vieux malades qui devaient mourir” et des “jeunes triomphants tous du virus”. C’est faux: la gravité des troubles séquellaires chez les patients qui survivent à l’infection et qui sont souvent beaucoup plus jeunes est une réalité préoccupante. L’extrême fatigue, les douleurs, les difficultés respiratoires ou plus simplement la dysgueusie résiduelle font partie d’un spectre pathologique qui est la réalité de la Covid-19. Ne choisissez pas la contamination volontaire car c’est une maladie pas un rhume.

Comment casser la transmission dans les mois à venir ?

Compte tenu de ce que nous savons c’est assez simple il faut une égale et complète efficacité des comportements individuels et des dispositifs sanitaires de prévention. Or nous en sommes loin.

Tester est indispensable mais ce n’est pas, loin de là, suffisant

En France le patient testé positif au virus dans le nez n’est assujetti à aucune obligation, pas même celle de communiquer ce résultat au médecin du travail de l'entreprise. Le test rt-PCr est donc gratuit, il est pratiqué sans prescription mais ensuite ni le patient ni son entourage ne tirent systématiquement bénéfice de ce fait virologique en terme de prévention ou de prise en charge. C’est une perte d’efficacité incroyable et inexcusable. Un gaspillage des ressources. Ainsi des foyers se déclarent un peu partout à partir d'individus positifs qui n’ont pas communiqués ces résultats. Et bien sûr l’entreprise est en première ligne maintenant que le travail reprend. Il est donc temps comme je l’ai proposé plusieurs fois de rendre la Covid-19 maladie à déclaration obligatoire et de charger la médecine du travail de l’organisation du dépistage et du suivi dans les entreprises. Sans quoi les situations que l’on observe actuellement à savoir l’exercice du “droit de retrait” vont continuer à entraver la production et même arrêter certaines entreprises qui ne trouvent pas de main d'oeuvre de remplacement. Il faut là aussi agir en amont. Pour ce faire en plus d’augmenter le potentiel des “brigades” en associant la médecine du travail nous devons nous inspirer des Allemands qui ont mis à contribution les étudiants en médecine qui sont actuellement sans cours ni stages. Car ne nous leurrons pas il faut plusieurs dizaines de milliers d’intervenants sur tout le territoire pour être efficace, avec des disparités géographiques évidentes. Décréter des “brigades” ne suffit pas il faut des résultats.

Le masque, l’éloignement, l'hygiène des mains, gardons la lucidité d’être contraignant quand l’efficacité est indiscutable

Nous sommes assez certains que dans les espaces clos la transmission est massive, durable et inévitable sans masque. Pourtant nous sommes toujours loin de l’observance nécessaire à l’intérieur. Et une fois de plus que font les autorités et même les entreprises des centres commerciaux et des supermarchés? Rien contre la fronde qui est minoritaire. Pas grand chose pour gérer le taux d’occupation. Alors évidemment il faut en appeler à la responsabilité de chacun et ne pas accorder de passe droit pour les masques, l’éloignement interpersonnel dans les magasins. Dans les queues aux caisses notre système est insuffisant (la distance de sécurité entre les personnes a été mal comprise depuis le début il faut l’allonger à 2 m) et la plupart du temps non respecté. Il est indispensable que des quotas de consommateurs soient appliqués tout aussi bien dans les supermarchés que les restaurants. Il faut revoir le signalement des masques en grand, à la fois l’obligation à l’entrée des centres commerciaux et les dispositifs au sol dans les queues. Cela ne demande qu’une organisation minutieuse et les nombreux vigiles et autres superviseurs peuvent la mettre en place du jour au lendemain. Nous avons eu 55 jours pour ce faire et le déconfinement a eu lieu le 11 mai. L’état est faible dans ce domaine et cela, bien sur, a une incidence sur la transmission.

Au lieu de cela que voyons nous se développer ? Les obligations, fort coûteuses en signalement, du port du masque en extérieur. Cela me rappelle la fermeture des parcs pendant le confinement. Les Maires sont en train de monter au cocotier du dispositif le plus incompréhensible avant que bien sur on annonce le port du masque généralisé en extérieur. C’est à la fois inapproprié car non basé sur des preuves et disproportionné en terme de contrôle. Nos forces de police ont mieux à faire dans un pays où les pompiers se font tirer dessus, où les chauffeurs de bus sont lynchés et où même les Maires maintenant sont agressés. Dans ces conditions assuront le plus efficace avant de vouloir en faire plus, avant de vouloir en faire trop. Les Maires devraient se concentrer sur la question des rassemblements dans les endroits clos, les entreprises de leur commune, les administrations, les EHPA et établissements de soins, les écoles et établissements recevant du public car la situation est loin d’y être optimale d’après une série d’observations. Par ailleurs, la parole des autorités ne doit pas pâtir de nouvelles affirmations sans preuve. Les Français ont beaucoup subi les atermoiements, contradictions et autres attitudes irresponsables dans les mois précédents. Ils ont constaté le deux poids deux mesures, en particulier l’organisation des élections municipales, le déni de l'absence de masques pour les plus exposés qui a été maquillé en une soi disant absence d’efficacité etc. Il faut rester au plus près des faits. “Quand on mélange la science et la politique on obtient toujours de la politique” (John M. Barry, The Great Influenza: The Story of the Deadliest Pandemic in History. C’est aussi vrai en France, n’en doutons pas après ces derniers mois où les exemples n’ont pas manqué. Finalement il y a peu de preuves de transmission infectieuse à l'extérieur. Seules les situations de proximité prolongée et d’émission massives sont à considérer, par exemple la foule dans les stades car les individus sont proches et crient. Par exemple les plages bondées où les distances entre les personnes sont inférieures à 2 mètres et la cohabitation prolongée. Les autres situations à l'extérieur sont à faible risque de transmission.

Que sait on de la transmission à l'extérieur?

Le Sars-Cov-2 est-il transmis par voie aérienne pure?

Selon les preuves actuelles, le virus COVID-19 est principalement transmis entre les personnes par des gouttelettes respiratoires, des aérosols et des voies de contact. Dans une analyse de 75 465 cas de COVID-19 en Chine, la transmission aérienne du virus nu n'a pas été signalée. C’est pourquoi les masques sont efficaces puisqu’ils filtrent ces gouttelettes et ces aérosols.

Intérieur/Extérieur : comparaison

“Le risque le plus élevé de transmission à l'extérieur est celui des aérosols et des gouttelettes lorsque des personnes sont en contact prolongé et face à face à moins de 2 m. Cela est probablement inférieur à celui des environnements intérieurs, mais reste un risque, en particulier dans les zones surpeuplées, par exemple lors de grands événements sportifs, festivals et rassemblements publics.” pour plus détails étudier la figure publiée dans ce document.

Extérieur moins de risque?

Plusieurs facteurs expliquent la diminution du risque:

  • La dilution de la charge virale en raison du volume d’air comme ce qui se passe dans un liquide, la cuillère de sel dans un verre d’eau, dans une bonbonne de 5 litres ou dans la baignoire

  • Le vent qui accélère la dilution tout en allongeant par contre la distance de projection notamment des aérosols

  • Le soleil qui accélère la destruction du virus par ses rayonnement UV

  • Quand c’est le cas le déplacement, marche, course, deux roues entraînent un brassage de l’air qui n’existe pas en intérieur

  • Toutefois il n’y a pas un risque zéro à l'extérieur si bien que des circonstances particulières peuvent conduire à recommander le port du masque

L’intelligence de la pandémie

Force est de constater qu’en l’absence de déclaration obligatoire, en l’absence d’isolement obligatoire et contrôlé, en l’absence de généralisation de l’application Stop Covid, en l’absence de données prédictives comme la présence de boues positives au SARS-CoV-2 dans les régions concernées, en l’absence de cotation spécifique tant en médecine de ville qu’en établissement de soins nous avançons les yeux bandés. Certains s’insurgent et préconisent d’attendre que les réanimations se remplissent… C’est pure folie. Car soyons factuels nous n’avons pas arrêté la transmission depuis le déconfinement, chaque semaine il y a plusieurs dizaines de morts de la Covid-19 en France (Figure N°2), là aussi il faut regarder de près et en particulier les échelles des graphiques.

Figure N°2: les décès de la Covid-19 en France (https://www.santepubliquefrance.fr/content/download/274101/2703303).

Dans ces conditions nous n’aurons pas de résultats sans utiliser les données numériques, sans avoir une meilleure intelligence de l’épidémie en France. Pour cela il faut renseigner sans délai c’est à dire à la source et surtout analyser en temps réel les données numériques. Encore une fois les contempteurs de l’utilisation des données numériques sont dans ce cas de faux rebelles qui surfent sur la peur. Le flicage de la population est parfaitement inopérant car si les citoyens, nolens volens, consentent à être suivis puisqu’ils utilisent au maximum les outils numériques géolocalisables, l’état français est incapable de traiter cette information. C’est un intéressant paradoxe que justement les seules données qui puissent diminuer la transmission mais aussi les conséquences économiques soient la cible des suspicieux, des faux rebelles et des partisans de la liberté sans responsabilité. La santé des populations et en particulier les mesures ciblées, différenciées et flexibles dans le cadre d’une pandémie ne peuvent se concevoir sans les données numériques et leur traitement en temps réel. Notre appareil sanitaire est démantelé, inefficace et aveugle. Nous le constatons en direct. Les ARS n’ont aucune légitimité, aucun savoir faire dans la santé des populations bien au contraire. Les exécutifs régionaux (un échelon de taille et de spécificité satisfaisantes) ont été mis à l'écart par une répartition des prérogatives totalement inappropriée depuis les ordonnances Juppé. L’assurance maladie est totalement bureaucratisée et sa réaction à la Covid-19 est simplement inexistante. Il y a plusieurs pistes:

  • Création d’un fond de recherche/développement ouvert à tous les acteurs économiques sur le sujet des données numériques dans la réponse à la Covid-19. L’évaluation de ces projets doit être exemplaire et totalement transparente c’est à dire que les décisions des pairs doivent être consultables sur un site gouvernemental (covidR&Dalliance.gouv) où les projets reçus sont listés et accessibles. Ce fond devra associer fonds publics et fonds privés. L'objectif est de stimuler la recherche universitaire française mais aussi de procurer des opportunités aux entreprises du numérique

  • Confier à un opérateur privé non lucratif (Institut Pasteur, GIE d’universités et d’écoles de commerce ayant une expertise opérationnelle dans ce domaine) la gestion de Stop Covid et en particulier la coordination des informations comme leur obsolescence de façon à écarter l’état de ces data tout en optimisant leur utilisation pour diminuer les conséquences de la pandémie.

  • Confier à un opérateur privé la création d’un outil numérique intégré des antécédents de voyage des candidats à l’entrée en France par quelque voie que ce soit. Cet outil est indispensable à la Police de l’Air et des Frontières, aux douanes et aux services sanitaires des points d’entrée dans le territoire.

  • Augmenter la quantité d’information disponibles pour le public sur les moyens de répondre à la pandémie à disposition de l’état en temps réel: état des stocks de masques, état des stocks de médicaments critiques, état des stocks d’équipement personnels de protection pour les soignants. Le but est de rétablir la confiance nécessaire à la reprise économique.

Autrement dit l’alternative au confinement existe. C’est l’utilisation des informations pour prendre des mesures ciblées. Ceux qui les refusent et surtout le gouvernement qui n’avance pas sur ce dossier alors que les preuves existent dans les expériences étrangères prennent un risque économique majeur.

Les frontières

Nous sommes toujours dans le tabou. Au lieu de mettre en place des dispositifs efficaces et imperméables aux passagers clandestins de la Covid-19 nous faisons en même temps des contrôles et pas de contrôles, nous testons mais sans suites, nous prenons vaillamment des mesures de rétorsion en regrettant que d’autres prennent la responsabilité des flux à leurs frontières en pleine pandémie. C’est incohérent et les conséquences sont l’augmentation des cas et même des cas graves dans les régions où ces arrivants séjournent. Notre politique est peu claire pour les touristes et de partout (aérien, naval, routier) les informations convergent nous ne contrôlons pas les porteurs du virus qui entrent en France. Or ce dispositif est essentiel surtout en plein été. Ce qui est grave c’est l’inconséquence. Mme Buzyn avait à tort laissé les frontières ouvertes aux personnes arrivant de Chine au début de la pandémie. Toujours cette illusion terrible que des flyers distribués anonymement allaient suffire. Depuis il n’y a pas de progression dans cette question essentielle: nous devons tout faire pour diminuer le nombre de porteurs du virus sur le territoire. Il en va de même en Outre mer et dans les DOM TOM.

Il est étonnant que des choses aussi simples, aussi peu contraignantes soient contestées, certes par une minorité, alors que les Français n’ont pas bronché pendant 55 jours d’un confinement indifférencié autrement plus liberticide, terriblement coûteux et discutable. À ce sujet l’évocation d’un reconfinement par différents "responsables" est irrationnelle. Il n’y aura pas de reconfinement si nous agissons avec une détermination sans faille et que le gouvernement s’occupe de son rôle essentiel, le régalien, face à une catastrophe qui va durer des mois encore. C’est à dire qu’il faut à tout prix éviter d’être acculé au confinement généralisé parce qu’on a loupé la maîtrise en amont. Après la disparition des pénuries, la clé c’est l’intelligence de la pandémie et une détermination qui a manqué au gouvernement précédent.

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