Cette femme a vu venir l'épidémie d'obésité. Puis une découverte inattendue l'a fait plonger dans la controverse

Cet article a été publié initialement sur le site de la revue Knowable Magazine from Annual Reviews et traduit avec leur aimable autorisation.

Katherine Flegal voulait être archéologue. Mais c'était dans les années 1960, et Flegal, étudiante en anthropologie à l'université de Californie à Berkeley, ne voyait pas comment accéder à cette profession à une époque où presque toutes les écoles d'été d'archéologie n'admettaient que des hommes. "L'idée reçue parmi les étudiantes en archéologie était qu'il n'y avait qu'un seul moyen sûr pour une femme de devenir archéologue : en épouser un", écrit Katherine Flegal dans une rétrospective de sa carrière publiée dans la revue Annual Review of Nutrition de 2022. 

Katherine Flegal a donc mis de côté ses aspirations en matière d'archéologie et a tracé sa propre voie, pour finalement travailler pendant près de 30 ans en tant qu'épidémiologiste au National Center for Health Statistics (NCHS), qui fait partie des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis. Elle y a passé des décennies à compiler des chiffres pour décrire la santé de la population du pays, en particulier en ce qui concerne la taille du corps, jusqu'à ce qu'elle prenne sa retraite en 2016. Au moment de sa retraite, ses travaux avaient été cités dans 143 000 livres et articles.

Dans les années 1990, Mme Flegal et ses collègues des CDC ont publié certains des premiers rapports faisant état d'une augmentation nationale de la proportion de personnes classées en surpoids en fonction de l'indice de masse corporelle (IMC), un rapport entre le poids et la taille. La tendance à la hausse de l'IMC a alarmé les responsables de la santé publique et a fini par être appelée "épidémie d'obésité". Mais lorsque Mme Flegal, ainsi que d'autres scientifiques de haut niveau du gouvernement, ont publié des estimations sur le lien entre l'IMC et la mortalité - indiquant que le surpoids était associé à un taux de mortalité inférieur à celui d'un IMC "normal" - elle a fait l'objet de critiques et d'attaques intenses.

Mme Flegal et ses coauteurs n'étaient pas les premiers à publier cette observation apparemment contre-intuitive, mais ils étaient parmi les plus en vue. Certains chercheurs dans ce domaine, notamment de l'école de santé publique de Harvard, ont fait valoir que ces résultats nuiraient au message de santé publique selon lequel l'excès de graisse corporelle est dangereux, et ils ont contesté certaines des méthodes de l'étude. Le groupe de Flegal a répondu par plusieurs publications ultérieures indiquant que les ajustements méthodologiques suggérés ne modifiaient pas leurs résultats.

La question de savoir comment l'IMC est lié à la mortalité, et où se situe le risque le plus faible sur l'échelle de l'IMC, est restée un sujet de débat scientifique, les analyses supplémentaires étant souvent suivies de multiples lettres à la rédaction contestant les méthodes ou l'interprétation. Il est clair qu'un excès de graisse peut augmenter le risque de maladie cardiaque, de diabète de type 2 et de certains types de cancer, mais les travaux de Flegal mettent en garde contre les hypothèses trop simples concernant la relation complexe entre la taille du corps, la santé et la mortalité.

 Katherine Flegal rêvait de devenir archéologue mais ne voyait que peu d'opportunités pour les femmes dans ce domaine. Au lieu de cela, elle a étudié la nutrition et est devenue épidémiologiste. Katherine Flegal (au milieu) travaille avec d'autres étudiants sur un site de fouilles archéologiques en Moravie, en Tchécoslovaquie, en 1964.

Mme Flegal s'est entretenue avec Knowable Magazine au sujet de sa carrière, notamment de certaines des difficultés qu'elle a rencontrées en tant que femme scientifique et en tant que chercheuse publiant des résultats allant à l'encontre des récits dominants en matière de santé publique. Cette conversation a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.

Après avoir obtenu votre diplôme de premier cycle en 1967, l'un de vos premiers emplois a été celui de programmeur informatique au centre de traitement des données du comté d'Alameda, en Californie, où vous traitiez des données relatives au programme de bons alimentaires. Qu'est-ce qui vous a attiré dans cet emploi ?

C'est assez difficile de reconstituer cette époque. C'était bien avant ce que j'appelle l'époque des "jouets pour garçons", où les gens avaient de petits ordinateurs à la maison et où l'on pouvait apprendre à écrire un programme en BASIC ou autre. On n'apprenait pas du tout à programmer à l'école. Les grandes entreprises comme les banques avaient commencé à utiliser des ordinateurs, mais elles n'avaient pas de personnes qui savaient quoi en faire. Donc ils embauchaient sur la base de tests d'aptitude, et ensuite ils vous formaient. 

J'ai réalisé que si vous pouviez obtenir un emploi en tant que stagiaire, ils vous apprenaient à programmer, ce qui était une bonne affaire. J'ai donc postulé pour plusieurs de ces emplois, j'ai passé mes tests d'aptitude et j'ai obtenu de très bons résultats. J'ai été embauché en tant que stagiaire programmeur, et ils ont passé six mois à nous former. Ce n'était pas juste comme "appuyez sur ce bouton, appuyez sur ce bouton." Nous avons vraiment reçu une introduction très complète.

À l'époque, il y avait une égalité des sexes dans la programmation, car elle était basée uniquement sur les aptitudes. Dans ma petite cohorte, il y avait deux femmes et trois hommes, et tout le monde faisait la même chose. C'était très égalitaire. Rien ne comptait vraiment tant que vous pouviez remplir les fonctions et tout faire correctement.

Et c'était différent de certains des autres emplois disponibles à l'époque ?

Oui, il y avait des annonces "Help Wanted - Women" et "Help Wanted - Men", et les annonces "Help Wanted - Women" étaient des annonces de secrétariat ou de travail de bureau ou quelque chose comme ça. Il était très clair que vous n'étiez pas censée postuler pour ces autres emplois. Il y avait le genre d'emplois que les hommes obtenaient et le genre d'emplois que les femmes obtenaient.

Lorsque Mme Flegal est entrée sur le marché du travail, les annonces d'emploi précisaient généralement s'il s'agissait d'hommes ou de femmes, et les possibilités pour les femmes étaient souvent limitées.

Qu'avez-vous appris d'autre dans ce poste de programmeur ?

Il s'agissait d'une opération gouvernementale, avec des exigences légales et de l'argent en jeu. Notre travail consistait à tout suivre et à tester chaque programme très, très soigneusement. Si, plus tard, vous trouviez une erreur dans un programme, vous deviez revenir en arrière et tout réexécuter. On nous apprenait à tout faire correctement, point final. Et c'était une leçon assez précieuse à apprendre.

C'était très bien payé, mais nous avions des compétences précieuses, et nous devions faire beaucoup d'heures supplémentaires. Ils vous appelaient au milieu de la nuit si quelque chose était signalé dans votre programme. Je suis devenu un très bon programmeur, et cela m'a beaucoup servi.

Pourquoi avez-vous décidé de faire des études supérieures en nutrition ?

Mon travail était correct, mais je n'avais pas beaucoup d'autonomie, et je crois que cela ne me plaisait pas beaucoup. J'ai pensé qu'il serait intéressant d'étudier la nutrition. Je pense qu'inconsciemment, je choisissais quelque chose qui était plus féminin d'une certaine manière.

Après avoir obtenu votre doctorat et un post-doc, vous avez eu du mal à trouver un emploi universitaire sûr. Vous avez écrit que vous pensiez que "l'effet Matilda" - un terme inventé par l'historienne des sciences Margaret Rossiter pour décrire la sous-reconnaissance systématique des femmes dans les sciences - avait contribué à ce que vous ne soyez pas retenue pour des postes universitaires. Pouvez-vous nous en dire plus à ce sujet ?

Les femmes ne sont pas reconnues et ont beaucoup plus de chances d'être ignorées. Je ne pensais pas que cela allait être un problème, mais avec le recul, je me suis rendu compte que le genre a joué un rôle beaucoup plus important dans ma carrière que je ne l'avais pensé.

On ne peut pas vraiment mettre le doigt dessus, mais je pense que l'on n'est tout simplement pas considéré ou traité de la même manière. J'ai placé cette anecdote au début de mon article sur la revue annuelle : Mon mari et moi sommes à la fête de fin d'année du département de biostatistique de l'Université du Michigan dans lequel je travaille. Il y a là un professeur qui n'a aucune idée de qui je suis, bien que ce département soit très petit et que je passe tout le temps devant son bureau. Il voit mon mari, qui a l'air raisonnablement professionnel, et demande au président du département qui il est. Quand on lui dit : "C'est le mari de Katherine Flegal", il répond : "Qui est Katherine Flegal ?" C'était comme si je faisais partie du mobilier, mais mon mari était remarqué.

Comment avez-vous fini par travailler comme épidémiologiste au CDC ?

Une scientifique du CDC est venue dans le Michigan et a recruté. Elle m'a encouragée, ainsi que d'autres personnes - je n'étais pas la seule, loin de là - à postuler pour ces différents emplois. J'ai postulé et j'ai un peu oublié tout ça, mais ensuite cette offre est arrivée. Ce n'était pas vraiment ce que j'avais en tête, mais c'était une offre, alors je l'ai acceptée.

On dirait que vous ne vous attendiez pas à ce que cela se transforme en une carrière de 30 ans dans le gouvernement fédéral.

Je ne m'y attendais certainement pas.

Depuis le début des années 1960, la National Health and Nutrition Examination Survey (enquête nationale sur la santé et la nutrition) recueille des données sur la taille et la santé d'un échantillon national représentatif de la population des États-Unis. Des remorques mobiles se rendent sur les sites d'étude pour recueillir les données auprès des participants.

Qu'y a-t-il de différent dans le travail au CDC par rapport au monde universitaire ?

Il y a des bons et des mauvais côtés, comme pour la plupart des choses. Vous travaillez pour une organisation, et vous devez faire des choses pour répondre aux besoins ou aux exigences de l'organisation, et cela peut être frustrant. Nous n'avions pas besoin de demander des subventions, ce qui était bon dans un sens et mauvais dans l'autre. Il n'était pas possible d'obtenir du personnel ou davantage de ressources. Nous devions simplement nous débrouiller seuls.

L'avantage, c'est que c'était un emploi très sûr et que nous produisions beaucoup de données. Le NCHS, la partie du CDC dans laquelle j'ai travaillé, est une agence de statistiques. Il n'est pas axé sur l'agenda, ce qui est une bonne chose.

D'un autre côté, ce que vous écrivez doit être examiné en interne, au sein du CDC, et c'est un examen serré. Si les réviseurs disent "Je n'aime pas ça", vous devez soit les convaincre que c'est bon, soit faire ce qu'ils disent. Vous ne pouvez pas soumettre votre article pour publication tant que vous n'avez pas satisfait les examinateurs.

Sur quels types de projets avez-vous travaillé au CDC ?

J'ai travaillé pour le programme NHANES, l'enquête nationale sur la santé et la nutrition. Je réfléchissais à différents projets pour analyser et donner un sens aux données de l'enquête. Mais si quelqu'un voulait que je fasse autre chose, je devais faire autre chose. Par exemple, on m'a confié la tâche de numériser des radiographies sans fin pendant plusieurs années. Et j'ai travaillé à la mise à jour des courbes de croissance des enfants utilisées pour surveiller la croissance des enfants dans les cabinets des pédiatres, ce qui s'est avéré étonnamment controversé.

Un poster affiché dans une remorque mobile NHANES montre les courbes de croissance du CDC, qui sont utilisées par les pédiatres, les infirmières et les parents pour surveiller la croissance des enfants.

Pouvez-vous nous en dire plus sur ce qu'est la NHANES et pourquoi elle est importante ?

La NHANES est une enquête par examen, c'est-à-dire que des unités mobiles parcourent le pays et recueillent des informations très détaillées auprès des gens ; c'est comme un examen de quatre heures. Lorsque vous lisez des articles sur des sujets tels que le taux moyen de cholestérol sanguin aux États-Unis, ce type d'information provient presque toujours de la NHANES, car il s'agit d'une étude soigneusement planifiée et représentative de la population américaine à l'échelle nationale. Elle a débuté au début des années 1960 et se poursuit encore aujourd'hui.

L'une des choses qui distingue la NHANES des autres sources de données est qu'elle mesure directement des éléments tels que la taille et le poids, au lieu de simplement interroger les gens sur leur taille. En quoi cela est-il important ?

Les gens ne déclarent pas nécessairement leur poids et leur taille correctement pour diverses raisons, qui ne sont pas toutes parfaitement comprises. Les gens ont tendance à surestimer leur taille ; il y a probablement un aspect de désirabilité sociale dans tout cela. Et les gens, surtout les femmes, ont tendance à sous-estimer un peu leur poids. Ils se disent peut-être "Je vais perdre cinq kilos" ou "C'est le poids auquel je aspire", ou ils ne le savent pas vraiment, car ils ne se pèsent pas.

Cela peut faire une différence - pas énorme, mais suffisante pour faire une grande différence dans certaines études. Et ce que vous ne savez pas, c'est si les facteurs à l'origine de la fausse déclaration sont les mêmes que ceux qui affectent le résultat. C'est très important et négligé. Il est risqué d'utiliser uniquement des données autodéclarées.

L'une des premières études que vous avez coécrite sur l'obésité a été publiée dans le JAMA en 1994 et décrivait une augmentation de l'IMC chez les adultes aux États-Unis.

C'est vrai. C'est moi qui ai dit que le NCHS devait publier cette étude, car nous avions produit les données. Nous avons été vraiment étonnés de recevoir les résultats, qui montraient que la prévalence de l'IMC en surpoids augmentait, ce qui n'est pas ce que tout le monde attendait, y compris nous.  

Mme Flegal et ses collègues du CDC ont été parmi les premiers à publier des données montrant une augmentation nationale du pourcentage de personnes en surpoids aux États-Unis, à partir des années 1980. Ce graphique est adapté de leur article publié en 1994 dans le Journal of the American Medical Association.

Avez-vous rencontré des réticences au sein du CDC pour certaines des choses que vous publiez ?

Oui. Cela a vraiment commencé en 2005, lorsque nous avons écrit un article estimant les décès liés à l'obésité. Le CDC lui-même venait de publier un article similaire l'année précédente, avec le directeur du CDC comme auteur, ce qui est assez inhabituel. Cet article affirmait que l'obésité était associée à près de 500 000 décès aux États-Unis et qu'elle était sur le point de dépasser le tabagisme comme principale cause de décès, ce qui a suscité beaucoup d'attention.

Dans notre article, nous avons utilisé de meilleures méthodes statistiques et de meilleures données, car nous disposions de données représentatives au niveau national provenant de la NHANES, et mes deux coauteurs de l'Institut national du cancer étaient des statisticiens de très haut niveau. Nous avons constaté que le nombre de décès liés à l'obésité - c'est-à-dire à un IMC de 30 ou plus - n'était pas aussi élevé que ce qu'ils avaient trouvé. Mais nous avons également constaté que la catégorie de l'IMC en surpoids, c'est-à-dire un IMC compris entre 25 et 29,9, était associée à une mortalité plus faible, et non à une mortalité plus élevée.

Nous avons obtenu cette estimation très différente de celle que le CDC avait lui-même publiée l'année précédente, ce qui a créé une situation délicate pour l'agence. Le CDC a été contraint par la presse de prendre une décision à ce sujet, et il a en quelque sorte dû choisir nos estimations, car il ne pouvait pas défendre les estimations précédentes ou trouver quelque chose à redire aux nôtres. Le CDC a commencé à les utiliser, mais elles ont été mises de côté. C'était vraiment minimisé.

Dans une étude de 2005, Flegal et ses coauteurs ont signalé que dans plusieurs enquêtes NHANES représentatives au niveau national, un IMC classé comme surpoids (IMC de 25 à moins de 30) était associé à moins de décès par rapport à un IMC normal (18,5 à moins de 25). L'insuffisance pondérale (IMC inférieur à 18,5) et l'obésité (IMC supérieur à 30) étaient toutes deux corrélées à une mortalité plus élevée. Ce résultat allait à l'encontre des messages de santé publique et a suscité de vives critiques à l'égard des travaux de Flegal.

Cette étude a suscité l'attention des médias et des critiques de la part d'autres chercheurs. Était-ce une surprise pour vous ?

Oui, c'était une surprise totale. L'attention des médias a été immédiate. J'ai dû avoir une ligne téléphonique distincte uniquement pour les appels des journalistes. Et presque immédiatement, l'école de santé publique de Harvard a organisé un symposium sur nos travaux et m'a invité, mais sans me proposer de payer mon voyage. Le CDC a dit qu'il ne voulait pas que j'y aille, alors c'était fini. Mais la dernière ligne droite qu'ils avaient, c'était d'autres personnes qui disaient que nos résultats n'étaient pas en accord avec les leurs, donc tout ce symposium était essentiellement une attaque contre notre travail.

Vous et vos coauteurs avez également publié en 2013 une méta-analyse de 97 études qui a révélé que le surpoids ou l'obésité légère n'étaient pas associés à un risque accru de mortalité. Avez-vous fait face à une réponse similaire à cet article ?

Nous nous sommes lancés dans une revue systématique et avons constaté que ces résultats concordaient plutôt bien avec ce que nous avions déjà trouvé. Nous l'avons publié, et il y a eu beaucoup de critiques, un autre symposium à Harvard, et tout simplement beaucoup d'attaques. Le président du département de nutrition de Harvard, Walter Willett, a déclaré sur NPR que notre article était si mauvais que personne ne devrait jamais le lire, ce qui est plutôt inhabituel pour un scientifique.

Cela a dû être difficile de voir son travail attaqué si publiquement.

C'était vraiment horrible, pour être honnête. Je n'ai pas l'habitude de l'admettre. C'était extrêmement stressant. Et je n'ai pas eu beaucoup de soutien de quelque part. Beaucoup de gens pensaient que ce que nous avions fait était bien, mais ces gens n'écrivaient pas de lettres, n'organisaient pas de symposiums et ne parlaient pas en notre faveur.

Je sais que mes coauteurs ont été un peu surpris par la façon dont j'ai été traité, et ils ont toujours dit que si j'avais été un homme, je n'aurais peut-être pas été traité aussi mal. C'est peut-être vrai, mais je n'ai aucun moyen de le savoir.

Quelqu'un a-t-il pu identifier quelque chose d'incorrect dans votre analyse ?

Eh bien, ils n'ont certainement pas identifié d'erreurs spécifiques. Il n'y avait aucune preuve que nous avions fait quelque chose de mal, et personne n'a jamais trouvé quelque chose de spécifique qui aurait fait une différence dans nos résultats.

Il y a toute une école de pensée qui pense qu'il y a tous ces facteurs de confusion comme le tabagisme et la maladie. Par exemple, il se peut que les gens soient malades et qu'ils perdent du poids parce qu'ils sont malades, et cela affectera vos résultats, vous devez donc retirer ces personnes de vos analyses. Les gens ont soulevé toutes ces critiques, et nous les avons toutes examinées et avons publié un rapport entier pour les étudier dans tous les sens. Mais nous n'avons pas trouvé que ces facteurs faisaient une grande différence dans nos résultats.

Il existe de très nombreuses études sur l'IMC et la mortalité qui ont essayé toutes ces choses, comme l'élimination des fumeurs et des personnes qui auraient pu être malades, et cela n'a fait aucune différence. Ce n'est pas un résultat inhabituel.

Parmi ses réalisations, Katherine Flegal a reçu le Director's Award du National Center for Health Statistics, remis par le directeur du centre Edward Sondik, en 1996.

L'une des critiques formulées à l'encontre de cette recherche était qu'elle risquait de semer la confusion chez les gens ou de compromettre les messages de santé publique. Comment réagissez-vous à cela ?

Eh bien, je ne pense pas que cela ait un sens. Je pense que lorsque vous trouvez un résultat auquel vous ne vous attendez pas, la chose intéressante devrait être de se demander comment nous pouvons examiner cela d'une manière différente. Et non pas simplement dire que le message est erroné et qu'il doit être supprimé. Parce que ce n'est pas vraiment de la science, à mon avis.

Est-ce que le problème est que l'IMC n'est pas une bonne approximation de la masse graisseuse ? Ou que les catégories de l'IMC sont établies de manière arbitraire ?

Eh bien, ce sont des catégories très arbitraires. Je pense que le sujet est beaucoup plus mal compris que les gens ne le reconnaissent. Je veux dire, quelle est la définition de l'obésité ? Elle a fini par être définie par l'IMC, dont tout le monde sait qu'il ne constitue pas une bonne mesure de la graisse corporelle.

D'autres recherches suggèrent que la graisse corporelle n'est pas vraiment le problème ; il s'agit peut-être de votre masse corporelle maigre, de votre masse musculaire et de votre forme physique à d'autres égards. Cela pourrait aussi être le cas. Je ne sais pas vraiment, mais c'est une idée intéressante. L'IMC est tellement ancré dans les esprits à l'heure actuelle que c'est comme un article de foi.

Quand on voit combien vos travaux ont été cités et quelle influence ils ont eue, il semble que vous ayez eu un impact considérable.

Je pense que oui, mais ce n'était pas vraiment ce que j'attendais ou ce que je voulais faire. Je me suis retrouvé dans ce domaine controversé presque par accident. Cela a provoqué tout ce brouhaha, mais je n'ai pas reculé.

Nous étions tous des scientifiques chevronnés du gouvernement qui avaient déjà été promus au plus haut niveau. Dans un sens, c'était une sorte de chance que je travaille pour le CDC. Écrire ces articles, c'était la fin d'une carrière. Si j'avais eu quelque chose qui aurait pu être détruit, quelqu'un l'aurait fait. Je pense que je n'aurais pas obtenu de subventions. J'aurais été déshonoré.

Mais ce genre de choses est sérieux. Ce n'est pas facile, et chacun doit décider pour lui-même : Qu'est-ce qu'ils vont défendre ?

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