6 questions brûlantes sur le Covid, le vaccin et la politique sanitaire française

Atlantico.fr : #1. La Norvège vient d’interdire le vaccin Pfizer pour les plus de 75 ans, le vaccin est-il dangereux pour les personnes âgées et fragiles ? La Norvège s'est déclarée de plus en plus préoccupée par la sécurité du vaccin Pfizer chez les personnes âgées souffrant de graves problèmes de santé sous-jacents après avoir porté à 29 l'estimation du nombre de morts après avoir reçu des inoculations. Entre-temps la Norvège a changé de position officielle sur le lien entre les personnes âgées fragiles et le vaccin. La Norvège, qui va poursuivre son analyse systématique des décès de personnes vaccinées, a mis à jour ses recommandations en terme de vaccination, à la lumière de ce rapport.

Claude-Alexandre Gustave :Les autorités sanitaires norvégiennes ont évoqué des décès survenus dans des contextes de fièvres, diarrhées, vomissements… survenus au décours de la vaccination.

Sans préjuger du lien entre ces évènements et la vaccination, il faut rappeler que les vaccins à ARNm se sont montré très efficaces durant les essais cliniques. Cette efficacité implique nécessairement une forte immunogénicité et donc la possibilité d’effets indésirables au décours de l’injection. Les essais cliniques réalisés sur plus de 44000 personnes n’ont mis en évidence aucun effet indésirable grave. De plus, la majorité des décès observés durant ces essais sont survenus dans les groupes « placebo ». Les rares décès survenus dans les groupes vaccinés n’ont pas pu être reliés à la vaccination.

La décision des autorités sanitaires norvégiennes relève plus d’un principe de précaution que de l’identification d’un risque associé à la vaccination.

Les symptômes évoqués (fièvre, diarrhée, vomissements) pourraient correspondre à des cas de COVID, notamment chez les personnes très âgées chez qui les symptômes de COVID peuvent être atypiques.

De plus, il faut bien garder en tête que plusieurs centaines de décès surviennent chaque jour dans les EPHAD. Si la vaccination est largement déployée dans les EPHAD, nous observerons inévitablement de nombreux décès concomitants de la vaccination, sans pour autant être causés par la vaccination !

Collectif Du Côté de la Science : Alors que certains médias se sont faits les échos de décès parmi des personnes âgées et malades qui avaient été vaccinées, et d’accuser le vaccin d’en être la cause, il est important de rappeler quelques faits importants. Dans une population globale et au sein de chaque classe d'âge il existe une probabilité de survenue d’accidents, de diagnostic de maladies graves et de décès. On aura plus de chance d’avoir des décès dans un groupe de personnes ayant plus de 75 ans sur une période d’une semaine, après leur avoir administré un vaccin ou donné un bonbon que chez des personnes de 20-30 ans. Il ne faut donc pas confondre corrélations d'événements et causalité. De plus, la directrice de l'autorité norvégienne de santé publique, Camilla Stoltenberg, est revenue sur ces déclarations. "Ce sont tous des gens qui étaient très âgés, fragiles et avaient des maladies graves", a-t-elle indiqué. Ajoutant : "Concernant la cause des décès, il n'y a pas eu d'analyse."

Pour compléter nous rappelons qu’en France et en moyenne 11.000 à 15.000 résidents d’Ehpad et d’USLD décèdent chaque mois (sources : années 2018-2019). Il est donc attendu et « normal » de voir des personnes âgées résidant en Ehpad décéder quelques jours / semaines après avoir été vaccinées. Ce seront dans l’immense majorité (voire la totalité) des cas des événements concomitants sans lien de causalité. Toutefois pour  en être certain, une stricte surveillance est mise en place (pharmacovigilance et pharmaco-épidémiologie) afin de suivre précisément tous les effets indésirables graves potentiels survenus après ces vaccinations chez nos seniors et d’alerter au moindre signal statistique défavorable.

#2 : Malgré la multiplication des cas dans des écoles, certains établissements touchés tardent à fermer leurs portes. Y-a-il un problème au niveau de la réactivité à ce niveau ?

Claude-Alexandre Gustave : Clairement oui !

Bien que les enfants développent rarement des COVID sévères, ils sont néanmoins exposés à des syndromes inflammatoires retardés (syndrome inflammatoire multisystémique = MIS-C ou PIM) ressemblant au syndrome de Kawasaki.

Même en cas de forme asymptomatiques, les enfants semblent également développer des lésions vasculaires dont on ne connaît pas encore les conséquences futures pour leur santé.

Au-delà des conséquences sanitaires chez les enfants eux-mêmes, il est crucial de dépister activement les infections par SARS-CoV-2 dans les établissements scolaires afin de lutter contre la circulation du virus. Les enfants étant autant contaminés et contaminants que les adultes, mais souvent asymptomatiques, il est impossible de contrôler quoi que ce soit dans les écoles si on ne pratique pas des dépistages massifs et répétés dans ces établissements.

Mais pour que ces dépistages permettent un contrôle de l’épidémie, il est indispensable de réagir le plus rapidement possible dès les premiers cas dépistés afin de fermer l’établissement, tracer les cas contacts et isoler les contaminés et leurs contacts.

Collectif Du Côté de la Science : Du fait du partage des responsabilités en fonction des établissements scolaires entre l'Etat, les communes, les départements et les régions, on arrive, en particulier en cas de crise, à un immobilisme lié à un millefeuille administratif ou à une absence de prise d'initiative. Les uns attendent des directives ou un cadrage, les autres ne veulent pas fournir de solutions détaillées ne pouvant pas être appliquées partout.

 Le principe n'est pas forcément de fermer les écoles mais d'appliquer les mesures dites de protocole renforcé de prévention de la transmission du virus, au-delà de ce qui est aujourd’hui proposé. 

Il faut: 

• aérer les classes

• établir les condition de ventilation de la salle grâce à un détecteur CO2

• créer une bulle de classe, les enfants ne changent pas de salle, les professeurs se déplacent autant que possible

• séparer les enfants au cours du repas car le restaurant scolaire est zone à risque: diminuer la concentration des élèves en cantine, préférer les plateaux repas en classe aérée, 

• discuter du portage des repas pour les enfants qui ne vont pas en classe, 

• mettre en place des tests salivaires afin de tester et isoler rapidement les enfants symptomatiques, afin de dépister, tracer les positifs pour les isoler.

#3 : Le traçage et l’isolement des cas positifs sont-ils suffisants aujourd’hui pour prévenir une nouvelle vague ? Les outils mis en place sont-ils efficaces ? 

Claude-Alexandre Gustave : Clairement non !

Pour l’heure, nous utilisons une méthode de « contact tracing » manuelle et déclarative, donc lente et lacunaire.

Elle est manuelle car elle repose sur des agents CPAM/ARS qui téléphonent ou rendent visite aux cas index pour mener leur enquête. C’est donc une méthode lourde (ressources humaines importantes rapidement dépassées par le nombre de contaminations), et lente (déclenchement après intégration des données virologiques, échanges téléphoniques, déplacement vers les cas index).

Elle est déclarative car elle repose sur la bonne volonté du cas index de coopérer pour signaler ses contacts. C’est donc une méthode lacunaire au possible car elle est limitée aux seules identités connues du cas index et des contacts qu’il juge comme significatifs, ou simplement dont il se souvient…

C’est ainsi qu’il est impossible d’identifier des clusters dans les transports, commerces, théâtres… puisqu’on ne connaît pas les identités de ceux qui nous y entourent. Comment les signaler à l’ARS/CPAM ?

Avec une telle méthode nous n’identifions même pas 2 cas contacts par cas index (cf. figure 12 du BEH de Santé Publique France, ci-dessous), la Corée du Sud (pays maître du contact tracing) en identifie en moyenne plus de 10 (alors que son épidémie est beaucoup moins active qu’ici).

C’est ainsi que seulement 20% environ des cas dépistés étaient antérieurement connus comme cas contacts d’un autre infecté ! (cf. figure 16 du BEH, ci-dessous).

En d’autre termes, 80% des chaînes de contaminations sont hors des radars et donc hors de contrôle.

Les pays qui ont contrôlé leur épidémie utilisent tous des méthodes de contact tracing numérique et automatisé !

Les outils numériques (téléphonie, GPS, données bancaires, vidéosurveillance) permettent d’identifier un très grand nombre de contacts, indépendamment des souvenirs, de la bonne volonté, et des seules identités connues du cas index ! L’analyse des images de vidéosurveillance permet de limiter le nombre de cas contacts à ceux qui ont effectivement une interaction à risque avec le cas index.

Quant à l’isolement, là encore nous sommes très loin de ce qu’il faudrait faire.

Il faut bien comprendre que l’isolement des infectés et de leurs contacts et le pilier central de la lutte contre l’épidémie.

Sans une application rigoureuse de cette étape, aucun contrôle épidémique n’est possible.

Là encore, il faut s’inspirer des pays qui ont réussi à vaincre le virus.

L’isolement y est obligatoire, contrôlé mais aussi aidé.

L’exemple de la Corée du Sud est le plus complet :

• Confinement obligatoire via une assignation à domicile
• Durée de 14 jours minimum (pour couvrir la période de contagion par voie respiratoire, mais aussi par excrétion digestive)
• Compensation financière
• Fourniture de vivres, médicaments et masques gratuitement
• Deux visites médicales quotidiennes (à domicile ou en téléconsultation).

Nous refusons les mesures coercitives, par idéologie ou sous prétexte que cela serait contreproductif.

Nous réduisons également les délais d’isolement recommandé à 7j (seuls les USA et la Suède recommandent un isolement aussi court, quand il est de 10 à 14 jours minimum dans le reste du monde).

Cette réduction à 7 jours a été décidée soi-disant pour en faciliter l’acceptation, mais ne couvre même pas la durée d’excrétion virale par voie respiratoire et encore moins la durée d’excrétion virale par voie digestive. C’est donc une adaptation qui enlève une grande part de son efficacité à la mesure sanitaire la plus déterminante du contrôle épidémique.

On oublie également de rappeler que l’isolement ne doit pas débuter après l’obtention du résultat des tests de dépistage, mais dès l’apparition de symptômes, ou dès l’identification d’un contact à risque avec un infecté !

Collectif Du Côté de la Science : L’isolement à l'entrée en France semble vouloir être généralisé en fonction des pays et c’est certainement une bonne décision  mais prise avec retard. On aurait dû instituer un isolement obligatoire pour toutes les personnes en provenance du Royaume-Uni, d'Afrique ayant ou non séjourné en Afrique du Sud récemment et de même pour un retour d'Amérique latine (avec passage au Brésil ou pas). De manière théorique et optimale cet isolement devrait être effectué à l'arrivée sur le sol français, directement à l'aéroport dans les structures hôtelières présentes, de même dans les gares maritimes ou ferroviaires. 

Il faut rappeler que ce genre de procédure strictes prises en Australie ou Nouvelle-Zélande  sont plus efficaces que la prise de température à l’arrivée. On pourrait également généraliser des tests à l’arrivée afin de ne pas devoir se baser sur les résultats produits par les arrivants qui ne sont pas toujours fiables. 

Toutes ses mesures ont des coûts financiers ,et en ressources humaines, et peuvent être adaptées (isolement à résidence du vacancier par exemple), et leur contrôle définit leur efficacité.

#4 : Depuis l’article de Nice Matin sur la différence entre les chiffres officiels et la réalité constatée par les soignants (en pièce jointe), la question des hospitalisations liés au Covid-19 pose question. Quel est la réalité de l’occupation des hôpitaux ? 

Claude-Alexandre Gustave : Les discordances de chiffres viennent apparemment de la prise en compte des patients en soins de suite et réadaptation avec séquelles liées à la COVID.

Il est cependant important de comprendre que le raisonnement sur les indicateurs hospitaliers ne permet pas de contrôler l’épidémie.

Ces indicateurs sont tardifs. Quand ils se dégradent, la circulation virale communautaire est déjà très intense.

Adapter les mesures sanitaires sur ces indicateurs nous condamne à être toujours en retard sur l’épidémie et à devoir donc toujours en arriver à des blocages avec des bilans sanitaires et économiques catastrophiques.

Mêmes des indicateurs plus précoces, comme le taux d’incidence, sont entachés d’un retard incompressible sur la réalité des contaminations.

Pour comprendre cela il faut revenir sur la chronologie de l’infection :

- Délai entre contamination et apparition des symptômes : 2 à 14 jours (5 à 7 jours en moyenne)

- Délai entre apparition des symptômes et test de dépistage : 2 à 3 jours (cf. bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé Publique France)

- Délai entre test de dépistage et résultat : 1 à 2 jours (cf. bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé Publique France)

- Délai entre dépistage et intégration des données dans SIDEP : 1 jour

Ainsi, l’indicateur considéré comme l’un des plus précoce (taux d’incidence), est en fait en retard de 6 à 20 jours sur les contaminations.

C’est pourquoi les pays qui contrôlent leur épidémie agissent très précocement, dès les premiers cas détectés, avec un schéma simple :

• Circonscrire le foyer épidémique naissant pour éviter son extension (y compris par le confinement local) ;
• Déploiement massif des dépistages dans la zone circonscrite
• Contact tracing intensif afin d’isoler rapidement tous les infectés et leurs contacts

Ainsi, en 2 à 3 semaines, ils parviennent à éteindre l’incendie avant qu’il ne devienne un brasier qui s’étend sur le territoire.

Collectif Du Côté de la Science : Les premières informations indiquent que l'hypothèse la plus probable actuellement serait la prise en compte ou non des patients en soins de suite, ils seraient pris en compte dans les chiffres SPF et pas forcément dans les données des hôpitaux locaux.

#5 : L’effet apéro ou l’effet hôpital ? Les hôpitaux sont-ils un lieu majeur de contaminations ?

Claude-Alexandre Gustave : C’est une problématique qui est apparue très tôt lors de la première vague, alors que les protocoles sanitaires n’étaient pas encore rodés.

Par la suite, des protocoles ont été instaurés pour renforcer les mesures barrières au sein des hôpitaux, ainsi que des dépistages systématiques notamment avant hospitalisation, chirurgie programmée…

Ceci contribue à réduire le risque mais ne peut l’annuler.

Les soignants présentent des taux de contaminations similaires à ceux de la population générale, le risque de transmission soignant/patient ou patient/soignant est donc réel.

Plus la circulation virale se maintient dans la population, plus les patients contaminés s’accumulent à l’hôpital, et plus le risque croît à la fois pour les soignants, mais aussi pour les patient indemnes de COVID qui doivent être pris en charge à l’hôpital.

Si les vaccins en cours de déploiement n’empêchent pas la transmission virale, il sera important de maintenir des protocoles sanitaires et mesures barrières strictes dans les hôpitaux afin d’éviter des contaminations à partir de soignants vaccinés (pouvant contracter une infection asymptomatique) vers des patients pas forcément vaccinés.

Pour les risques de contaminations à l’hôpital, il faut noter que c’est également une des raisons qui motive notamment la Chine a construire des hôpitaux éphémères lors des rebonds épidémiques, de façon à préserver les hôpitaux « conventionnels » du risque infectieux et ainsi maintenir une activité non-COVID à moindre risque.

Collectif Du Côté de la Science : Les deux effets existent mais n’ont pas les mêmes causes. Les apéros sauvages organisés dans les rues et ou dans des lieux privés sont des actes non autorisés conduisant à un risque élevé de contamination.

Dans les hôpitaux, il y a les contaminations liées à l’exercice du métier des soignants dans un espace clos regroupant de nombreux patients COVID+ et du fait du risque aérosol pas nécessairement parfaitement maîtrisé il peut y avoir des contaminations. Cela peut se faire lors des soins dans le service ou du fait du non-respect des règles de protection/distanciation lors des pauses. Cependant les soignants sont contaminés car exerçant leur métier en pleine crise dans un lieu à risque, alors que les fêtards des apéros sauvages choisissent de créer une situation à risque. Les premiers sont victimes des risques de leur métier, les seconds génèrent un risque dont ils peuvent être les victimes, mais en sont les initiateurs.

#6 : Les traitements sont-ils une piste prometteuse et sous-estimée dans la stratégie française sanitaire ?

Claude-Alexandre Gustave : Du côté des traitements curatifs, on trouve encore très peu de solutions efficaces pour le moment.

Les anticorps monoclonaux comme ceux produits par Regeneron®, Eli Lilly®, ou plus récemment par la firme coréenne Celltrion®, semblent partiellement efficaces, mais plutôt en traitement très précoce après l’exposition ou dès l’apparition des tous premiers symptômes.

Ces traitements, basés sur des anticorps monoclonaux, sont mis en péril par les nouveaux variants qui ont émergé récemment. Notamment les variants B.1.351 (Afrique du Sud), et B.1.1.28 ou P.1 (Brésil), car ils portent des mutations telles que la E484K ou K417T, capables de fortement réduire, voire abolir la neutralisation virale par les anticorps monoclonaux.

Entre la 1^ère et la 2^ème vague, on a également cru que les traitements anticoagulants pouvaient apporter une nette amélioration de l’état clinique des patients atteint de COVID sévère.

Malheureusement, les données récentes ont totalement remis en cause ce constat, conduisant même à l’interruption prématurée d’essais cliniques dont les résultats ne montraient aucun bénéfice.

Parmi les espoirs de traitement curatif, on peut notamment citer le molnupiravir, un antiviral ayant montré une efficacité remarquable contre SARS-CoV-2 chez le furet.

Cet animal est particulièrement sensible aux virus respiratoires comme les Coronavirus ou virus Influenza, et constitue donc un modèle très intéressant pour l’évaluation de traitement potentiels.

Chez les furets infectés, le molnupiravir a permis une réduction de la charge virale sous les seuils de détection, en seulement 24h.

Point remarquable, l’administration précoce de molnupiravir a également empêcher la transmission du virus entre les furets !

Si cet effet était confirmé chez l’Homme, il constituerait un complément idéal aux vaccins actuels pour enfin stopper la circulation virale et permettre une sortie de crise !

Collectif Du Côté de la Science : Regdanvimab tout comme les médicaments correspondant chez Lilly et Regeneron, sont des  anticorps monoclonaux neutralisants qui ont un intérêt thérapeutique modéré. Les études réalisées par Lilly en particulier et Regeneron ont conduit à une autorisation accélérée, cependant le bénéfice est à la marge, permettant une décharge hospitalière plus rapide de quelques jours, mais sans incidence sur la survie des patients. Le Regdanvimab coréen a donc les mêmes bénéfices réduits. Les patients hospitalisés souffrent plus des conséquences induites par la destruction tissulaire due au virus que de la multiplication du virus lui-même.