Atlantico.fr : Le New York Times a publié un article expliquant que les habitants de la ville de Douai étaient obligés de garder les corps de leurs défunts à la maison par pénurie de médecins pour un certificat de décès. Pouvez-vous nous expliquer à quoi est dû cette pénurie ? Les français sont-ils en manque de médecins ? Les autres pays doivent-ils faire face à cela également ?

Stéphane Gayet : Il y a en France actuellement environ 300 000 médecins inscrits au Tableau de l'Ordre des médecins, en d'autres termes ayant le droit d'exercer la médecine. Parmi eux, environ 220 000 sont en pleine activité et 80 000 sont en retraite ; mais dans ce second groupe, on dénombre environ 15 000 médecins qui cumulent leur retraite et un travail. C'est l'occasion de souligner cette tendance actuelle -en médecine comme ailleurs- à cumuler une retraite et un emploi, et pour une raison surtout financière il va sans dire.

La démographie médicale en France : pléthore… pénurie… pléthore… pénurie ?

La démographie médicale est une question complexe et spécialement en France où il existe encore une assez grande liberté d'installation, qui contraste avec un système de santé de plus en plus régulé et même administré. La maitrise des dépenses de santé relève de l'utopie ; elle est en partie liée à la démographie médicale dont l'orchestration est un vrai casse-tête.

En moins de dix ans, entre 2000 et 2010, on est pratiquement passé d’un discours alarmé sur la pléthore médicale, à des propos alarmistes sur la pénurie médicale. Une fois que l'on a dit que l'offre médicale suscitait la demande et qu'à l'inverse la demande médicale suscitait l'offre, on n'a rien dit. Car cette règle de l'économie de marché s'applique mal à la santé. Le domaine de la santé n'est pas un marché comme un autre, il est particulièrement complexe. Les différentes simulations se révèlent erronées, car incapables d'intégrer tous les déterminants de l'évolution de ce marché. La notion même de besoins de santé ou plutôt de soins est élastique, multifactorielle et tellement variable d'une personne à l'autre, excepté les vraies urgences et les pathologies basiques, indiscutables.

La vérité est que l'on a connu une pléthore médicale et qu'actuellement c'est l'inverse, la pénurie. Elle concerne avant tout la médecine générale et certains territoires français. Ces territoires souvent qualifiés de « déserts médicaux » sont en fait des territoires qui se désertifient, médicalement comme pour le reste. La régulation de la démographie médicale s'effectue principalement en amont, lors de la formation : c'est le fameux numerus clausus, le nombre maximal d'étudiants que l'on peut admettre en deuxième année de médecine dans l'ensemble des universités françaises ; il fait l'objet d'une réforme de grande ampleur. Les difficultés proviennent en partie de la latence qui sépare une mesure (réduction ou augmentation) de ses effets sur la démographie (de longues années de latence).

Située dans le département du Nord, entre Lille, Lens, Arras, Cambrai et Valenciennes, la ville de Douai avec ses quelque 40 000 habitants, est une ville de taille moyenne qui n'attire plus beaucoup. Elle n'est pas un désert médical, mais le nombre de médecins y est assez faible et la moyenne d'âge des médecins élevée.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins établit annuellement des cartes de la démographie médicale. L'une des cartes présente l'attractivité de chaque département vis-à-vis des médecins ayant un projet d'installation, avec une échelle en 4 niveaux (vert vif, vert-jaune, orange et rouge). Paris et tous les autres départements sièges d'une grosse métropole y sont en vert, comme le département du Nord. Mais les importantes différences de densité de médecins d'une ville à l'autre, au sein d'un même département, sont tout à fait frappantes.

(source : Conseil national de l’Ordre des médecins)

En somme, il existe bel et bien une pénurie globale de médecins en France, conséquence des numerus clausus qui ont été appliqués depuis des années, avec l'objectif de réduire l'offre médicale pour réduire les dépenses de santé. Mais ce qui est manifeste, ce sont les inégalités territoriales. Les villes de petite ou moyenne taille sont les plus pénalisées. De surcroît, de nombreux départs en retraite vont survenir dans les années qui viennent, cela en raison d'un vieillissement notable de la population médicale.

La démographie médicale dans le monde

Tout compte fait, la France n'est pas à plaindre. À l'échelle mondiale, l'Organisation mondiale de la santé ou OMS ne parle pas de démographie médicale, mais de démographie d'acteurs de santé ou plutôt d'agents de santé.
L'OMS prévoit un probable déficit mondial de 18 millions d'agents de santé, d'ici 2030, et principalement dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Le sous-investissement chronique dans la formation des agents de santé dans certains pays et l'inadéquation entre les stratégies de formation et d'emploi des professionnels de santé et les besoins de la population, contribuent à des pénuries durables. Ces problèmes se trouvent aggravés par les difficultés de déploiement d'agents de santé dans les zones rurales, reculées et mal desservies. De surcroît, la migration internationale croissante des agents de santé peut exacerber les pénuries de personnels de santé, particulièrement dans les pays à revenu faible et intermédiaire. De plus, les ressources humaines pour les systèmes d'information sanitaire (dont les informations sur la répartition des professionnels de santé) sont souvent elles aussi faibles, ce qui est un obstacle supplémentaire à réguler la démographie des agents de santé (tout simplement parce qu'elle est fort mal connue).

Dans certains pays, les difficultés d'accès aux agents de santé peuvent également résulter d'une insuffisance de capacité du secteur public à absorber l'offre d'agents de santé, en raison de contraintes budgétaires. En conséquence, certains pays sont confrontés au paradoxe du chômage des agents de santé coexistant avec des besoins majeurs de santé non satisfaits.

Pourquoi ne pas confier cette tâche aux infirmières ? Comment palier ces problèmes ?

Stéphane Gayet : Il faut préciser qu'il est fréquent de voir dans d'autres pays du Monde les infirmiers investis de pouvoirs qui sont réservés aux médecins en France ; ne serait-ce qu'aux États-Unis d'Amérique, les infirmiers sont habilités à signer un certificat de décès, entre autres.

C'est symptomatique de l'état d'esprit qui règne en France à propos des rôles respectifs des médecins et des infirmiers. Ces derniers sont encore souvent perçus comme des auxiliaires paramédicaux « exécutants », ce qui ne correspond pas ou plus du tout à leurs compétences ni à leurs rôles : ce sont des professionnels de soins à part entière, de plus en plus autonomes.

Le monde des professionnels de santé évolue beaucoup et les médecins sont parfois en retard sur cette évolution, cela pour diverses raisons. Il est à ce sujet étonnant de voir la fréquente méconnaissance du corps médical concernant le contenu exact de la formation en trois ans des étudiants en soins infirmiers, ainsi que celle des textes réglementaires qui régissent leur profession et de ce que sont les diagnostics infirmiers et les cibles, etc. Sans parler des pratiques avancées…

Cette affaire des certificats de décès dans la ville de Douai est assez caricaturale : en France, il faut donc être médecin pour avoir le droit de certifier qu'une personne est décédée et qu'elle l'est de mort naturelle ; certes, cela constitue un acte lourd de responsabilité, mais qui n'est pas bien difficile. Toujours est-il qu'à Douai ou dans une autre commune faisant partie de l'agglomération douaisienne, des corps peuvent attendre de longues heures avant de recevoir un permis d'inhumer, ce qui est déplorable. Et les policiers, pompiers, maires, etc. se démènent pour tenter de trouver un médecin disponible, souvent en vain. C'était impensable il y a 10 ou 15 ans ; le médecin de famille accompagnait jour et nuit le malade, jusqu'à sa mort ; aussi, les choses ont bien changé : la profession médicale tend à devenir une profession comme une autre, tandis qu'elle relevait d'un sacerdoce passionnel et dévoué. C'est ainsi, on ne peut qu'en prendre acte.

Quoiqu'il en soit, certifier un décès ne peut pas se faire à distance, même avec la télémédecine. Il est encore nécessaire de se déplacer, de venir sur place. Il faudra sans doute qu'un jour, cet acte puisse être effectué par d'autres professionnels de soins, comme c'est déjà le cas dans d'autres pays.

Ce phénomène relaté par le New York Times, que dit-il de notre rapport à la mort ? 

Bertrand Vergely : Cet article du New York Times pointe trois choses. Il met d’abord le doigt sur le problème que connaît aujourd’hui la France à savoir le désert médical en province lié à la pénurie de médecins. Par ailleurs, il met en avant les conséquences de ce désert médical. Faute de médecins le weekend, comme aucun certificat de décès ne peut être délivré, les Français se retrouvent avec des morts à garder chez eux et dont ils ne savent pas quoi faire. Enfin, ce n’est pas dit ouvertement, mais c’est le troisième point : cet article montre clairement l’état de régression  à l’archaïque de la société française. Non seulement il n’y a plus de médecins pour s’occuper des vivants, mais les vivants eux-mêmes ne savent plus s’occuper des morts. Les Américains aiment bien la France et l’Europe, mais, de temps à autre, s’ils peuvent montrer que celles-ci sont veilles et arriérées, ils ne s’en privent pas. Témoin, cet article. 

Au-delà de cette pique, cette description de l’état de notre pays est sévère mais malheureusement juste. Il est vrai que nous connaissons un grave problème de désert médical comme il est vrai que la population française ne sait plus faire face à la question de la mort. La raison de ce problème est double. 

Les jeunes médecins ne veulent plus aller en province. Ils veulent s’installer en ville où une clientèle plus aisée leur permet de mieux gagner leur vie. La médecine vécue comme mission n’existe plus. Les jeunes médecins sont devenus pragmatiques. Ce phénomène se retrouve dans la façon d’aborder la mort. 

Dans l’épisode de Douai relaté par le New York Times une chose frappe : il n’y a aucun recueillement, aucune émotion à propos. La mort est uniquement vue sous un angle pragmatique Tout le monde redoute le problème de plomberie qui surgit un Dimanche, un 15 Août ou bien encore un 31 Décembre. Avec la mort à Douai, il en va de même. Celle-ci n’est plus la mort, mais une panne, un pépin. D’où ce message : prions le ciel  pour qu’un proche ne meure pas le weekend. Il va falloir le garder à la maison. Quand cela arrive, mauvaise pioche. C’est vraiment la guigne. On n’a pas de chance. C’est rageant. Pour un peu, on en pleurerait.  La mort est devenue comparable à un problème de plomberie un 15 Août. 

Le New York Times nous regarde avec commisération. N’oublions pas que ce sont les Américains eux-mêmes qui ont ouvert la vie à une désacralisation complète de la mort. Tout commence dans les années 60 quand la vision business envahit tout, même les pompes funèbres. Celles-ci proposent alors pour égayer les funérailles un thé avec le mort revêtu pour l’occasion d’un smoking et maquillé de façon à  avoir bonne mine. Pour mettre à l’aise les familles une entreprise de pompes funèbres se dote même de ce slogan : « Mourez. On s’occupe du reste ». Que retient-on alors des funérailles ? Un certain sens de la mort ? Non. Le fait que tout se passe  bien  parce que les pompes funèbres sont  efficaces notamment en organisant un thé autour du mort comme si il n’était pas mort. 

Quand, à Douai, les habitants qui perdent un de leur proche un weekend sont désemparés, pourquoi le sont-ils ? Parce qu’ils aimeraient que la mort puisse fonctionner à l’américaine. Or, ce n’est pas possible. Le mort a eu la mauvaise idée de mourir un weekend. Et, à Douai, le weekend, faute de médecin, on n’est pas prêt pour gérer la mort.

Il n’y a pas qu’à Douai que la mort un weekend embarrasse. Dans les hôpitaux, quand une personne âgée est en phase terminale il n’est pas rare que la famille demande au médecin s’il ne serait pas possible qu’on lui adresse le cocktail létal qui mettra fin à ses jours un Vendredi, de façon à pouvoir partir en weekend tranquillement.  

Stéphane Gayet : Il y a 10 ou 15 ans, le « médecin de famille » était joignable en permanence ou presque. Il suivait ses patients jusqu'à leur mort le cas échéant. La mort était un événement sacré, de la plus haute importance. On veillait durant des heures, parfois des jours, les mourants. À l'annonce du décès, toutes affaires cessantes, la famille, les voisins et les amis se manifestaient et venaient rapidement auprès du défunt. Il était exceptionnel de mourir seul sans personne à ses côtés.

Aujourd'hui, on a banalisé la mort : c'est un événement comme un autre. On organise très vite les funérailles et aussi vite, on passe à autre chose, avec une économie de larmes. Les questions de succession et de frais d'obsèques sont en revanche beaucoup plus préoccupantes. Cette banalisation de la mort -un événement qui se produit de plus en plus souvent dans un établissement sanitaire ou médico-social- est à rapprocher de la tendance de notre monde à s'accélérer. Tout va de plus en plus vite, et dès que quelque chose est clos, il faut passer à autre chose, sans regarder en arrière. Certes, on investit dans le cercueil, les couronnes, tout le décorum des obsèques et les aspects matériels du cimetière et de l'inhumation ; cependant, la sacralisation de la fin de la vie disparait manifestement. Le corps serait-il réduit à une machine, comme une voiture qui va à la casse après des années de bons et loyaux services ? La vie est-elle devenue un capital d'années que l'on consomme ?

Dans l'agglomération de Douai, on retrouve des corps plusieurs jours après le décès, et il semble n'y avoir que bien peu de solidarité entre habitants à l'occasion d'un décès, nonobstant les difficultés à trouver un médecin pour certifier la mort. C'est peut-être à rapprocher du fait que la naissance d'un enfant a elle aussi perdu de sa magie. Elle est aujourd'hui un peu devenue un banal événement, quelque chose de simple et de naturel sur lequel il n'y a pas lieu de s'attarder. C'est peut-être vraiment le signe d'une forme de déshumanisation de notre société ? Le corps humain n'est-il pas devenu un ensemble en quelque sorte composite, modulaire, dont on remplace les différents organes usés grâce à la chirurgie prothétique ou de transplantation ? Pour les transhumanistes, la mort n'aura plus rien à voir avec ce que l'on connaît aujourd'hui ; peut-être deviendra-t-elle même un événement improbable ?

Notre société est-elle en train d’ignorer / d’ouboier les morts ? La veillée des morts n’existe plus. Pourquoi ?

Bertrand Vergely : Dans notre monde, la mort a été évacuée. Cela remonte loin. Dans son roman  La mort d’Ivan illitch Tolstoï montre que pour la société bourgeoise  pour qui seules les conventions sociales comptent, le mort est prié de mourir discrètement sans gêner personne. Nous ne sommes plus une société bourgeoise conventionnelle mais hédoniste, pourtant cette façon  bourgeoise et conventionnelle d’envisager la mort a été conservée. Si dans un monde bourgeois le mort ne doit pas déranger les conventions, dans une société hédoniste le mort ne doit pas bousculer le plaisir. À ce titre le mort est prié de mourir rapidement, la meilleure façon de mourir étant de mourir durant son sommeil. Cela s’appelle la mort perpendiculaire. On marche. Soudain, on tombe dans le trou de la mort comme on tombe dans un trou dans la rue que l’on n’a pas vu. 

Pour que la mort existe il faut que l’on croie dans l’au-delà en se préparant à aller dans l’au-delà. Comme on ne croit plus dans l’au-delà et que l’on ne se prépare à rien, la mort n’ayant plus de sens, veiller les morts n’en a plus. Inutile de se préparer avec eux à aller dans l’au-delà puisqu’il n’y en a plus. Le désespoir métaphysique a non seulement vidé la mort de son contenu, mais il a également totalement aplati la vie. 

Le pragmatisme explique-t-il cette mise de côté de la mort ? Y a-t-il des remèdes ?  

Bertrand Vergely : Le pragmatisme explique cet aplatissement, mais, avec lui, l’utilitarisme, l’opportunisme et le cynisme. Quand vivre a comme sens le fait de faire ce qui nous plaît, en utilisant pour cela tous les moyens sans aucun état d’âme, quand cette sidérante vulgarité d’âme devient non seulement la norme mais est encensée, forcément, il n’y a plus de place pour la mort, pour l’au-delà et pour la préparation à aller dans l’au-delà. Avec le transhumanisme qui a comme projet de supprimer la mort, la vie et la mort étant ravalées au stade de choses que l’on fabrique, l’abrutissement collectif à propos de la vie et de la mort va encore progresser d’un cran. Cela dit, deux choses donnent un peu d’espoir dans ce désastre spirituel absolu. D’abord, la situation morale et spirituelle va tellement mal qu’elle ne peut qu’aller lieux. Par ailleurs, il n’est pas sûr qu’il va falloir beaucoup de temps pour que les choses changent. Cela fait un certain nombre d’années que nous vivons dans une absence collective de sens de plus en plus étouffante. Cela ne va pas pouvoir continuer ainsi indéfiniment. À un certain degré de vide et de crétinisation, l’esprit se réveille et se révolte afin de retrouver sa vie et sa respiration.  Il est évident que la France va retrouver son âme. Ce sera d’ailleurs l’aventure la plus surprenante et la plus riche qui soit.