Pourquoi la mortalité infantile ne baisse plus en France depuis 10 ans alors qu’elle est deux fois plus basse en Finlande

Atlantico : Selon le bilan démographique publié par l'INSEE, 2900 enfants sont décédés en France en 2016, soit 3,7 décès d'enfants de moins d'un an pour 1000 naissances, un taux qui ne parvient pas à baisser depuis 10 ans. Comment comprendre ce chiffre alors que la Finlande affiche un seuil de 1,9 enfant décédé pour 1000 naissances ?

Mortalité infantile : de quoi parle-t-on ?

Stéphane Gayet : Il s'agit d'un indicateur de santé publique. Il se compose lui-même de plusieurs sous-indicateurs. Les taux de mortalité ou "mortalités" concernent une période d'une année et - dans le cas général - se rapportent à une population de 100 000 personnes.

La mortalité infantile ou taux de mortalité infantile est le nombre de décès d'enfants âgés de moins d'un an pour 1000 naissances vivantes. Elle englobe la mortalité néonatale (au cours du premier mois de la vie) et la mortalité post-néonatale (du deuxième mois au douzième mois de la vie). La mortalité néonatale comprend elle-même deux périodes : la mortalité néonatale précoce (au cours de la première semaine de la vie) et la mortalité néonatale tardive (de la deuxième semaine de la vie à la fin du premier mois de la vie).

Quel est l'intérêt de mesurer la mortalité infantile ?

Le taux de mortalité infantile d'un pays ou d'une région est le reflet de la qualité de son système de soins. Avec le taux de morbidité infantile (qui concerne les maladies), ils constituent tous les deux d’excellents indicateurs de l’état de santé d’une population. Pourquoi cela ? Parce que les nourrissons (enfants jusqu'à deux ans) âgés de moins d'un an sont particulièrement fragiles. L'état de santé d'un nourrisson âgé de moins d'un an est le reflet du déroulement de la grossesse, de celui de l'accouchement et de la qualité de la prise en charge maternelle et sanitaire après l'accouchement. Cet état de santé pendant la première année de vie est en quelque sorte un indicateur intégrateur de la grossesse, de l'accouchement et de la première année. Plus ces trois éléments sont déficients et plus le risque de décès du jeune nourrisson est élevé. On s'attend donc à ce que la mortalité infantile soit élevée lorsque la grossesse et l'accouchement s'effectuent dans de mauvaises conditions et lorsque les conditions de vie pendant la première année sont de mauvaise qualité. C'est précisément le cas dans les pays en développement où le taux de mortalité infantile est considérable. C'est exactement le contraire dans les pays à haut niveau de vie où il est bas. C'est en cela bel et bien un indicateur très pertinent de la qualité du système de santé d'un pays ou d'une région.

Quelles sont les sources de données statistiques ?

En France, les données statistiques concernant la mortalité et la morbidité infantiles proviennent de différentes sources épidémiologiques. Concernant la mortalité, il s'agit des certificats de décès, analysés par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Concernant la morbidité, les statistiques sont plus imprécises, avec des données obtenues de plusieurs organismes, comme l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), l’Institut national de promotion et d’éducation à la santé (INPES) et l’Assurance maladie. L'exploitation des données statistiques de mortalité et de morbidité implique une analyse rigoureuse de leurs causes, seule démarche susceptible de déboucher sur des actions préventives efficaces.

Pourquoi la Finlande est-elle plus performante que la France en matière de mortalité infantile ?

Ce n'est bien sûr pas agréable pour les autorités de santé françaises d'apprendre qu'un petit pays comme la Finlande est nettement plus performant que la France en matière de mortalité infantile. Car son taux de mortalité infantile est deux fois moins élevé. Comment est-ce donc possible ?

La Finlande est, avec ses presque 5,5 millions d'habitants, l'un des petits pays de l'Union européenne (UE) dont elle est membre depuis 1995. Ce pays aux mille lacs et aux immenses forêts est le pays le plus septentrional de l'UE. La densité de la population y est particulièrement faible (15 habitants par km², comparés aux 115 habitants par km² de la France métropolitaine). Son système de santé est fort différent de celui de la France. Trois points méritent d'être soulignés.

Premièrement, l'organisation et la gestion de la santé en Finlande sont extrêmement décentralisées. Les 448 municipalités, gouvernées par des conseils élus, sont l’échelon responsable en termes de santé et bénéficient d’une grande liberté et d’une grande autonomie dans l’organisation locale de la santé.

Deuxièmement, les infirmières peuvent décider elles-mêmes de l'accès d'un patient à des soins secondaires (consultation spécialisée, hospitalisation, rééducation…), au même titre que les médecins. Elles ont leur propre cabinet de consultation et fournissent une grande partie des soins maternels et infantiles, ainsi que des soins aux personnes âgées et handicapées. Elles jouent un rôle fondamental en matière de prévention. Leur densité est largement supérieure à celle observée dans les autres pays européens (22 ‰ en 1998).

Troisièmement, le gouvernement a adopté un ambitieux programme de santé publique "Santé 2015" élaboré de façon très consensuelle. Il comporte huit objectifs portant sur l’amélioration de l’état de santé et la réduction des inégalités dans différents groupes d’âge. Citons : la réduction d’au moins 15 % des fumeurs dans la population des 16 à 18 ans ; le retour au niveau de 1990 de la proportion de jeunes ayant des troubles de santé liés à l’alcool ou aux drogues ; l'aide aux personnes en âge de travailler pour qu'elles travaillent au moins trois ans de plus ; la réduction des inégalités de santé entre femmes et hommes et entre catégories socioprofessionnelles ; l'augmentation de la durée de vie en bonne santé de deux ans par rapport au niveau de 2000. Le programme souligne le rôle fondamental joué par les municipalités dans ce programme en raison de leur autonomie et leurs pouvoirs croissants.

Il faut relativiser le résultat de la France

La mortalité infantile de la France a longtemps été l'une des plus faibles, et souvent la plus faible, des pays européens. Mais elle a stagné et s'est fait battre par la Finlande, la Suède, l'Allemagne, l'Italie et l'Espagne, sans oublier la Slovénie et l'Estonie. C'est cette stagnation depuis dix ans qui est frappante. Pendant que les autres pays progressent, cette stagnation est à interpréter comme un recul.

Si l'on se penche sur la répartition géographique de la mortalité infantile en France, on est frappé par un autre phénomène : la grande hétérogénéité de cette répartition. Sur la centaine de départements français (métropole et DOM), 26 départements sont au niveau de la Finlande, voire meilleurs qu'elle, tandis que 30 sont très peu performants (nettement plus mauvais que le Royaume-Uni et s'approchant parfois de la moyenne observée en Roumanie, le pays le moins performant de l'UE avec Malte).

Quelles sont les principales causes de mortalité infantile en France ?

La mortalité infantile : aspects généraux

Près de la moitié des décès surviennent au cours de la première semaine de vie. Il existe une surmortalité masculine importante, de l'ordre de 30 %. Le syndrome de la mort subite du nourrisson représente près de 10 % des causes de décès.

Dans les pays en développement, les principales causes de morbidité (et de mortalité) sont les maladies infectieuses (rougeole, pneumonie et gastro-entérite aiguë) et la dénutrition (kwashiorkor, marasme). Le kwashiorkor est une dénutrition infantile avec carence prédominant sur les protéines, se manifestant par une grande maigreur, un ventre ballonné, une altération de la pigmentation et de graves troubles du développement. Le marasme est une forme très grave de dénutrition, spécialement chez l'enfant, avec carence globale, se manifestant par une maigreur extrême, une atrophie (volume très réduit) des muscles et une apathie (très grande faiblesse).

Les composantes de la mortalité infantile (deuxième partie) : la mortalité post-néonatale

La mortalité post-néonatale est principalement due à des causes exogènes, dont les principales sont en France la mort subite ou inattendue du nourrisson (première cause dans les pays industrialisés), les maladies infectieuses et les accidents. S'agissant de la mort subite ou inattendue du nourrisson, les nouvelles propositions de couchage des enfants à cet âge (décubitus dorsal : position couchée sur le dos) ont réduit ce taux de mortalité de plus de 50 % au cours des dernières années. Le taux de mortalité post-néonatale était estimé en France à 1,6 ‰ en 1999.

Les facteurs modifiables de mortalité infantile en France

Le tabagisme est un facteur de risque de mortalité infantile en général et de mort subite du nourrisson en particulier. Depuis les recommandations sur la position de couchage, le tabagisme maternel est devenu le facteur de risque principal de la mort subite du nourrisson (il serait en cause dans plus de 60 % des décès par mort subite). En effet, si le tabagisme pendant la grossesse semble le plus dangereux - par accumulation de substances toxiques dans le tissu cérébral, entraînant une hypoxie (manque d'oxygène dans les tissus) fœtale, une altération des contrôles cardiorespiratoires et des mécanismes d’éveil -, le tabagisme dans l’environnement immédiat du jeune nourrisson pendant les premières semaines de vie induit des pathologies respiratoires plus fréquentes et plus sévères chez l’enfant de moins de deux ans (crises d’asthme, bronchiolite, otite…).

Quels sont les efforts à fournir pour permettre à la France de rejoindre, au moins, les chiffres affichés par la Finlande ?

Il faut bien garder à l'esprit le fait que la population de la France est douze fois supérieure à celle de la Finlande. Néanmoins, on peut s'inspirer de la politique de santé de la Finlande qui, comme celle des pays scandinaves, met l'accent sur la prévention, ce qui n'a longtemps pas été le cas de la France.

La médecine française s'est depuis des décennies illustrée par son excellence curative, laissant un peu de côté le côté préventif. Alors que les pays scandinaves et la Finlande ont eu une approche de santé publique, une démarche préventive, beaucoup plus affirmée. Elle porte ses fruits. Le plan "Santé 2015" de la Finlande en est une illustration : lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme et la toxicomanie chez les adolescents ; lutte contre le chômage et l'inactivité ; réduction des inégalités entre femmes et hommes et entre catégories socioprofessionnelles ; augmentation de la durée de vie en bonne santé.

Dans le système de santé finlandais, la décentralisation au niveau des municipalités ainsi que l'autonomie et le grand nombre des infirmières sont deux options qui méritent réflexion. Notre système de santé français est au contraire très centralisé. Celles et ceux qui ont eu l'occasion de participer à des groupes de travail au ministère chargé de la santé ont pu s'en rendre compte. Cette hyper centralisation est source de rigidité et d'inertie. Les référentiels et les consignes élaborés à Paris sont à la fois souvent lourds et de gestation longue. Tout le contraire d'un système à la finlandaise, qui semble se montrer efficace et performant. Mais il faut préciser que le système finlandais coûte quand même cher : la Finlande est, avec la France, l'un des pays d’Europe où le taux de contribution des ménages aux dépenses de santé est le plus élevé. La place de premier plan réservée aux infirmières paraît elle aussi pleine d'intérêt : leur action de terrain préventive et réactive est précisément de nature à éviter un bon nombre d'accidents de santé et d'évolutions fatales par aggravation subite.

Il ressort de l'analyse des causes de mortalité infantile que la prévention du tabagisme chez la femme enceinte ainsi que dans la famille du jeune nourrisson est une priorité absolue. Car c'est une cause majeure de décès au cours de la première année de vie.

Mais la leçon la plus nette de cette étude concerne les grandes inégalités sociales, culturelles et sanitaires que l'on constate et déplore au sein de la France au sens large, métropolitaine et ultramarine. Or, nous savons que ces inégalités augmentent actuellement. C'est sans doute le nœud du problème, cette "fracture sociale" que dénonçait un ancien chef d'État. Comment se fait-il que des départements soient aussi bons et parfois meilleurs que la Finlande, alors que d'autres sont à un niveau qui se rapproche de celui de la Roumanie ? Il est urgent d'œuvrer pour réduire ces inégalités.