Les limites de la chimiothérapie pour les malades en fin de vie

Atlantico : Quels sont les effets secondaires de la chimiothérapie pour les malades en fin de vie ?

Nicole Delepine : Les complications des chimiothérapies chez les malades en fin de vie sont celles que l’on observe chez tous les malades qu’ils soient en fin de vie ou pas.  Les effets secondaires sont dépendants des drogues administrées, de leurs dosages et modes d’administration. On ne peut en aucun cas généraliser d’autant qu’il semble bien que le sujet ici englobe les nouvelles drogues dites innovantes et souvent très éprouvantes. En ce qui concerne les chimiothérapies anciennes et classiques  , on peut par exemple dire qu’un patient recevant des grosses doses   ( plusieurs grammes ) d’endoxan  (cyclophosphamide ) va vomir , faire une aplasie (chute des éléments du sang ) et éventuellement une cystite (sang dans les urines et brûlures ) alors que la même personne qui  recevra - en raison de douleurs liées à une masse qui comprime ses nerfs -   de petites doses filées quotidiennes par la bouche du même médicament  ( quelques milligrammes)  sera souvent mieux soulagé qu’avec les morphiniques peu efficaces sur les douleurs neurologiques ... Dans les deux cas il s’agit de chimiothérapie. On apprend aux jeunes enfants à ne pas mélanger les tomates et les pommes rouges mais cela s’oublie en vieillissant semble-t-il.  Une dose de cisplatine passée en quelques heures entrainera beaucoup plus de nausées étalée sur cinq jours en continu. On pourrait multiplier les exemples à l’infini, ce qui démontrerait le caractère fallacieux et trompeur d’affirmation sur « la «  chimiothérapie » ou « la » fin de vie en général.

Concernant les effets secondaires des nouvelles drogues supposées innovantes  , ils sont souvent importants mais surtout mal maitrisés puisque ces nouveaux médicaments  (thérapies ciblées et anticorps) sont à l’état expérimental même si le Plan cancer les fait rembourser autoritairement par la sécurité sociale, précocement  à 100 %  avant la mise sur le marché  (liste en sus )  depuis 2003 pour un cout annuel de plus de deux milliards et demi d’euros . Souvent administrés par la bouche et  théoriquement plus ciblés pour certaines, elles avaient fait espérer une moindre fréquence d’effets secondaires, une meilleure tolérance. Malheureusement il n’en est rien et la montée de bouclier de cancérologues contre l’usage excessif chez des personnes d’espérance de vie courte  de drogues ruineuses et mal tolérées vient de cette constatation de plus en plus évidente.

Les critiques émises par des cancérologues français et américains contre la chimiothérapie, notamment celles provenant du groupe d'experts de l'ASCO dans leur dernier rapportsont-elles pertinentes ?

Comme pour tout traitement, la chimiothérapie doit être adaptée individuellement à chaque malade, selon l’évolution de sa maladie, son état et ses capacités de tolérance, ses désirs... Vouloir édicter des  recommandations pour un groupe de malades (malades « en fin de vie ») consisterait  à  vouloir faire croire qu’ils sont tous semblables et à ne considérer que leur maladie «  en gros »  en s’abstenant de prendre en compte leur originalité ,ce qui revient à nier leur humanité. C’est contre cette dérive normalisatrice robotisée (et parfois totalitaire comme en France depuis le plan cancer) de la médecine que nous nous battons depuis 30 ans et que de nombreuses voix s’élèvent.

Il semble que des cancérologues de par le monde se lèvent pour dénoncer le détournement de leur vocation par la toute-puissance de la finance qui a envahi notre métier. Si  c’est cela que dénonce ce groupe, c’est positif.

Kelly et Smith expliquent clairement :

“Cancer costs continue to increase alarmingly despite much debate about how they can be reduced. The oncology community needs to take greater responsibility for our own practice patterns, especially when using expensive tests and treatments with marginal value: we cannot continue to accept novel therapeutics with very small benefits for exorbitant prices. (…). Diagnostic tests and treatments should have to show true value to be added to existing protocols”.

Ils dénoncent clairement l’usage abusif de traitements onéreux, à prix non négociés  sans valeur ajoutée démontrée pour l’amélioration du patient. Comment peut –on comprendre que des  drogues classées ASMR IV par la commission de transparence de la Haute Autorité de santé  (soit  amélioration de service médical rendu  mineur) soit remboursé par la sécurité sociale malgré les effets secondaires délétères et l’efficacité très incertaine ?  Les exemples sont nombreux  et les prix mensuels entre 3500 et 4500 euros.

Les patients soumis à ces nouvelles drogues subissent les effets secondaires et par ailleurs ne bénéficient pas des traitements classiques allégés qui auraient pu leur octroyer un meilleur confort de vie. C’est là que les cancérologues libres s’expriment contre la “nouvelle chimiothérapie “ quasi automatique, ruineuse et toxique  et leur usage chez les sujets dont l’espérance de vie semble courte et ils ont raison !

Existe-t-il un lobby des chimiothérapeutes dans le monde qui souhaiterait conserver son monopole dans la lutte contre le cancer en phase terminale ? 

Certaines affirmations et de nombreuses décisions autoritaires de nos plus hautes autorités politiques (président et ministre de la santé)  font penser qu’il existe en France un lobby du cancer qui a instrumentalisé à son profit le pouvoir politique. Ce  lobby semble désireux de décrédibiliser les chimiothérapies classiques (dont les brevets ont expiré) au profit de drogues nouvelles d’efficacité discutable et de toxicité mal connue mais dont les prix exorbitants (remboursés par l‘assurance maladie) justifient toutes les manœuvres pour les faire prescrire.

 La déclaration du président en février 2014 lors de la présentation du plan cancer  prônant un changement de paradigme dans le  diagnostic et le traitement du cancer , fondé sur la génétique laisse pantois et a conduit à l’abandon de fait par obligation et obéissance aux agences régionales de santé pour garder l’autorisation de traiter le cancer, de traitements rodés et efficaces...

Quelles sont les solutions alternatives à la chimiothérapie pour les malades en fin de vie ?

Les soins palliatifs  associant prise en charge humaine et traitement antalgique dont la chimiothérapie classique à doses faibles peut faire partie  sont  une voie de recours positive à condition que les attributions en personnel soient suffisantes pour permettre ces choix ambitieux.

La chimiothérapie continue cependant de sauver des vies, notamment en augmentant les chances de guérison pour les malades atteints du cancer du poumon. Quel bilan peut-on tirer de l'utilisation de ce traitement ?

La chimiothérapie classique avait transformée le pronostic des cancers de l’enfant dont on guérissait plus des trois quart  en 1985  et  plus de la moitié des cancers de l’adulte, en combinaison avec l’amélioration des traitements locaux par la chirurgie et la radiothérapie. Parallèlement on maîtrisait de mieux en mieux les effets secondaires et les séquelles. La révolution  génétique du traitement du cancer imposée, après les espoirs scientifiques,  par les certitudes financières est en passe de faire table rase des acquis du XXième siècle sans pour autant guérir mieux les malades.

On aimerait retrouver notre liberté de soigner, d’utiliser les traitements éprouvés  et éventuellement en cas d’échec les nouvelles drogues dans certaines indications dont le cancer du poumon est peut-être un exemple. Ce qui est  capital pour le patient est qu’il ait le choix de son médecin  et que celui-ci ait le choix du meilleur traitement possible dans son cas particulier, quelle que soit l’espérance de vie supposée. C’est au malade dans le cadre d’une information véritablement éclairée par son médecin choisi par lui de décider l’orientation de son traitement. L’interférence bureaucratique actuelle est une négation  de notre vocation très mal vécue par la majorité d’entre nous d’autant qu’elle risque de s’étendre à l’ensemble de la médecine avec le vote éventuel de la loi de santé.

C’est à juste titre que des voix s’élèvent du monde entier contre cette dérive en cancérologie. On aimerait entendre beaucoup de voix françaises se joindre à ce combat.