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Les rues désertes de Strasbourg lors d'un confinement durant l'épidémie de Covid-19.
Les rues désertes de Strasbourg lors d'un confinement durant l'épidémie de Covid-19.
©PATRICK HERTZOG / AFP

Tout ça pour ça ?

Et la méta analyse des confinements à travers la planète montre qu’ils… n’ont quasiment pas réduit la mortalité Covid

Selon la très respectée Johns Hopkins University, référence majeure de la recherche sur la pandémie, les confinements ont en revanche entraîné un coût social et économique énorme.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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Atlantico : Une méta analyse de la Johns Hopkins University conclut à une efficacité très faible des confinements pour réduire la mortalité Covid. Que penser de ces résultats ?

Guy-André Pelouze : Tout d’abord il s’agit d’un "working paper" article en phase de pré publication émanant d'auteurs affiliés à la Johns Hopkins University mais en aucun cas d’un document officiel de l’université. C’est important car de surcroît l’article n’a pas été revu et évalué par des pairs. C'est donc un article scientifique préliminaire. Souvent, des auteurs publient des documents de travail pour partager des idées sur un sujet ou pour obtenir des commentaires avant de les soumettre à une revue à comité de lecture. S’agissant de cette méta analyse, on peut avancer qu’elle apparaît comme une étude sérieuse de la littérature. Ce n’est ni une étude en elle-même de quelque nature que ce soit sur les confinements ni un nouveau modèle de prévision des effets des mesures sanitaires mais une analyse des études publiées sur le sujet. Le travail de reviewing n'ayant pas été fait par des tiers, il est très difficile d’analyser cet article et bien évidemment une telle revue dépasse largement le cadre de ces quelques réflexions. Rappelons le titre pour mieux comprendre: “A Literature Review and Meta-Analysis of the  Effects of Lockdowns on COVID-19 Mortality”.

La première constatation est la notion de contraintes liées à la politique sanitaire. Les auteurs ont décidé d'inclure toutes les études comprenant une contrainte imposée à la population pendant un temps donné durant la pandémie. De ce fait, ils ont créé une base de données extrêmement hétérogène puisque les contraintes de politique sanitaire peuvent aller du confinement indifférencié généralisé à l'obligation de s'isoler pendant quelques jours après un test positif. Ce choix n'est d'ailleurs pas clairement explicité dans l'article et on peut imaginer qu'il résulte d’un parti pris visant à évaluer ce qui résulte des décisions gouvernementales par rapport à une histoire "naturelle" de la maladie dans une société humaine. Le titre est donc inapproprié car il s’agit d’une analyse des effets de toute contrainte sanitaire imposée par une autorité.

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La deuxième constatation est liée au paramètre principal choisi pour l’évaluation: la mortalité. On comprend l'intention qui est d'introduire un paramètre fiable pour évaluer ces contraintes sanitaires; néanmoins ce choix est paradoxal car le but de toute contrainte sanitaire est d'abord de diminuer la transmission. Il est donc extrêmement délicat de faire abstraction de tout critère de transmissibilité dans la population lors de l'évaluation non seulement des confinements mais aussi de toute contrainte sanitaire. Prenons un exemple simple: Dans une pandémie lors de la phase sporadique ou lors des résurgences si les contraintes sanitaires sont décidées très précocement l'effet sur la transmission est bien établi par différentes études et il y aura un effet sur la mortalité. En revanche, si les contraintes sanitaires sont décidées tardivement, la transmission s'est déjà effectuée massivement et dès lors la mortalité ne sera pas impactée. On voit bien que la question du timing des mesures sanitaires est très importante si l'on se réfère uniquement à la mortalité. En revanche si l'on étudie la transmission on pourra constater que plus les mesures sont précoces plus l'effet est grand. Or il apparaît que l’étude s’est concentrée sur l’année 2020 c'est-à -dire le début de la pandémie où les organisations sanitaires dans les pays occidentaux étaient particulièrement inefficientes.

Dans quelle mesure cela signifie que les décrues de l’épidémie sont liées aux comportements individuels volontaires ou à des questions de timing  ?

Il y a deux questions dans votre question. La première est de savoir quelle est l’origine de la rythmicité des résurgences dans une pandémie. Il est tout à fait clair si l’on se réfère à différents pays que cette rythmicité est influencée par de nombreux facteurs. Il ne faut pas les opposer et d’un autre côté il est très difficile de séparer un facteur des autres facteurs. Les variants, la barrière immunitaire créée par le nombre de gens guéris, vaccinés et malheureusement aussi par ceux qui sont morts ont été des facteurs essentiels dans le ralentissement de la transmission. Il n’est pas contestable que les comportements individuels et les restrictions imposées à la transmission jouent aussi un rôle. La question à laquelle il est difficile de répondre est de savoir quelle est la magnitude de chacun de ces facteurs dans la décroissance de la transmission et donc de la résurgence en cours. Des études de contamination volontaire sont en cours chez des sujets jeunes sans facteurs de risque et apporteront des données essentielles sur ce sujet.

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La deuxième question c’est de savoir si les interventions qu’elles soient individuelles ou collectives qu’elles soient volontaires ou imposées altèrent la morphologie de la courbe de la transmission. Sur ce sujet il est clair que lorsque les mesures sont précoces, bien suivies et correctement dimensionnées, il y a au minimum un aplatissement de la courbe c’est-à-dire un étalement du nombre de transmissions réussies et donc, au minimum un étalement des hospitalisations et des décès. Ceci contribue ipso facto à une diminution de la mortalité puisque le risque de submersion du système de soins est écarté.

Les confinements ont en revanche entraîné un coût social et économique énorme. Quels sont-ils?  Le calcul coût - avantage est il complètement en défaveur des confinements ?

Encore une fois tout est dans la définition. Les confinements avec mesures sociales extravagantes comme celles que nous avons connues où des effets d’opportunité se sont fait jour parmi les acteurs économiques ont un impact économique sur le PIB et sur les finances publiques très élevé. Les confinements différenciés, localisés et strictement adaptés dans le temps avec un dispositif social bien calibré n’offrent pas ces opportunités de réduire volontairement l’activité tant que les compensations par l’argent public durent. Tout est donc dans le pilotage des politiques d’accompagnement économique. En l’absence de limite constitutionnelle au déficit budgétaire et à la dette publique notre pays se singularise par le slogan “quoi qu’il en coûte”. Ce slogan a conduit à des politiques laxistes dont le prix va être payé par la création de valeur à venir. Dans ce domaine aussi l’étude est plutôt confuse car elle ne fait pas de différence entre l’effet des politiques publiques d’accompagnement et l’effet “per se” des confinements ou d’autres mesures.

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La fermeture des commerces non essentiels semble en revanche avoir un effet plus prononcé sur la mortalité. Comment l'interpréter ?

Là il ne s’agit pas d’une découverte, nous savons depuis plusieurs études et depuis le début de la pandémie que les activités d’intérieur ou le port du masque n’est pas possible sont les points de très haute transmission dans une pandémie par un virus respiratoire. Il ne s’agit pas de tous les commerces non essentiels mais principalement des activités commerciales d’intérieur où la distanciation sociale et le port du masque sont impossibles à respecter vu l’objet social de l’activité commerciale. Ce sont les restaurants, les bars et les boîtes de nuit. Il est assez extraordinaire que certains le contestent encore aujourd’hui après l’étude de Nature dans le Grand Chicago, l’étude de l’Institut Pasteur lors de l’été 2021 et d’autres études qu’il serait superfétatoire de citer. N’en déplaise à ceux qui contestent tout et qui ont souvent d’énormes conflits d'intérêts, il y a des activités commerciales qui sont à très haut risque de transmission et dans une pandémie il est plutôt judicieux de les limiter aux gens vaccinés ou en l’absence de vaccin de les fermer.

En conclusion, cet article ne fait pas progresser de manière significative notre compréhension de l'efficacité relative des mesures de santé publique adoptées par différents pays pour limiter la transmission du Sars-CoV-2. Premièrement, il est tout à fait inapproprié de mélanger toutes les mesures sanitaires imposées et en particulier les confinements et par exemple l’isolement des personnes positives pendant la durée de la contagiosité. Deuxièmement il faut souligner que les données observationnelles des études incluses dans la méta analyse ne comprennent pas les études comparant les mesures précoces et les mesures tardives: “Nous excluons les articles qui analysent l'effet des confinements précoces par rapport aux confinements ultérieurs… Cependant, si les confinements ont un effet notable, nous devrions voir cet effet quel que soit le moment, et nous devrions identifier cet effet plus correctement en excluant les études qui analysent exclusivement le moment”. C’est un très important biais car les mesures sanitaires tardives, y compris les confinements sont suivies d’une forte mortalité puisqu’il s’agit de décisions dans un contexte de panique où la transmission massive s’est déjà effectuée et où la mortalité est inévitable notamment au début de la pandémie. Troisièmement le traitement statistique des données conduit à des graphiques en entonnoir qui démontrent l’extrême disparité des résultats. Dans ces conditions et sous réserve de pouvoir étudier les données brutes et les tests effectués (d’où l’importance du reviewing) cette méta analyse ne permet pas de rejeter l’hypothèse nulle de départ à savoir que les mesures sanitaires n’ont aucun effet sur la mortalité en raison d’une très grande incertitude. Quatrièmement il faut souligner que le sujet reste très ouvert à la recherche car il y a bien des différences importantes de mortalité cumulée entre les différents pays qui ne peuvent être expliquées par des causes génétiques, économiques ou dépendant de l’agent infectieux (Figure N°1). Mettre en évidence les causes de ces différences reste un enjeu crucial.

Figure N°1: la mortalité cumulée de différents pays met en évidence des différences considérables qui ne peuvent être expliquées par des facteurs ethnique, géographique, économique alors qu’il s’agit de la même pandémie. Plusieurs indices pemrettent de pointer des différences dans les comportements et les politiques sanitaires. La comparaison Norvège/Suède, la maitrise de la transmission au Japon pendant les Jeux Olympiques, les confinements ultra-précoces en Nouvelle Zélande ou bien le controle des frontières en Australie et en Corée du Sud.

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