Démence à corps de Lewy : la maladie totalement méconnue dont souffrait Robin Williams alors qu’elle touche des dizaines de milliers de personnes en France

André Nieoullon : La maladie à corps de Lewy est une démence qualifiée de dégénérative en ce sens qu’elle est liée, au même titre que la maladie d’Alzheimer avec laquelle elle partage quelques traits, à la disparition progressive de certaines catégories de neurones dans des régions du cerveau qui ont en charge les fonctions cognitives, en particulier les processus attentionnels et la conscience. Cette maladie est fréquente et reste paradoxalement très mal connue du fait de la difficulté de son diagnostic différentiel, certains aspects de la maladie se rapprochant à la fois de la maladie d’Alzheimer et de la maladie de Parkinson. 

L’origine de la maladie, qui se caractérise au plan physiopathologique par des stigmates fréquents dénommés "corps de Lewy" du nom de l’anatomo-pathologiste qui les a découverts en 1912, et qui représentent des agrégats de protéines particulières, dont l’une bien connue des spécialistes de la maladie de Parkinson, l’alpha-synucléine. Les causes ne sont pas connues et la maladie apparait le plus souvent de façon sporadique. A ce jour, il n’existe malheureusement pas de traitement de la démence à corps de Lewy et, après le diagnostic, la maladie évolue pendant quelques années (5 à 8 années) avant la disparition du malade. Ainsi il est compréhensible que la maladie de Robin Williams ait pu être confondue avec une maladie de Parkinson. C’est chose fréquente, les troubles de la conscience étant souvent précédés par des symptômes plus caractéristiques de la maladie de Parkinson, bien que cela soit loin d’être systématique.

A sa mort, sa femme affirmait qu'il avait souffert de la maladie de Parkinson. Cette maladie a des points communs avec celles plus connues Alzheimer et Parkinson, lesquels ? Et en quoi diffère-t-elle ?

La démence à corps de Lewy partage, on vient de l’évoquer, un certain nombre de signes cliniques avec la maladie de Parkinson et des troubles de la motricité sont ainsi fréquemment observés chez les malades. Au plan clinique, il est admis qu’une maladie de Parkinson qui évolue vers une démence traduit une démence à corps de Lewy. Mais dans un certain nombre de cas la maladie débute plutôt par l’apparition d’un état démentiel qui évoque ainsi une maladie d’Alzheimer, sauf qu’à y regarder de plus près ce ne sont pas les troubles de la mémoire ni du langage qui amènent le patient en consultation, mais plutôt des atteintes d’autres fonctions cognitives comme des troubles de l’attention, de l’écriture, ou encore de ce que nous nommons les fonctions "exécutives", tout cela associé à des hallucinations fréquentes, un désintérêt pour les événements externes et à une profonde apathie, parmi d’autres signes cliniques. Nous sommes donc bien "entre Parkinson et Alzheimer" au plan clinique, d’où la difficulté d’un diagnostic différentiel qui, en tout état de cause, n’est pas aidé en l’état par l’imagerie cérébrale et qui ne pourra être confirmé –comme cela a été le cas pour Robin Williams- que par un examen histo-pathologique approfondi, à l’autopsie. En effet cette maladie se caractérise, on l’a dit, par la présence de ces fameux corps de Lewy dont on peut considérer en première approximation qu’il s’agit de dépôt de protéines rendues insolubles par la maladie et qui vont s’agréger dans des régions bien particulières du cerveau.

Le lien entre le dépôt de protéines et notamment l’alpha-synucléine et la mort des neurones n’est pas définitivement établi mais il existe de très fortes suspicions que c’est l’accumulation de la protéine qui induit la dégénérescence neuronale. La présence des corps de Lewy n’est pas une caractéristique de la maladie puisque c’est dans le cas de la maladie de Parkinson que ces inclusions neuronales ont été identifiées. Mais ce qui caractérise la démence à corps de Lewy c’est en fait la multiplication de ces inclusions qui sont extraordinairement nombreuses, non seulement dans la région des neurones détruits dans la maladie de Parkinson (les neurones dopaminergiques) mais en plus dans de grandes zones du cerveau antérieur incluant le cortex frontal et diverses régions contrôlant les fonctions limbiques (émotion, motivation). Ainsi, de façon un peu schématique peut-on admettre que lorsque les lésions prédominent dans les zones frontales les corps de Lewy sont associés à des troubles démentiels. De fait, dans un grand nombre de cas ces corps de Lewy sont associés à d’autres stigmates de la maladie d’Alzheimer comme ce que l'on nomme les "plaques séniles" ou "plaques amyloïdes", notamment.

On le voit, même le diagnostic histo-pathologique n’est pas des plus évident et il pourrait presque être admis qu’il existe en fait un continuum entre la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer placés aux deux extrêmes, et que différentes formes de démences à corps de Lewy pourraient contribuer à rejoindre ces extrêmes. D'où les chevauchements des symptômes cliniques ; d’où les difficultés de diagnostic ! A tel point qu’il est alors admis que jusqu'à 20% - et peut-être même au-delà - de patients étant reconnus comme souffrant de la maladie d’Alzheimer pourraient en fait souffrir d’une démence à corps de Lewy. Dès lors, si l'on considère que dans notre pays il se trouve environ 900.000 déments "de type Alzheimer" (c'est-à-dire souffrant de démence dégénérative), cela pourrait représenter, toujours au conditionnel, environ 180.000 patients. La démence à corps de Lewy est ainsi considérée comme la seconde plus importante catégorie de démences.

On a aussi beaucoup parlé de dépression, est-ce une conséquence logique de cette maladie pour les personnes touchées ? Quelles sont les autres effets négatifs de cette maladie ?

Oui, vous avez raison, il existe d’autres symptômes associés à cette maladie, parmi lesquels une forte tendance à des états dépressifs. C’est l’une des explications qui a été donnée, si vous vous en souvenez, du suicide de cet acteur. En fait, et cela est également le cas pour la maladie de Parkinson ou pour les démences de type Alzheimer, les épisodes de d’état dépressif sont fréquents et précèdent souvent à la fois des troubles du mouvement dans le premier cas, et les troubles cognitifs dans le second ! Là aussi, c’est à tel point que certains patients souffrant de maladie de Parkinson vont être pris en charge pendant des années par des psychiatres alors même qu’ils s’avéraient souffrir d’une maladie dégénérative… Cette composante dépressive fait partie de la maladie mais elle doit être comprise comme faisant partie des premiers stades de ces pathologies dégénératives. S’y ajoute naturellement une composante anxieuse, qui doit également être prise en charge médicalement.

Quant aux autres signes cliniques plutôt caractéristiques, ils se traduisent fréquemment par des troubles du sommeil particuliers, que l’on retrouve d’ailleurs aussi –et cela n’a rien d’étonnant !- dans certaines formes de maladie de Parkinson. Il s’agit en fait de mouvements anormaux qui apparaissent pendant des stades très particuliers du sommeil, que l’on nomme "sommeil paradoxal" et qui traduisent le fait, en schématisant, que les rêves liés à ce stade du sommeil vont s’exprimer à force de mouvements, ce qui n’est évidemment pas le cas normalement.

Cette maladie ne pourrait être décelée qu'après la mort du patient. Pourquoi ne peut-on la diagnostiquer que post-mortem ? Et donc, est-ce à dire que l'on ne peut s'en prémunir ? N'y a-t-il pas de traitement curatif ?

Il n’existe pas à ce stade de possibilité de diagnostiquer avec certitude la maladie sur la base d’un simple examen clinique et comme vous le mentionnez seul l’examen anatomo-pathologique peut confirmer un diagnostic. Dans ce contexte où même l’imagerie cérébrale ne nous est pas d’une aide déterminante, il est donc difficile de faire de la prévention, puisqu'en plus les causes de la maladie de sont pas connues ; La recherche est cependant en marche et il est possible d’imaginer que prochainement des connaissances nouvelles permettront de pallier cet inconvénient et de permettre de proposer des traitements curatifs.