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Un an après les débuts de la pandémie de Covid-19, nous répétons 5 erreurs majeures.
Un an après les débuts de la pandémie de Covid-19, nous répétons 5 erreurs majeures.
©JEAN-PHILIPPE KSIAZEK / AFP

Lutte contre le virus

Covid, un an après : 5 erreurs majeures que nous répétons face à la pandémie

Un an après le début de la crise sanitaire et des premiers cas, de nombreuses difficultés sont venues aggraver la gestion de crise. Ces erreurs semblent pourtant se répéter...

Antoine Flahault

Antoine Flahault

 Antoine Flahault, est médecin, épidémiologiste, professeur de santé publique, directeur de l’Institut de Santé Globale, à la Faculté de Médecine de l’Université de Genève. Il a fondé et dirigé l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes, France), a été co-directeur du Centre Virchow-Villermé à la Faculté de Médecine de l’Université de Paris, à l’Hôtel-Dieu. Il est membre correspondant de l’Académie Nationale de Médecine. 

 

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Charles Reviens

Charles Reviens

Charles Reviens est ancien haut fonctionnaire, spécialiste de la comparaison internationale des politiques publiques.

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Atlantico : Un an après le début de la pandémie dans notre pays, de nombreux problèmes ont aggravé la gestion de crise provoquant des déraillements de notre système d’urgence. Pourtant, douze mois après, ces erreurs semblent se répéter. En premier lieu, les organismes de santé font-ils toujours preuve de méfiance et de paternalisme à l’égard des populations ?

Charles Reviens : Nous somme aujourd’hui à une semaine du 17 mars 2020, début du premier confinement, et il est donc utile de rappeler que le risque de saturation des capacités hospitalières – particulièrement les services de réanimation - a constitué le principale voire l’exclusif argument avancé par les pouvoirs publics français pour justifier ce premier confinement puis le second mise en place le 30 octobre 2020 : la « guerre » et la « victoire » à court terme contre le virus avaient alors imposé d’arrêter vie sociale et économique afin d’éviter engorgement hospitalier et surmortalité des personnes âgées qui constituaient alors et toujours l’immense majorité des décès liés à la pandémie. La mortalité demeure en effet extrêmement centrée sur les personnes âgées, avec selon le dernier point épidémiologique hebdomadaire de Santé Publique France (4 mars 2021) 29 % du total des décès ayant lieu en EHPAD et 94 % de personnes décédées ayant plus de 65 ans.

Toutefois la disponibilité de vaccins contre le covid agréés par les autorités sanitaires a changé la donne à partir de décembre 2020. Les deux sujets sanitaires du moment concernent l’administration des vaccins (premier weekend de vaccination de masse les 6 et 7 mars en France) et les conséquences de l’apparition des différents variants du virus initial.

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On peut analyser sur l’année écoulée les stabilité des éléments de communication mis à la disposition du public français, où il faut tenir compte des prises de parole des autorités publiques et sanitaires, mais également les informations fournies dans les médias traditionnels – avec en particulier l’exposition majeur obtenue par les « médecins de plateau » particulièrement sur les chaînes d’information en continu mais aussi dans les réseaux sociaux.

Concernant les pouvoirs publics politiques et sanitaires, une première caractéristique de la communication concerne son caractère centralisé et descendant, « top down », avec désormais un rituel stabilisé : préparation de l’opinion quelques jours d’un futur conseil de défense, triangulation avec les propos du conseil scientifique, tenue du conseil de défense secret puis annonces lors du discours ou de la conférence de presse du Président de la République, du Premier ministre ou du ministre de la santé.

Une autre caractéristique de communication a consisté en le fréquent déploiement d’une « stratégie de la peur » au service de l’alignement du comportement de la population sur les restrictions mises en place. On peut ainsi se souvenir ainsi des oraisons funèbres quotidiennes du directeur général de la santé Jérôme Salomon, mais également du discours tenu par Emmanuel Macron le 28 octobre dernier en préalable au second confinement : la stratégie d’immunité collective était rejetée avec perspective quasi certaine d’un « tri entre patients » à l’hôpital et « au moins 400 000 morts supplémentaires à déplorer ». Ces propos s’appuyaient sur une publication dans Nature de deux épidémiologistes membres du conseil scientifique et la mention de 400 000 morts du discours présidentiel était très proche de la borne haute de la fourchette mentionnée dans l’article (100 000 à 450 000 morts).

La culpabilisation a été également souvent de rigueur avec des accusations fréquentes pour les personnes réticentes aux restrictions (dans leur expression publique ou dans leurs actes) à ne pas se soucier des personnes particulièrement menacées en cas de contagion. En revanche peu de cas a été fait à l’importance de la pédagogie vis-à-vis d’un public dont on peut pourtant considérer qu’il est massivement constituée de personnes intelligente et de bon sens, avec souvent imposition de règles d’ailleurs régulièrement changées sans investissement d’explication de l’utilité des règles retenues. La communication a été en outre durablement centrée sur la question exclusive de la lutte contre la pandémie covid-19 au détriment d’une vision globale des enjeux de santé publique et encore moins des conséquences socio-économiques majeures des restrictions imposées.

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Se pose au final la question de la crédibilité de tels axes de communication : un effort ou une contrainte sont d’autant plus acceptables et acceptés que cela sert à quelque chose et cette acceptation des contraintes passe par leur caractère approprié mais également par la présentation par les pouvoirs publics et sanitaire d’une perspective crédible et lisible d’une sortie de crise. Ce sont sans doute ces considérations qui ont amené Emmanuel Macron à refuser un troisième confinement il y a quelques semaines.

Toutes cette communication était enfin passée au crible des débats dans les médias traditionnels et les réseaux sociaux avec apparition inéluctable dans un cadre démocratique de discours alternatifs et/ou critiques inéluctables, les prises de parole du docteur Didier Raoult en constituant l’exemple le plus emblématique : sa dernière vidéo sur youtube en est déjà à près de 800 000 vues.

Antoine Flahault : Je ne vois pas à quoi vous faites allusion à propos du « déraillement du système d’urgence [français] », cela me semble une position très exagérée. Au contraire, l’Europe a su jusqu’à présent éviter ce déraillement. Le reproche que l’on peut faire à l’Occident dans son ensemble est de n’avoir eu qu’une riposte réactive jusqu’à présent et non pas une réponse pro-active, visant à minimiser la circulation du virus sur leur territoire, comme l’ont fait avec succès le monde asiatique dans son ensemble et de nombreux Etats du Pacifique.

L’absence de confiance envers la population et la mise en œuvre que vous qualifiez de « paternaliste » des interventions contre la pandémie sont assez caractéristiques des pays latins (France, mais aussi Espagne et Italie). L’assignation à résidence par exemple, avec les autorisations à fournir pour sortir de chez soi n’ont jamais été mises en œuvre en Suisse, ni dans les pays germanophones ou nordiques, parce que ce n’est pas leur culture. Parfois l’efficacité des mesures plus participatives semble s’être un peu émoussée en Allemagne ou en Suisse après l’été, au moment de la deuxième vague. Les Pays-Bas ont d’ailleurs tenté, pour traiter la deuxième vague, des mesures plus strictes, « à la française », comme le couvre-feu, qui se sont soldées par une très forte opposition des citoyens dont ce n’était pas la culture et qui sont descendus dans la rue. En France, très peu de manifestations ont entouré les mesures strictes imposées aux citoyens et finalement bien suivies.

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L’explication des mécanismes de transmission virale du pathogène aux populations est-il aujourd’hui clair ?

Antoine Flahault : La transmission du coronavirus n’est pas un mécanisme simple gravé une fois pour toute dans le marbre. Si vous êtes dans un espace clos et peu ventilé, il semble acquis que la transmission se produise principalement par la voie aérosol. Mais ce n’est pas le virus qui s’aérosolise directement, et heureusement parce que ce serait alors une nanoparticule qui traverserait tous les masques de protection y compris les FFP2. Non, le coronavirus est piégé dans les gouttelettes de postillons de plusieurs microns – donc piégées par nos masques - qui sortent de notre bouche et de nos narines en respirant, davantage lorsque nous parlons, chantons ou crions, toussons ou éternuons. Ces gouttelettes ont différentes tailles et les plus grosses (de plus de cent microns) retombent vers le sol, par la gravité, dans un rayons d’un à deux mètres de la source émettrice. Les plus petites gouttelettes (de quelques microns à cent microns) peuvent flotter dans l’air plusieurs minutes voire plusieurs heures, en lieux clos et peu ventilés, à plus grande distance de leur source. Ce sont de ces petites gouttelettes que l’on parle lorsqu’on désigne la voie de transmission du coronavirus « par aérosol ». A l’extérieur, cette voie par aérosol est négligeable car les postillons légers que nous émettons sont immédiatement dilués dans l’atmosphère (pensez au petit nuage d’aérosols de votre respiration l’hiver dans la rue), et les coronavirus sont rapidement neutralisés par les rayons ultraviolets du soleil en milieu extérieur. En revanche, lorsque l’on ne porte pas de masque, par exemple en mangeant ou buvant à moins de deux mètres d’une personne infectée, que ce soit à l’extérieur ou à l’intérieur, on est à risque de recevoir les émissions des plus gros postillons de nos interlocuteurs, et donc d’une contamination par voie directe. Ce sont les postillons qui retombent par gravité sur le sol ou les surfaces planes devant nous, mais qui peuvent très bien rencontrer sur leur trajectoire des narines, des conjonctives oculaires ou notre bouche même et nous contaminer avant de retomber par terre ou sur une table. Une fois retombées sur des surfaces planes, les gouttelettes infectées peuvent continuer à être infectieuses pendant plusieurs heures et provoquer des contaminations par voie « manuportée » (c’est-à-dire en portant les mains contaminées à sa bouche, ses narines ou ses yeux). Si cette voie manuportée ne semble pas prépondérante, elle justifie que l’on maintienne une hygiène des mains correcte pour en minimiser le risque. En dehors de situations très particulières, comme les élevages de visons par exemple, la transmission par l’animal infecté semble très marginale. Elle a pu cependant jouer un rôle majeur dans l’émergence du coronavirus en Chine à la fin de l’année 2019, on ne sait pas encore cela avec précision. On n’a pas de cas documentés dans la littérature scientifique de transmission issue d’animaux domestiques vers l’homme, mais l’opposé a déjà été observé (une transmission de l’homme infecté vers son animal de compagnie ou d’élevage). 

Le gouvernement est actuellement en train de mettre en place des restrictions des lieux de rassemblements en plein air alors que l’on sait que les contaminations en extérieur sont infimes. Est-ce l’un des symptômes d’une incompréhension de la circulation du virus par les décideurs publics ?

Antoine Flahault : Plus de cent millions de cas confirmés de contaminations par le coronavirus ont été rapportés dans le monde à ce jour et il n’y a toujours pas un seul foyer de super-propagation rapporté avoir pris son origine en milieu extérieur. On a recherché ces foyers après les manifestations nord-américaines de Black Lives Matter, ou après la fête de la musique en France, mais on n’a jamais réussi à montrer l’existence de telles transmissions en milieu extérieur. Clairement, les activités en plein air réduisent le risque de transmission du coronavirus et cela n’a pas été suffisamment promu par les autorités de santé un peu partout dans le monde. Verbaliser des personnes sur une plage n’est pas seulement un non-sens épidémiologique mais c’est une profonde erreur de communication lorsque l’on vise à diminuer les risques de propagation de ce virus. Il faudrait en outre davantage s’atteler aujourd’hui à mieux ventiler les espaces clos, à sécuriser les écoles, les entreprises, les cantines et les cafeterias et arrêter de culpabiliser les citoyens pour leurs rassemblements à l’extérieur qu’il faut au contraire encourager. On doit seulement rappeler que la distance physique (de plus de deux mètres) prévient les transmissions directes et recommander le port du masque en cas de non-respect de cette distance de deux mètres, bien sûr entre des personnes de foyers différents. 

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Y-a-t-il eu des efforts au niveau de l’articulation des institutions pour permettre une meilleure réactivité face aux différentes vagues épidémiologiques ?

Charles Reviens : Il faut tenir compte des spécificités française dans l’organisation de ses pouvoirs publics et de son écosystème sanitaire. Le caractère exceptionnellement centralisé de la France dans son organisation politique et administrative ne date pas de la présente pandémie covid-19 et n’a aucune équivalent dans les autres pays à institutions démocratiques ; Jean-François Revel dénonçait il y a trente ans « l’absolutisme inefficace » du système présidentiel français et c’était avant la réforme de 2000 sur le quinquennat présidentiel qui a conduit à un affaiblissement historique du Parlement encore renforcé par les conditions des élections présidentielles et législatives de 2017.

Concernant l’écosystème sanitaire, les vingt-cinq dernières années ont été marquées par une étatisation, une centralisation et une bureaucratisation croissante initiée par les réformes d’Alain Juppé de 1995-1996 avec mise en place des agences régionales de santé (ARS), sortes de préfectures sanitaires, au cœur de l’attention et souvent des critiques pendant la pandémie.

La crise sanitaire ne semble pas avoir été l’occasion d’une transformation importante par exemple dans le champ de l’organisation sanitaire à la fois pour régler des problèmes de fond et renforcer la résilience par rapport à la crise épidémiologique présente et celles à venir. On note ainsi que les promesses du « Grenelle de la santé » de l’été 2020 ont finalement essentiellement conduit à des revalorisations salariales sans réels changements autres. Il n’y a eu aucun changement dans les principaux dirigeants de l’écosystème sanitaire (direction générale de la santé, ARS…). L’adage de Winston Churchill selon lequel il ne faut pas gâcher une bonne crise n’a apparemment pas été mis en œuvre.

Antoine Flahault : On aurait attendu une meilleure coordination au sein de l’Union Européenne, voire de l’espace Schengen dans cette pandémie. En dehors de la répartition équitable du vaccin que la Commission Européenne a su mettre en œuvre, sans avoir su éviter le fiasco lié à la pénurie de doses qui a suivi, l’Europe a largement été aux abonnés absents dans la gestion concertée de cette pandémie. Elle n’a pas su apporter de réponses sur le plan de la sécurisation des frontières, ni d’amener des propositions à débattre au sein des Etats visant à élaborer une stratégie commune et partagée. Mais est-ce la Commission qui a failli ici ou sont-ce plutôt les Etats membres qui ne l’ont ni mandatée ni même autorisée à s’emparer de tels sujets conservés jalousement comme des prérogatives nationales ? 

L’équilibre entre connaissance, certitude et action s’est-il amélioré dans les institutions ou agissent-elles toujours dans le flou ?

Charles Reviens : Mes contributions rappellent le plus souvent l’impératif de la modestie et de la prudence dans le gestion d’une crise universelle, dramatique et exceptionnelle. Des pays qui semblaient en bonne position comme Israël ou le Portugal peuvent connaître des crises aigues puis des redressements spectaculaires.

Concernant le démarrage de l’épidémie, il faut admettre que les pouvoirs publics de tous les pays se sont trouvés dans une situation inédite et objectivement aggravée par l’absence de transparence de la Chine, premier foyer de l’épidémie, sur la situation qu’elle connaissait. On était dans une situation rappelant le début des films « alien » ou « predator » avec l’attaque extrêmement brutale d’une force puissante et inconnue. Les pouvoirs publics devaient donc prendre des décisions rapides et engageants en situation d’information totalement incomplète.

Mais plus les semaines se passaient, plus il était possible d’apprendre de ses propres erreurs et des autres, sachant que la crise covid-19 permet un benchmark international permanent de la performance respective des écosystèmes sanitaires de par le monde, information facilement exploitable et qu’un média comme Atlantico a par exemple fortement contribué à rendre disponible.

La France ne semble hélas pas constituer un modèle de référence de la montée dans sa gestion de la courbe d’apprentissage au regard des difficultés successives rencontrée depuis un an tant sur le plan opérationnel que de la communication publique : pénuries multiples et répétées, masques inutiles puis obligatoires, retards sur les tests, déboires de l’application stopcovid, double difficulté dans le domaine des vaccins : non disposition à date d’un vaccin opérationnel en dépit du rôle historique joué par la France dans ce domaine et lenteur dans l’administration des vaccins au regard des benchmarks anglo-saxons.

Antoine Flahault : Les gouvernements en Europe ont pour la plupart fondé leur politique sur la base d’arguments scientifiques. Ils ont bien sûr aussi cherché à intégrer les impacts économiques ainsi que la perception des citoyens et la fatigue pandémique qu’ils pouvaient ressentir. Il y a cependant un réel problème d’asymétrie dans la qualité des données recueillies et disponibles sur ces sujets. Les données épidémiologiques (sur les cas, les hospitalisations, les décès) étaient disponibles et acquises quasiment en temps-réel depuis le début de la pandémie. Mais les données d’ordre sociologique et anthropologique, celles portant sur la perception du risque par les citoyens, ou sur leur fatigue aux mesures n’ont pas été systématiquement recueillies, ou l’on été partiellement, et n’ont bien souvent pas fait l’objet de la même rigueur scientifique dans leur recueil lorsqu’elles ne manquaient simplement pas. Les responsables politiques ont dû fonder alors leurs décisions sur des données imparfaites, construites à partir de sondages d’opinions voire de posts émanant des réseaux sociaux, ou d’histoires anecdotiques rapportées par la presse. De plus la représentation nationale s’est insuffisamment emparée de ces débats. En période de croissance exponentielle de la courbe épidémique on peut comprendre que l’heure n’est pas à l’ouverture des débats à l’Assemblée Nationale ou au Sénat, mais lorsque l’on connaît un plateau épidémiologique, en France depuis le début du mois de décembre, alors qu’aucune décision majeure nouvelle n’a été prise pendant plus de trois mois, n’aurait-il pas été attendu que les parlementaires se saisissent des éléments les plus stratégiques de ces débats, par exemple sur les options disponibles pour sortir de la crise (la stratégie « vivre avec le virus », ou la stratégie « zéro Covid ») ? De telles délibérations dans un espace démocratique n’auraient-elles pas pu mieux éclairer les décisions publiques plutôt que de laisser cet éclairage au seul dialogue – dont le processus est moins transparent - entre le gouvernement et ses experts ? 

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