Covid-19 : la méthode singapourienne expliquée par l’un des médecins en chef de la cité Etat

Lorsque j'ai entendu parler pour la première fois des étranges cas de pneumonie à Wuhan en décembre - et alors que j'étais en vacances au Japon -, j'ai ressenti un frisson dans le bas du dos car je venais de reconnaître les caractéristiques de la "tempête de cytokines" rapportée dans un article de CNN. Sans pour autant imaginer – même instinctivement - que cette pandémie mondiale infecterait 1,76 million de personnes et ferait 108 000 morts à ce jour…

Chronologie

Lorsque le virus COVID 19 est arrivé à Singapour, il provenait des habitants de Wuhan. Nous avons diagnostiqué notre premier cas le 23 janvier 2020 et notre premier cas local le 4 février. Ces cas locaux étaient dans le commerce de détail et avaient des contacts avec des touristes originaires de Wuhan.

Notre stratégie initiale consistait à tracer et trouver les cas importés dans le pays pour ensuite prendre les mesures adéquates. C’est cela qui nous a permis de voir des zones de propagation locales et le 7 février, nous sommes passés de l'état d'alerte jaune à l'état d'alerte renforcée (Dorscon* Orange) lorsque nous n'avons pas réussi à trouver de lien entre trois cas locaux et les cas ou groupes de cas précédents. Cette alerte renforcée comprenait des mesures pour les rassemblements à grande échelle, des contrôles quotidiens de la température à l'école et au travail, un accès contrôlé aux hôpitaux, aux établissements préscolaires et aux centres de soins pour personnes âgées.

Parmi les autres mesures en cours, citons le contrôle thermique à l'aéroport pour les voyageurs en provenance de Wuhan depuis le début du mois de janvier, qui a été étendu à tous les voyageurs en provenance de Hubei le 27 janvier. Le 31 janvier, nous avons exigé que les détenteurs de cartes de travail revenant de la ville de Wuhan soient en congé pendant 14 jours à leur retour à Singapour. Nous avons une importante population de résidents permanents et de détenteurs de cartes de travail à Singapour. Le 1er février, nous avons arrêté tous les voyageurs en provenance de la province de Hubei qui se rendaient à Singapour, sauf s'ils étaient citoyens, résidents permanents ou détenteurs d'un permis de travail. S'ils revenaient de la province de Hubei, ils devaient purger un congé de 14 jours, lequel impliquait le versement d'une indemnité de 64 euros par jour pris en charge par l'État.

Le péage économique a commencé à toucher les Singapouriens et nous avons mis en place un programme de subvention des chauffeurs de taxi et des chauffeurs privés le 1er février. D'autres mesures ont été annoncées pour subventionner les hôtels et les entreprises qui dépendent du tourisme. Le gouvernement a mis en place des mesures économiques à trois reprises, le 18 février, le 26 mars et le 6 avril. Ces mesures visaient à aider le tourisme, les secteurs de l'aviation, de l'alimentation et des boissons, les flux de trésorerie des petites entreprises et, surtout, à positionner Singapour lors de la reprise. Ces mesures ont coûté 39 milliards d'euros, soit environ 12 % du PIB du pays.

Le 18 février, nous avons fermé notre frontière à tous les voyageurs revenant de Chine. Ceux autorisés à venir ont dû signifier un avis de séjour à domicile de 14 jours.  Fin janvier, nous avons eu 16 cas, puis 102 fin février. Vers fin du mois de février, nous avons fermé nos frontières aux arrivées de Corée du Sud. Le 4 mars, nous avons encore fermé nos frontières aux arrivées du nord de l'Italie, de toute la Corée du Sud et de l'Iran. Le 16 mars, nous avons fermé nos frontières à l'Europe, au Japon, aux pays de l'ASEAN, y compris à notre voisin immédiat, la Malaisie. Nous avons l'un des plus grands passages terrestres au monde avec la Malaisie, qui concerne 450 000 personnes par jour. Le 20 mars, nous avions presque fermé nos frontières et nous avions besoin de visiteurs à court terme pour signifier les avis de séjour.

À ce jour, nous avons signifié 64 400 «Stay Home Notice » et 11 700 signifient encore ces notices. Les ordres de quarantaine s'élèvent à 26 189 et 10 575 sont toujours en cours de signification au moment où j’écris ces lignes.

À la mi-mars, nous avions 226 cas de patients COVID-19 à Singapour et notre recherche de contacts a permis de confiner les cas locaux à 7 groupes. A partir du 11 mars environ, nous avons commencé à remarquer des cas importés en provenance d'Europe, du Japon et des Philippines. Le 17 mars, le gouvernement a dit à nos étudiants singapouriens qui étudiaient à l’étranger de rentrer chez eux. Tous les étudiants qui rentraient chez eux devaient signifier un avis de séjour à la maison, là aussi d’une durée de 14 jours.

Le 21 mars, nous avons eu nos deux premiers décès dus au COVID. Le lendemain, nous avons fermé nos frontières à tous visiteurs, à l'exception de nos citoyens, résidents permanents et détenteurs de permis de travail. Au 10 mars, nous avions 166 cas confirmés et le 22 mars, lorsque nous avons fermé complètement nos frontières, nous en avions 455. À partir de ce moment, l'escalade s'est poursuivie et nous avons eu 920 cas à la fin du mois de mars. Au 11 avril, nous avons 2 299 cas.

En conséquence, nous avons dû décréter un verrouillage le 7 avril, à Singapour, appelé "Circuit breaker". Nous avons fermé tous les services non-essentiels ; tous les lieux de travail ont dû être fermés et les employés ont fait du télétravail. Nous avons également distribué des masques réutilisables à tous les résidents de Singapour à partir du 5 avril.

Deuxième vague d'infections

Nous sommes confrontés depuis la mi-mars - le retour de plus de 63 000 citoyens et résidents à Singapour - à une deuxième vague d'infections avec une augmentation des cas de travailleurs détachés. Une partie de cette augmentation provient de 696 cas recensés dans quatorze dortoirs de travailleurs étrangers sur des chantiers de construction. Nous avons également trouvé 515 cas non liés à ces travailleurs, ce qui indique probablement une propagation limitée de la communauté.

Nous avons réussi à aplatir la courbe jusqu'à la mi-mars, mais la vague de retour des citoyens et résidents du monde entier a importé de nombreux cas infectés. Lorsque les patients sont revenus, nous leur avons permis de remplir leur avis de séjour à domicile et auprès de leur famille. À la mi-mars, nous avons accueilli 1 200 résidents revenant du Royaume-Uni et des États-Unis. On estime que la moitié de ceux qui sont revenus du Royaume-Uni étaient porteurs du virus. Cette situation, associée à un certain non-respect de la consigne de rester chez soi et à l'infection de leur famille, a aussi participé à déclencher cette deuxième vague. Des conséquences en ont été tirées et à partir du 25 mars, nous avons transporté les résidents revenant des États-Unis et du Royaume-Uni directement dans des hôtels afin qu’ils effectuent leurs 14 jours de confinement. Le gouvernement avait réservé – et pris en charge - quelques 8 000 chambres d'hôtel pour cet exercice.

Dortoirs pour travailleurs détachés

L'autre poussée que nous avons eue s’est manifestée avec les dortoirs. Nous avons plus de 200 000 travailleurs étrangers vivant dans 43 dortoirs à travers le pays. Six d'entre eux ont été fermés et la logistique pour isoler des dizaines de milliers de travailleurs, distribuer les repas, maintenir la propreté, l'hygiène et les sanitaires, et assurer une distance sûre malgré les besoins en matière de toilettes, d'activité personnelle et de remise de l'argent à la famille a été difficile. Un groupe de travail interministériel - comprenant la police et l'armée – s’occupe par ailleurs de la situation. Le corps médical de l'armée procède également à la détection des malades, au prélèvement et à l'isolement des malades. Comme les dortoirs sont surpeuplés, les différentes agences fournissent aussi des logements alternatifs à ces travailleurs afin de les éloigner socialement et de les isoler dans différents centres d'exposition et camps de l'armée.

État du système de santé

Malgré ces augmentations, notre système de santé reste intact avec 31 cas en USI, 912 cas en salle de soins et 820 cas transférés dans des centres d'isolement communautaires. Nous avions déjà connu l'épidémie de SRAS en 2003 et la pandémie de H1 N1 en 2009 et la mémoire institutionnelle de ces deux événements est toujours restée ancrée chez nos politiciens. Les dirigeants avaient mis en place des préparatifs, une planification et une logistique depuis 2003. Parmi les préparatifs, on peut citer la constitution de stocks d'oseltamivir et d'EPI, la construction d'une usine de masques N95 à Singapour, l'obligation de construire des chambres d'isolement dans chaque hôpital du secteur public, l'augmentation de la capacité des unités de soins intensifs dans l'ensemble du secteur public et la construction d'un nouveau Centre national des maladies infectieuses (NCID) qui a ouvert ses portes en septembre 2019. Nous disposons actuellement de 1 000 chambres d'isolement, dont 330 dans le nouveau bâtiment du NCID. On estime à 700 le nombre de lits d'USI dans le secteur public de Singapour. Le NCID supporte maintenant le poids des infections COVID-19 ; le centre traite plus de la moitié de la charge de patients COVID-19.

Le virus parfait

Ce virus s'avère être le virus parfait. J'utilise la règle des 80/20 pour le décrire. 80 % des patients ont une maladie bénigne, mais seront suffisamment bien pour la transmettre. À Singapour, un tiers de nos patients sont jeunes et ont moins de 30 ans. Ces personnes-là auront une maladie bénigne tout comme la dernière vague de patients dans les dortoirs étant composée de jeunes travailleurs étranger. Les 20 % restants se répartissent en 16 et 4 %. Les 4 % auront seront en soins intensifs avec des ventilateurs, ce qui consommera d'énormes ressources. Les 16 % auront besoin d'oxygène à des degrés divers.

Il y a les simples pinces à oxygène nasales qui permettent un débit d'oxygène de 2 à 4 litres par minute. Le niveau supérieur est le masque Venturi qui peut fonctionner à 10 à 15 litres par minute mais qui provoque une aérosolisation, d'où la nécessité de chambres d'isolement. Si le patient se détériore davantage, vous avez besoin d'appareils BIPAP ; ceux-ci sont en principe similaires aux appareils CPAP pour les patients souffrant d'apnée du sommeil. Vous avez la possibilité de générer une pression de flux d'oxygène pour ouvrir les voies respiratoires du pharynx et les poumons. La machine a une double pression, la plus élevée fonctionne lorsque vous inspirez et la plus faible se déclenche lorsque vous expirez, ce qui facilite l'expiration contre la tête de pression. Cependant, ces machines peuvent générer des pressions élevées et provoquer des barotraumatismes, c'est pourquoi il est primordial d’avoir une surveillance de tout instant par des infirmiers.

En Italie, en Espagne, à Wuhan et à New York, votre courbe génère tellement de patients que vous saturez rapidement vos capacités de soins intensifs, suivis de vos BIPAP et vos dépendances élevées ; bientôt vous saturerez vos masques Venturi et vos chambres d'isolement et enfin vous n'aurez même pas assez de points d'oxygène. C’est à ce moment-là que les patients arrivent à l'hôpital, halètent, s'effondrent et meurent dans leur lit. Et tout cela en raison de la surexploitation des ressources…

La tempête de cytokines

Un bref mot sur la "tempête de cytokines" ; c'est là qu'il y a une énorme charge virale chez l'hôte et que ce dernier lance une réponse écrasante et que la guerre qui en résulte tue l'hôte. Dans nos cas de SARS, lors de l'autopsie de travailleurs de la santé qui ont péri, nous avons découvert que leurs poumons étaient lourds, remplis de liquide inflammatoire et de globules blancs. Les travailleurs de la santé décédés se sont pratiquement noyés dans leurs propres fluides. C'est pourquoi nous utilisons aujourd'hui des machines ECMO pour les personnes gravement malades, qui peuvent oxygéner le sang en passant par les poumons. Il est donc impératif de protéger votre personnel de santé avec des EPI.

Période d'incubation et intervalle entre les séries

L'autre donnée intéressante qui est ressortie est que la période d'incubation moyenne est courte, soit 4 jours. L'intervalle sériel médian - qui mesure la vitesse de propagation du virus dans une chaîne de transmission - est également de 4 jours.

Tout cela signifie qu'il y a une propagation pré symptomatique du virus. Il existe également des données qui montrent que la charge virale chez nos patients locaux est la plus élevée au cours des premiers jours de symptômes et qu'elle diminue progressivement jusqu'au huitième jour. Il est donc important de porter un masque, de se laver les mains régulièrement et de respecter les distances.

Propagation des gouttelettes

Nous demandons actuellement à tous les résidents de se masquer lorsqu'ils quittent la maison, sur les marchés et dans les transports publics. L'hygiène des mains est primordiale car le virus se propage par gouttelettes. Les gouttelettes s'envolent sur une distance d'un mètre et se déposent sur des surfaces et le virus est protégé par l'enveloppe de mucus. Sur la plupart des surfaces, le mucus sèche en 30 à 60 minutes et le virus meurt. Si l'on touche la gouttelette puis le visage, le virus pénètre le plus souvent par les muqueuses des yeux, du nez et de la bouche.  Le fait de toucher ou de tapoter ses cheveux permettra à la gouttelette d’y rester dessus, assurant ainsi sa viabilité.

Si quelqu'un nous demandait s'il s'agit d'un aérosol ou d'une gouttelette, nous maintenons qu'il s'agit d'une gouttelette répandue car le rapport d'infectiosité est toujours de 2 à 2,5. C'est-à-dire qu'une personne infectée infecte deux à deux personnes et demie. S'il s'agissait effectivement d'un aérosol, on infecterait quinze personnes comme dans le cas de la rougeole.

Nous avons d'abord mis l'accent sur l'hygiène des mains et la distanciation sociale et non sur le port du masque. En effet, nous craignions que la population accumule de précieux masques chirurgicaux qui puissent servir au personnel de santé. Nous avons une usine de masques N95 à Singapour, mais nous ne fabriquons pas de masques chirurgicaux car cela est considéré comme une activité à faible valeur ajoutée.

En ce qui concerne la distanciation sociale, il existe des messages publics invitant à rester chez soi, à ne pas quitter la maison inutilement, sauf pour faire les courses, et à ne pas rendre visite aux personnes âgées. Ces messages sont actuellement appliqués sous forme d'avis au public émis par la police et non d'amendes punitives.

Test

Nous pouvons aussi parler de tests ; nous faisons encore des tests PCR d'ADN pour détecter le virus lui-même car c'est la norme. Jusqu'à récemment, nous faisions 2 000 tests par jour, et ce chiffre est passé à 3 000 par jour à l’heure actuelle. Jusqu'à présent, 73 000 tests ont été effectués et le taux de test est de 12 800 tests/par million d'habitants.

Le patient doit présenter des signes et symptômes cliniques, des signes de pneumonie ou d'exposition au virus. Les critères ont été élargis pour inclure les patients souffrant d'une maladie respiratoire aiguë d'une durée de 4 jours ou plus. Nous avons également trié les patients dans les salles d'urgence avec une politique d'écouvillonnage et de sortie. Ceux qui sont cliniquement malades sont admis pendant que les cas les plus légers rentrent chez eux et se mettent en quarantaine pendant que les résultats sont en attente. En ce qui concerne les kits d'anticorps, les anticorps apparaissent probablement 5 à 10 jours après que les patients deviennent symptomatiques. La détection de ces anticorps précoces est probablement de l'ordre de 90 %. Les cas qui ne sont pas détectés parce que nous avons effectué les tests trop tôt déclencheront des vagues d'infection ultérieures. C'est pourquoi ces kits ne sont pas utiles dans la situation actuelle.

Traitements

À Singapour, nous n'avons pas utilisé l'hydroxyquinine et l'azithromycine chez les patients ; nous ne sommes pas impressionnés par les données actuelles et le battage médiatique. Nous utilisons le lopinavir/ritonavir chez les patients malades avec ajout d'interféron bêta dans certains cas. Nous examinons également le sérum de convalescence. Il existe également des études cliniques en cours sur le lopinavir/ritonavir.

Vaccin

Quant au vaccin, ce sera un long combat car tant de choses peuvent mal tourner dans les essais cliniques. Il faut commencer par publier le génome, ce qui a été fait très tôt cette année, le 10 janvier. Les fabricants de vaccins ont commencé à développer le vaccin dès la publication du génome. Si vous regardez la liste de l'OMS, il y a 60 projets de vaccins sur la liste de l'OMS et actuellement, deux ont commencé les premiers essais sur l'homme. Il existe de nombreuses approches pour les vaccins ; la méthode traditionnelle consiste à utiliser un virus tué ou un virus vivant affaibli. De nos jours, nous concevons la protéine clé sur la surface du virus ou nous prenons le gène de la protéine clé et l'épissons dans un virus du rhume commun inoffensif - un ARN messager - des fragments d'ADN ou même dans une bactérie inoffensive qui peut apporter le gène à l'hôte.

En ce qui concerne les essais cliniques de vaccins, il y a trois phases : la première concerne 10 à 30 patients et on recherche une réponse immunitaire et une sécurité, la deuxième phase concerne un nombre plus important - de 100 à 300 patients - et on recherche toujours une sécurité et une réponse immunitaire. La troisième phase est un déploiement dans le monde réel avec des essais randomisés contrôlés par placebo. De manière réaliste, cela prendra de 12 à 18 mois et tout peut alors mal tourner pendant les trois phases.

Lutter contre la maladie

Il semble donc que la voie à suivre reste celle de la santé publique. Il est étrange de voir comme les choses ont peu changé depuis la peste bubonique et la grippe espagnole... Cependant, j’aime à penser qu’une certaine humilité se dégage de toutes luttes contre la malade, comme Hercule combattant l'Hydre. Comme les nombreuses têtes de l'Hydre, la maladie se présente sous toutes les formes et sous toutes les apparences. Le sang et l'haleine de l'Hydre sont toxiques, vous coupez une tête et deux en repoussent. La seule arme dont vous disposez est l'Épée de Vérité. Lorsque vous êtes rempli d'orgueil et que vous pensez être un grand médecin, la maladie frappe votre patient pour vous montrer qui est le patron…

La fatigue s'est installée, nous sommes engagés dans un long combat ; la vérité compte et cela se fait dans la transparence, la publication de données et de statistiques quotidiennes, en fonction de vos experts pour vous guider dans le paysage changeant, le suivi des données médicales publiées quotidiennement, une communication claire et constante avec votre public pour dissiper les fausses nouvelles, les spéculations et les conspirations qui sévissent.

Nos dirigeants à Singapour ont l'expérience, la mémoire institutionnelle, la logistique, la préparation, les réserves monétaires, la volonté politique d'agir et la confiance du peuple. J'ai bon espoir que nous allons aplatir la courbe avec le verrouillage actuel, raccourcir la queue de l'épiderme, puis chercher à relancer l'économie locale et enfin relancer le commerce avec les pays voisins qui ont maîtrisé la maladie.  

Propos recueillis par Edouard Roux