Covid-19 : pourquoi est-il plus difficile de trouver des traitements que des vaccins ?

Atlantico : En France, on a beaucoup parlé de la très décriée chloroquine, Donald Trump, lui, a reçu un traitement encore expérimental lorsqu’il a contracté le Covid. Où en sont les traitements contre le virus, plus d’un an après le début de la pandémie ?

Pr Antoine Flahault : Le pronostic des patients entrant à l’hôpital pour une COVID-19 s’est considérablement amélioré depuis le début de la pandémie, puisque la mortalité des patients a diminué de 30 à 50%. Et cela, sans médicaments miracles, sans innovation thérapeutique majeure. Ce qui a permis ces progrès rapides sont le partage des expériences internationales, une meilleure gestion des malades, de l’utilisation de l’oxygène, de la ventilation artificielle, des techniques de réanimation, comme par exemple le décubitus ventral, c’est-à-dire la position sur le ventre les patients atteints de pneumonie par COVID-19, et aussi certains médicaments anti-inflammatoires, comme la dexaméthasone. C’est un corticoïde très efficace (et peu cher car commercialisé de longue date) dont on estime qu’il a dû sauver un million de vies depuis le début de la pandémie.

L’idée que l’hydroxychloroquine puisse être repositionnée sur le traitement de la COVID-19 n’était pas plus farfelue (au départ) que le décubitus ventral chez les patients de réanimation, mais malheureusement, le pouvoir antiviral de ce médicament, s’il a été clairement démontré en laboratoire, n’a pas tenu ses promesses en clinique, c’est-à-dire dans la vie réelle pas sous un microscope, au point que les grandes agences internationales chargées de l’homologation des médicaments recommandent désormais de ne plus l’utiliser, quel que soit le stade de l’infection par le SARS-CoV-2.

Certains médicaments semblent un peu sur la même trajectoire, comme l’oléandrine, la colchicine, le lopinavir et le ritonavir (deux anti-VIH), les vitamines C et D, et ce sera probablement le cas de l’ivermectine qui reste largement utilisée en Amérique latine où elle était prescrite pour d’autres indications. Mais à nouveau, les essais cliniques sont malheureusement décevants.

D’autres médicaments plus innovants, comme le Remdesivir reste préconisé aux USA où il est fabriqué et vendu à un prix élevé non justifié. L’OMS recommande de ne pas l’utiliser. Les essais cliniques conduit avec cet antiviral utilisé initialement contre Ebola avaient montré une réduction de la durée d’hospitalisation des cas de COVID-19, mais ont échoué à montrer une réduction de la mortalité de ces patients, ce qu’on attendait de lui, évidemment.

Les anticorps monoclonaux prescrits au Président Trump étaient aussi une voie intéressante mais qui tarde à tenir ses promesses, les essais cliniques rapportant une efficacité modérée qui semble par ailleurs impactée par les nouveaux variants.

Un autre antiinflammatoire, le tocilizumab, prescrit dans des maladies rhumatismales, est en cours d’évaluation et des résultats récents publiés cette semaine montre une réduction de la mortalité des patients lorsqu’il est administré dans des formes graves.

Plusieurs autres molécules sont toujours à l’étude et il est probable que cette recherche internationale très active sur le coronavirus permette d’identifier de futurs candidats médicaments qui finiront par tenir leurs promesses.

Comment peut-on expliquer que, alors que des vaccins ont été mis au point en un temps record, l’élaboration des traitements mettent autant de temps ?

Le temps de la recherche et du développement de médicaments est long. Pour tenter de le raccourcir, les chercheurs des différents laboratoires dans le monde ont proposé de repositionner d’anciennes molécules, prescrites pour d’autres maladies, sur le traitement de la COVID-19. Soit parce que ces molécules manifestaient un pouvoir antiviral sur des cellules infectées en laboratoire, soit pour leurs propriétés anti-inflammatoires, en sachant que les complications graves de la COVID-19 sont souvent liées à une tempête inflammatoire de l’organisme infecté. Force est de constater que la stratégie de repositionnement n’a pas été couronnée de succès jusqu’à présent et que peu de molécules ont montré des bénéfices clairs pour les patients, à part comme nous l’avons signalé la dexaméthasone.

Le développement de nouvelles molécules est très long, on estime qu’il est en moyenne de l’ordre de dix ans et nous ne sommes qu’à dix-huit mois de pandémie ! Dans le cas de la pandémie de Sida, on a bénéficié d’un concours de circonstance exceptionnel, à mi-chemin entre le repositionnement d’une molécule connue et le développement d’un nouvel anti-rétroviral. En effet, l’AZT avait été étudié et testé chez la souris, et n’avait pas trouvé, jusqu’au VIH, d’application humaine car on ne connaissait pas avant les années 1980 de rétrovirus infectant l’homme. Mais lorsqu’on a voulu tester l’efficacité de l’AZT contre le Sida, on a pu court-circuiter les essais pré-cliniques puisqu’ils avaient déjà été réalisés. Il a cependant fallu encore trois ans pour mettre sur le marché l’AZT, et ce fut un record mondial de rapidité pour l’enregistrement d’un nouveau médicament, resté inégalé jusque-là.

La plupart des pays européens et désormais même certains pays adeptes du zéro Covid ont décidé de « vivre avec le virus ». Sans mesure de suppression virale et avec une vaccination qui risque de ne jamais atteindre l’immunité collective, les traitements contre le Covid ne sont-ils pas à la fois complémentaires et nécessaires pour en finir avec la pandémie ? Est-ce l’arme qui manque à notre arsenal sanitaire ?

Il faut rester très prudents lorsque l’on entend dire que des pays adeptes du zéro Covid aurait adopté une stratégie de mitigation c’est-à-dire décidé de « vivre avec » le coronavirus. Si des débats ont lieu tant à Singapour qu’en Australie, il faut rappeler que ces pays ont une aversion totale à la circulation du virus et qu’ils rapportent aujourd’hui toujours moins de 10 cas par jour pour Singapour (près de 6 millions d’habitants) et moins de 50 pour l’Australie (25 millions). On est donc encore loin des niveaux d’incidence européens (3500 cas par jour en France en pleine décrue épidémique et 30 000 au Royaume-Uni en début de remontée). Les pays zéro Covid doivent faire face à des difficultés sociales, économiques et politiques liées à la fermeture de leurs frontières. Ils accélèrent actuellement le rythme de leurs campagnes de vaccination, avec succès pour certains. La Chine a vacciné plus de 90% de sa population, un record mondial, Singapour n’est pas en reste avec 65% et l’Australie plus lente, avec seulement 25%.

Les Etats ont mis en œuvre une stratégie de suppression du virus du Sida (le VIH), c’est-à-dire de circulation minimale de ce rétrovirus, en l’absence de vaccination, mais en effet, grâce aux traitements. Les traitements peuvent donc devenir des alliés précieux de la lutte contre une pandémie, même en l’absence de vaccins. Avec le coronavirus on a découvert des vaccins efficaces et sûrs bien avant les traitements. Il est donc logique que les politiques des Etats reposent principalement sur les vaccins. L’émergence de variants toujours plus transmissibles rend la lutte contre cette pandémie plus difficile et l’immunité collective nécessaire à atteindre plus élevée. Avec la souche de Wuhan, on estimait à 50-60% cette proportion minimale de la population à vacciner pour ne plus avoir de risque de flambées épidémiques dans la population, puis à 60-70% avec le variant Alpha. Désormais, avec le variant Delta, on évoque 80-90% voire plus, 95%, comme pour la rougeole. Il est certain que disposer de traitements efficaces contre les formes graves et mortelles de la Covid-19 pourrait venir profondément changer la donne, en écartant le risque de saturation des hôpitaux et donc de confinements bloquant à nouveau la société et l’économie. Donc la recherche dans le domaine reste une priorité pour tous les Etats. Par ailleurs, si de nouveaux variants venaient contourner l’immunité acquise par l’infection ou la vaccination, on pourrait avoir besoin de ces traitements au moins en attendant de nouvelles compositions vaccinales mieux adaptées à ces variants.

A défaut de vouloir pratiquer une stratégie d’éradication du virus, n’aurait-il pas fallu mettre en place tous les autres moyens de lutte possible contre le Covid, à commencer par les traitements ?

La notion d’éradication n’est pas à l’ordre du jour des agences internationales. En 1958, l’Organisation Mondiale de la Santé s’était vue confier la coordination de l’éradication de la variole par son « conseil d’administration » que l’on appelle l’Assemblée Mondiale de la Santé et qui est constituée de ses 194 Etats membres. La variole fut éradiquée en 1980. En 1988, à nouveau l’OMS a été saisie par l’Assemblée Mondiale de la Santé pour l’éradication de la poliomyélite. Il y avait à l’époque 125 pays rapportant des cas dans le monde. Il n’y en a plus que deux aujourd’hui (le Pakistan et l’Afghanistan), on est donc proche de l’éradication. A ce jour, l’OMS n’a pas été saisie de l’éradication de la Covid-19. Cette question n’a même pas fait l’objet de débats au sein de l’agence onusienne dont le siège est à Genève. Il est vrai qu’il manque une vraie stratégie de sortie de crise au niveau international et que l’OMS n’a pas publié de recommandations claires à ce sujet, comme elle l’a fait pour le Sida par exemple. C’est donc un chantier qui reste à mener. Mais actuellement, le monde se débat comme il le peut avec l’émergence de nouveaux variants qui s’avèrent toujours plus difficile à terrasser. Le nombre de cas et de décès ne diminuent pas vraiment même si les premiers résultats de la vaccination commencent à se montrer dans des pays ayant atteint des niveaux de protection collective élevés comme Israël et le Royaume-Uni. Il reste d’énormes réservoirs de populations susceptibles, très peu vaccinées où l’épidémie fait rage actuellement, comme en Russie, en Indonésie, au Bangladesh, en Afrique et en Amérique latine pour ne donner que quelques exemples.

L’absence de traitements efficaces, sûrs et accessibles à tous les pays de la planète pèse évidemment sur la stratégie actuelle des Etats qui se tournent vers les vaccins d’ailleurs très inégalement distribués. Si des traitements sont homologués, ils pourraient devenir des auxiliaires précieux s’ajoutant à la panoplies des options de riposte contre cette pandémie. Il restera à ce qu’ils deviennent des biens publics mondiaux, c’est-à-dire accessibles aux plus pauvres comme aux plus riches, et cela non plus n’est pas gagné. On se rend de plus en plus compte que l’on ne sera à nouveau tranquille sur Terre que lorsque l’on se sera débarrassés complètement de ce virus ou au moins de ses conséquences dévastatrices sur nos vies, nos sociétés et nos économies.