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Modèle en crise ?

Coronavirus : faut-il s’inquiéter de la multiplication des cas à Singapour malgré sa bonne gestion de l’épidémie ?

Singapour est souvent cité en exemple dans la lutte contre le Covid-19 car le pays a su réagir à temps. Mais ces derniers jours, le nombre de cas repart à la hausse.

Atlantico : Singapour est souvent cité en exemple dans la lutte contre le Covid-19 car le pays a su réagir à temps. Le gouvernement a su isoler l’épicentre du virus le jour même de sa découverte avec un confinement ciblé. Comment a-t-elle réussi un tel tour de force et quels sont les moyens qui ont été mis en oeuvre ?

Dr Olivier Lo : Tant que la crise sanitaire mondiale que nous traversons perdure et que la pandémie n’est pas stoppée, il est fondamental de faire preuve de beaucoup de prudence sur la comparaison des politiques publiques internationales. Les inconnues liées à l’évolution du Covid-19 restent nombreuses et il est encore difficile à ce jour d’avoir le recul nécessaire pour distribuer les bons ou mauvais points. Jusqu’à maintenant il est clair que Singapour a obtenu de bons résultats avec un taux de mortalité extrêmement bas (2 110 cas pour 7 morts au 10 avril soit un taux de mortalité de 0,3%). Rappelons que l’Italie et le Royaume-Uni ont des taux de mortalité de plus de 12% et que la France se situe autour de 10,5%. Il est également important de rappeler que Singapour enregistre depuis le début du mois d’avril une forte augmentation de nouveaux cas (plus de 200 cas ces deux derniers jours) ce qui a pour conséquence le retour à des mesures plus strictes. Depuis une semaine en effet, les écoles ont fermé comme tous les commerces non essentiels, le télétravail est en augmentation et il est demandé de respecter la distanciations sociale. Il est possible que des mesures encore plus strictes soient décidées dans les jours qui viennent si les chiffres ne s’améliorent pas. Les autorités se préparent en cas d’aggravation avec la transformation d’un autre grand hall d’exposition (Singapore Expo) en centre d’accueil pour malades avec une capacité de 500 lits. Ce nouveau centre peut accueillir depuis le 10 avril deux types de patients : les malades en voie de guérison et ceux montrant les premiers symptômes.

Je vois quatre raisons principales pour expliquer l’efficacité du système singapourien dans la lutte contre le Covid-19. D’abord, le rôle essentiel joué par la médecine de ville au départ de l’épidémie. Ce sont les médecins généralistes, dont le réseau est très dense, qui ont été placés en première ligne.  Dès qu'un médecin suspectait un patient d'être affecté, il était conduit dans un centre de dépistage rattaché à un hôpital et, en fonction de son état de santé, on l'emmenait soit à l'hôpital soit dans des centres de quarantaine. L'hôpital n'était sollicité qu'en fin de circuit, les urgences n'ont donc pas été surchargées. Ensuite, le recours massif aux tests auprès de la population singapourienne : 1 personne testée sur 77. Par comparaison, on est à 1 personne sur 200  en France et au Royaume-Uni. Les pays qui enregistrent les plus bas taux de mortalité comme Singapour, Taiwan et l’Allemagne sont ceux qui ont un recours massifs aux tests. Troisièmement, la culture du masque à Singapour comme dans bon nombre de pays d’Asie. Il n’y a pas de pénurie de masques et il est intéressant de noter qu'au début de l'épidémie, le gouvernement suivait les recommandations de l'OMS et il expliquait à la population que le port du masque n'était pas nécessaire si vous n’étiez pas malade ou en contact avec un malade. Toutefois, bon nombre de Singapouriens, culturellement très attachés au masque quand ils sont malades, n'ont pas suivi ces conseils et les ont toujours portés. Enfin, la culture digitale de la société singapourienne qui constitue dans ce contexte de crise sanitaire une très forte valeur ajoutée. L’administration du pays est parfaitement au point en termes de solutions numériques ce qui permet au système de santé d’apporter des informations rapides et des réponses ciblées et efficaces dans le suivi des malades ou de populations à risques.

Stéphane Gayet : L'état insulaire de Singapour exerce souvent une sorte de fascination sur les occidentaux. L'Île principale de Singapour, où se situe la capitale Singapour, se trouve à l'extrémité méridionale de la péninsule malaise, au sud de la Thaïlande. Ce petit pays insulaire a une superficie totale un peu inférieure à celle de la petite couronne de l'Île de France (92, 93 & 94) et comporte cependant une population de plus de 5,4 millions d'habitants (la densité moyenne de la population y est l'une des plus fortes du monde). Cette ancienne colonie anglaise est indépendante depuis 1965. On aurait envie de se dire : encore une ancienne colonie anglaise qui a bien évolué…

Ce pays est aujourd'hui une république à régime semi-présidentiel qui a un niveau de vie élevé ; et c'est même le troisième pays le plus riche du monde (relativement à sa population). Le taux d'alphabétisation est proche de 95 %. L'économie y est prospère : elle repose sur l'agriculture (climat équatorial : chaud et humide), la pêche, l'industrie et surtout sur la finance (Singapour est en effet un grand centre d'affaires, de commerce et financier d'Asie du Sud-Est). Le secteur de la santé est largement financé par l'État. Singapour s'illustre par sa propreté impeccable, qui est impressionnante. La prévention des maladies est une forte préoccupation pour le pays (un exemple démonstratif de cet engagement est la suppression totale des moustiques, ce qui nécessite une discipline de haut niveau de la part de tous).

Comment l'État de Singapour a-t-il réagi face à la menace d'épidémie CoVid-19 ?

À Singapour, la santé publique n'est pas une vaine expression. Cela se traduit dans la façon dont l'épidémie CoVid-19 a été appréhendée et gérée.

Le premier cas a été détecté le 23 janvier (combien de pays ont-ils repéré leur premier cas parfois appelé patient zéro ?). La réaction a été prompte : les autorités singapouriennes ont alors immédiatement mis en place des mesures de détection, de traçage et d’isolement des groupes en contact avec des personnes contaminées. Il faut souligner que ce protocole avait été élaboré à Singapour à la suite de l’épidémie de SRAS de 2003 et a pu donc être activé sans aucun délai. Les médecins et les chercheurs français exerçant sur place ont été impressionnés par la remarquable efficacité des autorités singapouriennes pour contenir l’épidémie : depuis l'annonce des premiers cas, des mesures de distanciation physique ou encore sociale ont immédiatement été instaurées et elles ont très fortement limité le développement de foyers de diffusion de l'épidémie. On a disposé très rapidement de tests de qualité et en grand nombre. En outre, des mesures strictes de contrôle aux frontières ont été mises en place à Singapour et ont permis de limiter le nombre de cas importés.

L'épidémie CoVid-19 à Singapour en quelques chiffres clés et quelques clefs d'explication

Pour un pays d'un peu plus de 5,4 millions d'habitants situé en Asie du Sud-Est : 559 cas importés, 912 malades hospitalisés en état non critique, 31 malades hospitalisés en état critique et 8 décès, sachant que 72 680 détections ont été réalisées.

8 décès pour une population de 5,4 millions correspondent à 99 décès pour la population française : il y a ainsi, en France, au moins 100 fois plus de décès par CoVid-19 qu'à Singapour (nombres de décès rapportés aux nombres d'habitants).

Il n'y a pas de secret singapourien qui puisse expliquer cela, mais simplement quelques principes simples : prise en compte de l'expérience de 2003, compétence, réactivité, transparence, coordination, rigueur, discipline et investissement massif.

C'est tout, c'est logique et efficace.

De notre côté : tergiversations, atermoiements, choix très politique et discutable des compétences, défauts de coordination, de pédagogie et de communication (se laver les mains toutes les heures, distance de sécurité d'un mètre au lieu d'un mètre cinquante…), infantilisation de la population (jeter les mouchoirs à usage unique…), retard pris pour donner la priorité aux élections municipales, manque patent de discipline des Français et investissements hésitants et parfois maladroits. Bien sûr, ce constat ne nous est pas très favorable. Il serait bien que nous devenions un peu plus modestes et à l'écoute des pays étrangers qui réussissent.

Dès la mi-mars de nouveaux cas sont apparus sur le territoire de Singapour. Est-ce le début d’une seconde vague ? Les personnes asymptomatiques sont-elles la cause de cette nouvelle propagation ? Le gouvernement français doit-il tirer un enseignement de cela pour éviter une réapparition du virus une fois le déconfinement venu ?

Dr Olivier Lo : Cette résurgence de nouveaux cas appelle en effet à la plus grande vigilance. Le retour à des mesures plus dures à Singapour est en effet dû à la hausse du nombre de cas dans les dortoirs où résident des milliers de travailleurs immigrés. On a donc procédé à l'isolement de dizaines de milliers de personnes. Dans la crainte qu'avec ces nouveaux cas les services hospitaliers ne soient en surchauffe, les autorités ont resserré la vis. Les personnes asymptomatiques, ces personnes infectées, mais qui ne présentent aucun symptôme, peuvent transmettre la Covid-19. Des données de plus en plus nombreuses le confirment. Certaines études suggèrent même que ces porteurs sains seraient responsables de la moitié des contaminations, mais en réalité, le rôle de ces vecteurs invisibles dans la propagation de l’épidémie demeure difficile à quantifier pour le moment. Par conséquent, les risques existants doivent être reconnus et pris en compte dans le contexte de la prévention et du contrôle de l'épidémie.

Le temps n’est pas encore au « déconfinement » mais il sera crucial de bien le préparer. Aller trop vite serait une erreur. Nous laisserions alors le virus reprendre sa dispersion dans la communauté sans que nous ne puissions le contrôler ni absorber les cas les plus graves.

Lorsqu’il s’agira de faire repartir les économies, il sera sans doute nécessaire de diviser les populations en  différentes catégories. D’abord, les immunisés qui pourront reprendre le travail sans grand danger (bien que l’on ne puisse pas prédire la durée d’immunisation). Ensuite, les personnes à risques pour elles même (âge, obésité, pathologie préexistante ) ou pour les autres si elles sont infectieuses. Enfin, il faudra déterminer quel niveau de risques est acceptable pour réintégrer les personnes non immunes. Il faudra sans doute adapter les normes aux évolutions de la pandémie et pour cela il est primordial de pouvoir tester. Il est aussi fort probable que le port du masque ainsi que les autres mesures barrières, qui sont aussi importantes que les masques, vont rester en vigueur pendant une longue période.

Stéphane Gayet : Le retour actuellement de nombreux Singapouriens et résidents permanents, venant de zones infectées, a pour effet une hausse du nombre de cas d'infection à Singapour. Car, comme on l'a vu, le nombre de cas importés à Singapour est élevé, en raison des flux importants de population que connaît ce pays, et cela malgré les contrôles stricts aux frontières.

Mais cette hausse du nombre de cas ne devrait pas conduire à un accroissement exponentiel du phénomène épidémique, comme cela a été le cas dans les pays les plus touchés par la pandémie. Elle ne devrait pas non plus saturer la capacité du pays à endiguer les foyers de dissémination potentielle. Toute personne qui entre sur le territoire singapourien est tenue de suivre des règles de confinement. De la même façon, les capacités hospitalières de Singapour devraient être en mesure d'absorber ce surcroît de malades.

Il est hautement probable que des personnes pauci symptomatiques (avec des symptômes réduits) aient contribué à cette augmentation secondaire du nombre de cas, mais c'est toujours fort difficile à prouver.

Par rapport à la France et à l'Europe plus généralement, Singapour a été touché par l'épidémie d'infections à SARS-CoV en 2003, en a tiré efficacement des enseignements et s'est rapidement senti menacé par l'épidémie de la région de Wuhan en Chine en décembre 2019, en raison de sa très relative proximité.

Au contraire, l'Europe a d'abord considéré cette épidémie chinoise avec intérêt ; la perception du danger n'a commencé en Europe que plus tard : on n'y croyait que modérément.

Pour revenir à la situation de la France, le déconfinement fait peur, car nous n'y sommes pas préparés à ce jour. Parmi les leçons tirées de cette pandémie CoVid-19, il y a le fait que les enfants et les adolescents font des formes plutôt bénignes et sont en même temps de gros excréteurs et donc disséminateurs de virus. On peut légitimement avoir de grandes craintes quant aux effets de la réouverture des crèches, écoles maternelles, écoles primaires, collèges et lycées. Il est inconcevable d'envisager un déconfinement sans la pratique massive de tests d'immunité anti-CoVid-19 (ce sont des tests qui détectent les anticorps, et non pas les antigènes viraux comme cela a été fait jusqu'à présent) ; avec ces tests d'immunité, on pourra déterminer si une personne a fait l'infection CoVid-19, en est guérie et immunisée, ou au contraire n'a pas fait l'infection.

C'est la seule façon raisonnable de lever le confinement ; mais cela demande une fois de plus de la discipline, qui n'est pas le point fort des Français, répétons-le.

Tous les jours nous permettent de mieux comprendre comment le Covid-19 se propage. Le Ministre du Développement National de Singapour Lawrence Wong a affirmé que «  s’il avait su comment le virus se propageait il aurait fait les choses autrement » notamment en arrêtant certain secteur d’activité professionnel, des clusters s’étant créé dans les dortoirs de travailleurs immigrés. Pourquoi avoir réagi si tard à effectuer un confinement ? Quelles leçons devons-nous tirer d’une telle inaction ? 

Dr Olivier Lo : Le cas de figure que vous mentionnez démontre l’agilité dont doivent faire preuve les autorités sanitaires, tout en restant rationnelles. L’une des grandes découvertes récentes, depuis l’identification de ces nouveaux foyers d’infection au sein de populations vivant en grande promiscuité, porte sur l’un des modes de la contagiosité du Covid-19. On sait désormais qu’une personne peut être contaminée par une autre personne avant même qu’elle n’ait de symptômes avérés.  Par conséquent, le gouvernement singapourien a dû revoir complètement la stratégie existante et recourir massivement à l’utilisation des tests Covid-19 pour ce groupe à risque.

A la différence des pandémies du siècle dernier, les gouvernements ont décidé de prendre des mesures sans précédent en étant très conscients des conséquences économiques majeures. Il est parfaitement compréhensible que les gouvernements travaillent à tâtons puisque la science est incapable de fournir des directions claires et définitives. En fonction de la culture nationale, certains pays reconnaissent les erreurs et d’autres vont « théoriser » chaque décision au risque de se contredire. Le seul conseil que je pourrais donner aux gouvernements c’est d’étudier de très près ce que font les autres et d’apprendre de leurs erreurs comme de leurs succès.

De manière globale, il est certain que le fait que l’épidémie de H1N1 en 2009 soit restée bien en deçà de certaines prévisions a rendu difficile de faire accepter le coût de la mise en place de mesures préventives. Les gouvernements doivent faire des choix tous les jours. Les choix qui ont été faits de baisser la garde anti-pandémie, car le H1N1 n’avait pas été aussi catastrophique que prévu, ont fait que des  gouvernements ont hésité à prendre le taureau par les cornes dès le mois de janvier et force est de constater qu’ils se sont retrouvés assez démunis.

Stéphane Gayet : Nous l'avons déjà dit, lorsque l'épidémie puis la pandémie ont commencé, il y a eu insuffisamment de recherches de type épidémiologique et virologique pour mieux connaître le virus et son mode de transmission.

Non, au lieu de cela, on s'est précipité en direction des traitements curatifs et des vaccins. Car on s'imaginait ne pas avoir beaucoup à apprendre sur le plan de la transmission du virus, ce qui n'est pas vrai. Par exemple, beaucoup de discussions ont eu lieu quant à la possibilité de sa transmission par l'air (particules aéroportées capables de rester en suspension dans l'air pendant des heures) ; on a fini par trancher de façon négative, mais récemment (ce qui rend inutile le port de masque protecteur FFP2 dès l'instant où on observe une distance de sécurité d'un mètre cinquante avec les autres personnes). C'est un exemple parmi d'autres : il reste trop d'inconnues quant aux modalités de transmission interhumaine. Il est à peu près certain que l'environnement ne joue qu'un rôle minime dans la transmission, mais on a quand même réussi à faire peur à beaucoup de personnes, qui en sont arrivées à faire leurs courses avec des gants et à craindre de se contaminer à partir du linge, alors que ce risque est pratiquement virtuel pour un virus à ARN respiratoire enveloppé qui est fragile et ne persiste pas dans l'environnement, tout en y étant très dispersé.

Dans toute cette affaire, sans vouloir en faire un bouc émissaire diabolique, le grand manque de transparence de la Chine et ses mensonges bien orchestrés et réitérés ont nuit à toute la planète. La façon dont l'Organisation mondiale de la santé ou OMS est intervenue en Chine est ambiguë et devra être éclaircie ; car plusieurs arguments vont dans le sens d'une sorte de connivence, ce qui est inconcevable eu égard aux missions et au financement de l'OMS. Le président des États-Unis y a vu clair et a menacé de suspendre sa participation financière à l'OMS, ce qui serait dramatique pour cette organisation.

Les leçons qui restent à tirer de tout cela, sont : résister à la tentation de sous-estimer un risque épidémique et accorder la plus grande attention à toute alerte même lointaine ; réagir et agir vite, en bousculant si possible les inerties politiques ; mobiliser sans délai les vraies compétences et prendre suffisamment d'avis, car il n'existe pas une seule et unique vérité ; quand une action paraît nécessaire et a fortiori indispensable, la mettre en œuvre sans délai.

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