10.000 morts sur ordonnance : les risques des médicaments les plus consommés

« Tout médicament expose à des risques, parlez-en à votre pharmacien»: voici ce qui est annoncé dans les publicités télévisées pour les médicaments et écrit sur les affiches publicitaires. C’est une vérité: tout médicament expose à des risques. Le risque zéro n’existe pas.

Mais connaît-on vraiment tous ces risques et les dangers de ces médicaments ? Les pharmaciens ou les médecins sont-ils suffisamment bien formés et informés de leurs effets indésirables et des risques d’interaction? Peut-on se dédouaner en mentionnant cette vérité ? Pour ma part, je tiens à préciser les effets indésirables des médicaments les plus consommés et les plus prescrits. Je commencerai par les médicaments antidouleur: on distingue les antalgiques qui combattent la douleur et les analgésiques qui suppriment la douleur. Puis je poursuivrai avec les anti-inflammatoires, avant de mentionner quelques risques supplémentaires.

Les antalgiques (aspirine, paracétamol et AINS)

Dans la classe thérapeutique des antalgiques, on trouve l’aspirine (acide acétylsalicylique), le paracétamol et les AINS, que l’on consomme par millions de boîtes caque année. Il existe de nombreux médicaments associant plusieurs molécules (on parle d’associations fixes). Certains d’entre eux contiennent de l’aspirine ou du paracétamol et le malade l’ignore souvent.

Les associations courantes à surveiller sont les suivantes:

– aspirine/codéine,

– aspirine/caféine,

– aspirine/paracétamol/caféine,

– aspirine/paracétamol/codéine.

Conseil pratique

Il faut toujours lire attentivement la notice et la composition sur les boîtes des médicaments.

Aspirine : risques et contre-indications

Les risques liés à l’aspirine

Avec l’aspirine, le risque le plus sérieux est celui d’agression de la muqueuse de l’estomac, qui peut entraîner des hémorragies, des ulcérations ou des perforations. Ce risque est accru en cas d’utilisation concomitante d’anticoagulants, d’antiagrégants plaquettaires ou d’antiinflammatoires. Un protecteur gastrique doit être envisagé chez les patients qui associent ces médicaments.

Le deuxième grand risque de l’aspirine est celui de réactions allergiques d’hypersensibilité, comme l’urticaire, l’œdème de Quincke, les bronchospasmes (contraction brutale des muscles des bronches) dans certains cas. Les personnes présentant un asthme associé à une rhinite chronique ou une sinusite ont un risque plus élevé de manifestations allergiques lors de la prise d’aspirine que le reste de la population.

Là encore, les associations avec d’autres médicaments peuvent s’avérer dangereuses : l’aspirine à fortes doses associée à un diurétique majore le risque d’insuffisance rénale; chez le diabétique, elle majore le risque d’hypoglycémie.

Enfin, l’aspirine est contre-indiquée à partir du sixième mois de la grossesse car elle peut exposer le fœtus à une toxicité cardiopulmonaire ainsi qu’un dysfonctionnement rénal pouvant aller jusqu’à l’insuffisance rénale.

Elle est également à éviter chez les enfants présentant une affection virale (grippe ou varicelle) en raison du risque accru de syndrome de Reye (vomissements et troubles de la conscience).

En dernier lieu, l’aspirine peut à elle seule, de façon plus rare, entraîner des bourdonnements d’oreilles, des vertiges et une baisse de l’acuité auditive.

Conseil pratique

Compte tenu de l’effet fluidifiant sanguin de l’aspirine apparaissant dès de très faibles doses et persistant plusieurs jours, on doit prévenir le malade des risques hémorragiques en cas de geste chirurgical, même mineur comme une extraction dentaire par exemple.

Aspirine: posologie quotidienne maximale recommandée

La posologie quotidienne maximale recommandée est de :

–  3g/jour chez l’adulte

– 2g/j chez les personnes âgées.

– chez l’enfant, on doit respecter les posologies en fonction du poids. La dose quotidienne recommandée est d’environ 60 mg/kg/jour, à repartir en 4 à 6 prises soit 15mg/kg toutes les 6 heures ou 10 mg/kg toutes les 4 heures.

La durée du traitement ne doit pas dépasser 3 jours en cas de fièvre et 5 jours en cas de douleurs.

Un surdosage aigu peut engager le pronostic vital avec convulsions, hypoglycémie, insuffisance respiratoire, atteinte cardiovasculaire et coma. Il faut être prudent en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère.

Le paracétamol: risques et contre-indications

Les risques liés au paracétamol

Un autre médicament largement utilisé en cas de douleur, le paracétamol, peut provoquer des atteintes iatrogéniques. Le risque majeur de ce produit est la toxicité du foie. Là encore un grand nombre de médicaments en contiennent sans que le malade le sache nécessairement.

Il existe des associations fixes de :

– paracétamol/codéine,

– paracétamol/poudre d’opium/caféine,

– paracétamol/tramadol

Paracétamol: posologie quotidienne maximale recommandée

La dose totale de paracétamol ne doit pas dépasser 4g/j chez l’adulte et 60 mg/kg/jour chez l’enfant.

Le tramadol

Le tramadol est un médicament dont la prescription et la consommation augmentent de façon considérable actuellement. Commercialisé pour la première fois en Allemagne en 1977, il est largement consommé en France depuis le retrait du marché du dextropropoxyphène (un antalgique comme le DIANTALVIC et ses dérivés).

Les risques liés au tramadol

Le tramadol entraîne une somnolence et des sensations vertigineuses : par conséquent, il faut rester vigilant en conduisant sa voiture ou si l’on utilise des machines. Il peut également provoquer des états confusionnels et des hallucinations, surtout chez les personnes âgées.

Le tramadol provoque une dépendance psychique et physique. Tous les experts admettent qu’il expose à un risque plus élevé de mortalité que les autres antalgiques. Nous aborderons ce sujet capital dans un chapitre spécifique.

Tramadol: posologie quotidienne maximale recommandée

La dose totale de tramadol ne doit pas dépasser 400 mg par jour: soit 1 comprimé de tramadol 50 ou 100 mg toutes les 4 à 6 h.

Il ne faut pas prendre de tramadol avant l’âge de 15 ans.

La codéine : risques et contre-indications

La codéine est un dérivé de la morphine, et souvent associée à l’aspirine, à l’ibuprofène, au paracétamol ou au paracétamol et à l’aspirine à la fois.

Les risques liés à la codéine

Par conséquent, la codéine peut entraîner un effet sédatif, présente un risque de bronchospasmes et de pauses respiratoires, de troubles psychiques de type confusion et hallucination.

Par ailleurs, la codéine, comme tous les morphiniques, entraîne des nausées, des vomissements, une constipation et une rétention d’urine.

Enfin, en cas de traitement prolongé, il y a un risque de dépendance et un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal.

Là encore les associations avec d’autres médicaments, comme les antidépresseurs, les anxiolytiques, les antihistaminiques, entraînent une augmentation de l’effet sédatif.

Codéïne: posologie quotidienne maximale recommandée

La dose totale de codéine ne doit pas dépasser 6 mg par kilo de poids et par jour. Soit, pour une personne de 60 kg, on ne doit pas dépasser 360 mg par jour.

La codéine ne doit pas être administrée aux enfants de moins de 12 ans. Pour les patients de 12 à 18 ans, la posologie recommandée est d’environ 3 mg/kg/jour de codéine à répartir en 4 prises, soit environ 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 heures.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): risques et contre-indications

Nous consommons beaucoup d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. On estime qu’environ 30 millions de personnes utilisent les AINS chaque année1, et dans la majorité des cas ce sont les généralistes qui les prescrivent. Les médicaments de cette classe thérapeutique agissent en bloquant la fabrication des prostaglandines impliquées dans le phénomène inflammatoire. Ils sont largement utilisés en raison de leur action antidouleur et anti-inflammatoire dans de nombreuses indications : les maladies rhumatismales, la traumatologie (entorse, tendinites, etc.), les douleurs ostéo musculaires…

Il existe deux types d’AINS:

– Les AINS traditionnels, comme le diclofénac (VOLTARENE), l’ibuprofène, le kétoprofène (PROFENID), le naproxène (NAPROZYNE), etc.

– Les coxibs comme le célécoxib (CELEBREX), l’étoricoxib (ARCOXIA) ou le parécoxib (DYNASTAT).

Les plus prescrits sont l’ibuprofène (20%) le kétoprofène (15%), le diclofénac (15%) et le piroxicam (12%)2. Selon les données de l’Assurance maladie, près d’un patient sur sept se verrait prescrire un AINS pendant une durée moyenne de trente jours. 12% d’entre eux ont entre 65 et 75 ans et environ 10% des plus de 75 ans seraient exposés.

Toxicité digestive

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des médicaments agressifs pour la muqueuse gastrique, pouvant entraîner des hémorragies, des ulcérations ou des perforations de l’estomac. Le risque de saignement est augmenté en cas de prise concomitante d’aspirine, d’anticoagulants oraux (AVK) ou de médicaments qui comportent eux aussi un risque de saignement digestif, comme les corticoïdes ou les antidépresseurs. Les AINS ne présentent pas tous le même niveau de gastrotoxicité : les coxibs sont deux fois moins agressifs pour la muqueuse gastrique que les AINS classiques.

Cependant, la toxicité digestive des AINS ne se limite pas à l’estomac mais touche aussi le colon, l’intestin grêle et le rectum. Les mécanismes de ces effets secondaires sont complexes et mal élucidés. On constate des accélérations du transit (diarrhée), parfois des ulcérations, occlusions ou perforations du tube digestif ; des perforations du colon ou des hémorragies des diverticules coliques ; des manifestations aiguës de maladies comme le recto colite hémorragique ou la maladie de Crohn.

Toxicité cardiovasculaire

À côté de ces effets secondaires digestifs bien connus des médecins et bien perçus par les patients, les AINS présentent des toxicités moins visibles : les toxicités cardio-vasculaires. Tous les AINS entraînent une rétention d’eau et de sel, qui peut provoquer des œdèmes des membres inférieurs, une hypertension artérielle et aggraver une insuffisance cardiaque préexistante. Par ailleurs, tous les AINS augmentent la tension artérielle et sont susceptibles de favoriser les accidents comme les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux.

Plus que les AINS classiques, les AINS de la famille des coxibs présentent un risque d’accidents vasculaires. Ils surviennent surtout chez les personnes ayant eu des antécédents récents d’angor (angine de poitrine) ou d’infarctus. Cependant, les patients présentant une hypertension artérielle (HTA) non contrôlée, une insuffisance cardiaque ou une pathologie vasculaire cérébrale et ceux qui ont des facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, hyperlipidémie, diabète, tabagisme, etc.) doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie avant la prescription de ces médicaments. Devant l’observation de ces effets indésirables cardiovasculaires, la Commission de transparence de la Haute Autorité de santé de 2007 a dû modifier le résumé des caractéristiques du produit Celebrex avec notamment l’ajout de «contre-indication en cas de cardiopathie ischémique avérée, d’insuffisance cardiaque congestive ou d’artériopathie périphérique ».

Toxicité hépatique

De même, tous les AINS peuvent être à l’origine d’hépatites, avec une fréquence plus élevée chez la personne âgée.

Conseil pratique

Devant des signes cliniques tels qu’une fatigue, des douleurs abdominales ou des vomissements chez une personne âgée, on pensera à une toxicité hépatique et on demandera à son médecin un dosage biologique des fonctions du foie.

Extrait du livre du Docteur Sauveur Boukris, « 10 000 morts sur ordonnance, Comment les éviter ? », publié aux éditions du Cherche Midi.

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