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 La recherche sur les migraines ne s’est jamais vraiment intéressée aux femmes et le paie cher aujourd’hui
©DIARMID COURREGES / AFP

Céphalée

La recherche sur les migraines ne s’est jamais vraiment intéressée aux femmes et le paie cher aujourd’hui

Certaines études ont récemment mis en exergue les réelles influences de la migraine sur notre quotidien. En termes de souffrance morale et physique, ou de productivité mais également dans la manière dont elle peut agir dans la sphère relationnelle. Les symptômes ressentis se différencient d'un simple mal de crâne, puisque la migraine peut provoquer des vomissements ainsi que des troubles de la vision. Cette maladie s'impose aujourd'hui comme une préoccupation majeure non seulement par la partie la population touchée (conséquente) mais également de par les répercussions qu'elle provoque.

Stéphane Gayet

Stéphane Gayet

Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier.

 

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Atlantico : Au regard des effets importants que la migraine provoque sur le quotidien, quelles seraient les solutions permettant d'améliorer la situation des patients ?

Stéphane Gayet : Les grands traits de la migraine

La migraine (mot d'origine anglaise) est une maladie – ou plutôt un syndrome : on n'en connaît en effet pas la cause précise – qui se caractérise par la survenue de crises de céphalée (mal de tête) qui cessent d'elles-mêmes et se répètent dans le temps (crises dites récurrentes). La céphalée de la migraine a des traits caractéristiques qui permettent de la distinguer des autres céphalées : elle prédomine nettement d'un côté – d'où le terme souvent utilisé d'hémicrânie – et dans la partie antérieure du crâne, elle est pulsatile (le mal de tête est rythmé par les battements cardiaques et donc le pouls) et elle s'accompagne souvent de nausées – parfois de vomissements – et d'une asthénie (fatigue). La lumière (photophobie) et le bruit (phonophobie) sont fréquemment pénibles. La céphalée est d'intensité très variable, de modérée à sévère. Elle est majorée par toute activité physique même minime, d'où le besoin pendant la crise de rester au repos. Enfin, la migraine existe chez l'adulte comme chez l'enfant.

Le terrain migraineux et la variabilité des crises

La migraine survient fréquemment sur un terrain psychologique particulier – caractère anxieux et obsessionnel (méticuleux, perfectionniste) - ou sur un terrain familial (familles de migraineux). La crise de migraine est parfois précédée, voire accompagnée, de symptômes neurologiques qui sont appelés "l'aura migraineuse" et qui concernent surtout la vision (migraine dite "ophtalmique"). On distingue ainsi les migraines "avec aura" et les migraines "sans aura". Une crise de migraine peut durer – en l'absence de tout traitement – de quatre heures à un maximum de trois jours. Trois fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme, la migraine peut, en fonction de l'intensité, de l'accompagnement, de la durée et de la fréquence – au minimum deux par mois chez un peu moins de la moitié des migraineux - des crises, avoir un retentissement plus ou moins sévère sur la vie personnelle, relationnelle et professionnelle, jusqu'à constituer un véritable handicap, mais qui ne se voit pourtant pas (ces migraineuses qui souffrent en silence et n'en parlent pas spontanément). Une personne migraineuse contrainte à rester allongée peut être considérée comme "paresseuse" par celles et ceux qui ignorent le mal dont elle souffre.

La migraine est fréquemment sous-diagnostiquée, sous-estimée et automédiquée

L'un des problèmes posés par la migraine est qu'elle est sous-diagnostiquée et sous-estimée. Les personnes qui souffrent d'une migraine – surtout s'il s'agit de femmes - n'en parlent pas spontanément. Si la migraine s'inscrit dans un contexte familial migraineux, on finit par la considérer comme pratiquement "normale". La mère explique à sa fille qu'elle en souffre depuis longtemps et que sa propre mère en a toujours souffert : cela conduit volontiers à une forme de résignation. C'est encore plus net quand il s'agit d'une migraine de type cataménial (c'est-à-dire déclenchée par la menstruation ou "règles"). Alors qu'une menstruation physiologique n'est en principe pas ou à peine douloureuse, l'existence et la fréquence de la migraine cataméniale contribue à entretenir l'idée erronée selon laquelle les règles sont normalement douloureuses et que "C'est le prix à payer pour être fertile". C'est le même phénomène avec les formes douloureuses et parfois insupportables d'endométriose. Il est habituel de considérer que la femme est endurante à la souffrance et qu'elle se résigne plus facilement que l'homme lorsqu'elle a mal. Toujours est-il que cette habituelle acceptation de la migraine tant qu'elle n'est pas trop douloureuse conduit fréquemment à une automédication.

Une prise en charge médicale spécifique est essentielle

Il est capital qu'une personne migraineuse soit au plus tôt reconnue comme telle et bénéficie d'une prise en charge médicale. C'est vrai pour l'adulte comme pour l'enfant chez lequel la maladie est sous-diagnostiquée (les crises durent moins longtemps et les signes digestifs sont plus fréquents). Afin d’optimiser sa prise en charge, il est recommandé de faire tenir au migraineux un agenda des crises précisant le nombre de jours par mois avec céphalée migraineuse, la durée et l’intensité de la douleur, les facteurs déclenchants et tous les médicaments utilisés à chaque crise (sur prescription ou non). L’agenda doit aussi intégrer les céphalées non migraineuses (appelées céphalées "intercalaires") et leur traitement. Cet outil permet aux médecins de mieux percevoir la sévérité de la migraine, de tenir compte de l’altération de la qualité de vie, de guider le choix thérapeutique, les modalités du suivi et de dépister un abus médicamenteux (fréquent). Le retentissement fonctionnel et l’altération de l'efficacité de la personne dans ses activités peuvent être évalués grâce à des échelles validées : surtout l'échelle HIT-6, ainsi que l'échelle MIDAS. L’échelle HAD permet d'évaluer la composante émotionnelle. Il est enfin recommandé de rechercher à l’interrogatoire un syndrome anxieux ou dépressif qui accroît le handicap et peut nécessiter une prise en charge spécifique.

Une différence s'est établie entre les hommes et les femmes quant à leur susceptibilité de souffrir de migraines, comment cela s'explique t'il ? 

La migraine : une maladie neuro-vasomotrice liée aux hormones sexuelles

Si la migraine existe bel et bien chez l'enfant, il est fréquent de constater que la maladie commence à la puberté. Ce qui suggère le rôle de l'imprégnation des différents tissus concernés par les hormones sexuelles. La migraine est considérée comme une maladie fonctionnelle des vaisseaux artériels qui se trouvent à l'intérieur du crâne : c'est une maladie dite "vasomotrice" et plus précisément "neuro-vasomotrice", c'est-à-dire que son cortège de symptômes serait en grande partie lié à des modifications inhabituelles et excessives du tonus de certains vaisseaux artériels intracrâniens (les artères et surtout les artérioles sont en effet des vaisseaux sanguins très musculeux : leur tonus et donc leur calibre peuvent beaucoup varier). Les modifications du tonus (pression) et du calibre (débit) dans certaines artères à l'intérieur du crâne seraient donc à l'origine des troubles présentés lors de la crise et de l'éventuelle aura qui la précède et parfois l'accompagne. Le caractère vasomoteur de la crise migraineuse est corroboré par le fait que la céphalée migraineuse soit pulsatile, rythmée par les battements cardiaques.

Pourquoi sont-ce les hormones sexuelles féminines ?

Les liens entre la maladie migraineuse et les hormones sexuelles féminines sont évidents si l’on considère les données épidémiologiques. En effet, chez l’enfant la distribution de la migraine est parfaitement équilibrée entre les filles et les garçons, alors qu’à l’âge adulte cette distribution est de près de trois femmes pour un homme. Cette dépendance hormonale de la migraine - qui concerne surtout la migraine "sans aura" - est également attestée par la fréquente survenue des crises en période menstruelle (migraine cataméniale), qu’il s’agisse d’une période menstruelle naturelle ou de l’hémorragie de privation faisant suite à l’arrêt de la contraception orale.

Mais ces liens sont encore mal expliqués sur le plan physio pathogénique (c'est-à-dire sur le plan du processus biologique précis). Néanmoins, des données récentes montrent que les hormones sexuelles féminines agissent sur l'excitabilité cérébrale (en l'augmentant) et sur la vasomotricité cérébrale (notamment par l'intermédiaire de peptides ayant une activité vasoactive ; les peptides sont de petites protéines). La migraine pourrait donc s'expliquer par des variations trop amples ou trop brutales des concentrations des hormones sexuelles féminines dans le sang artériel cérébral. Il convient de préciser que chez l'homme il existe une petite production physiologique d'hormones sexuelles féminines : des œstrogènes sont synthétisés en petite quantité par les testicules et de la progestérone est synthétisée en petite quantité également par les testicules et en plus par les glandes surrénales.

Comment expliquer que la recherche consacrée à la migraine soit sous évaluée par rapport aux enjeux? De qui relève la responsabilité et de qui devrait elle relever étant donné le peu d'efficience dans l'action de prévention et de traitement ? 

La migraine n'incite pas beaucoup à la recherche

Bien que la migraine soit une maladie très fréquente et assez souvent invalidante, elle ne passionne pas beaucoup de médecins ni de chercheurs, qu'ils soient médecins ou non. Les raisons en sont multiples. Premièrement, la migraine n'a pas la réputation d'être une maladie vraiment grave ni préoccupante. Elle n'est pas évolutive, contrairement aux maladies auto-immunes (sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde…), aux maladies dites dégénératives (arthrose, maladie athéromateuse des artères…) et bien sûr aux maladies cancéreuses. Deuxièmement, elle touche surtout les femmes et beaucoup de rouages de notre civilisation restent orientés vers le sexe fort. Il faut reconnaître que les maladies à prédominance féminine (sclérose en plaques, maladie de Lyme et bien sûr endométriose) paraissent moins motiver la recherche que les autres. Dans les essais thérapeutiques, on a longtemps privilégié le recrutement de volontaires sains masculins pour diverses raisons. Troisièmement, les personnes souffrant de migraine ont souvent l'habitude de taire leur maladie et de se résigner, la migraine ayant la réputation d'être une maladie banale qu'il faut supporter. Ce phénomène est accentué par la prédominance féminine de la migraine. D'où la fréquente automédication qui freine la recherche, car les migraineux qui s'automédiquent échappent au système de santé.

Que peuvent espérer les laboratoires pharmaceutiques avec la migraine ?

Comme nous l'avons vu, l'automédication est fréquente. Tant que l'on n'aura pas identifié le mécanisme exact de cette maladie, on n'aura pas d'espoir de trouver un traitement curatif. Cette perspective paraît encore lointaine. À côté des traitements non spécifiques et symptomatiques de la crise de migraine (aspirine, paracétamol, anti-inflammatoires…), le tartrate d’ergotamine et les triptans semblent avoir trouvé leurs limites en termes d'efficacité et d'effets secondaires tout de même sérieux. Au total, une recherche qui ne sait pas bien dans quelle direction aller et une pathologie peu passionnante. C'est cynique pour les personnes migraineuses, mais c'est la vérité : la migraine n'attire pas les investissements intellectuels ni financiers en matière de recherche. Il n'en reste pas moins vrai que plusieurs unités INSERM travaillent sur la migraine. Mais il s'agit là bien sûr de recherche publique.

Une corrélation entre troubles psychiques et migraine a été mis en évidence. Comment expliquer cette propension à développer des cas de bipolarité, d'anxiété chronique voir de pensée suicidaires dus à une simple migraine ? 

L'association fréquente de migraine et de troubles psychiques

Les migraineux ont en effet un plus grand risque que les non-migraineux de souffrir de troubles psychiatriques, en particulier de troubles anxieux et de troubles de l’humeur (dépression, beaucoup plus souvent que son contraire qui est l'état dit "maniaque"). Le risque de comorbidité (développement d'une maladie supplémentaire chez une personne souffrant déjà d'une autre maladie) psychiatrique est d’autant plus important que la migraine est chronique ; il l’est également plus en cas de transformation de la migraine en céphalée chronique par abus médicamenteux (évolution non rare en raison de la fréquence de l'automédication chez les migraineux). Les conséquences de la comorbidité psychiatrique sont une altération de la perception de la maladie migraineuse, une aggravation du handicap et une dégradation de la qualité de vie. Il est fort possible que cette comorbidité psychiatrique aggrave le pronostic de la maladie migraineuse. Il importe donc de la repérer – bien que cela ne soit pas toujours facile, le migraineux refusant souvent de reconnaître ses troubles psychiques – et de la traiter. Il faut savoir que plusieurs traitements médicamenteux ainsi que des thérapies non médicamenteuses sont efficaces, à la fois dans la prévention des crises de migraine et dans le traitement des troubles psychiatriques.

Des explications possibles

Premièrement, il est probable que la maladie migraineuse et certaines pathologies psychiatriques puissent avoir un même terrain favorisant. Deuxièmement, il est possible que certains troubles psychiatriques puissent être attribués - au moins en partie - à des complications neurologiques de crises sévères et répétées de migraine accompagnée. Troisièmement, l'abus prolongé chez le migraineux de médicaments ayant une toxicité neuropsychique est susceptible d'induire certains troubles psychiatriques. Enfin, il reste encore l'hypothèse du recours, chez le migraineux, à certaines drogues illicites ayant un effet antalgique et dont la toxicité cérébrale est avérée, comme le cannabis connu pour donner à la longue des troubles psychiatriques.

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