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L'Etat-providence semblant lâcher du lest, repenser le système de l'assurance-maladie devient indispensable.
L'Etat-providence semblant lâcher du lest, repenser le système de l'assurance-maladie devient indispensable.
©Reuters

Optimisation

Toujours moins de remboursements sur les frais de santé : comment mettre en place un système qui conjugue efficacité et justice

L'Etat-providence semblant lâcher du lest, repenser le système de l'assurance-maladie devient indispensable. Quelques principes simples permettraient d'optimiser le système tout en respectant la justice sociale.

Nicolas Bouzou

Nicolas Bouzou

Nicolas Bouzou est économiste et essayiste, fondateur du cabinet de conseil Asterès. Il a publié en septembre 2015 Le Grand Refoulement : stop à la démission démocratique, chez Plon. Il enseigne à l'Université de Paris II Assas et est le fondateur du Cercle de Bélem qui regroupe des intellectuels progressistes et libéraux européens

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Atlantico : En pleine crise des dépenses publiques et de l'État-providence, la France continue de vivre dans le mythe d'une santé gratuite pour tous. Se soigner coûte-t-il de plus en plus cher et pourquoi ?

Nicolas Bouzou : Se soigner coûte effectivement de plus en plus cher pour de multiples raisons.  Mais il faut tout de même apporter  une nuance positive en rappelant que ce que l'on appelle le "reste à charge", c'est-à-dire la part des dépenses de santé qui n'est prise en compte ni par l'assurance maladie ni par la mutuelle, est l'un des plus faibles des pays de l'OCDE. Ce "reste à charge" a tout de même progressé ces dernières années, mais reste toujours faible.

En revanche, les cotisations des mutuelles, elles, ont augmenté, et ce pour la simple et bonne raison que l'on privatise l'Assurance maladie à reculons en transférant de plus en plus de prises en charge de l'État vers les mutuelles. Cela provoque donc naturellement l'augmentation des prix de ces dernières. C'est une réalité de longue date dans la lunetterie et la dentisterie qui ne devra pas tarder à se répandre dans tous les domaines de la santé. Enfin, ce qui explique l'augmentation du prix des soins n'est autre que l'augmentation du prix des traitements pour les maladies graves. Ces derniers ne cessent de s'améliorer et sont donc de plus en plus onéreux.

Cette façon de transférer des remboursements vers les mutuelles est tacitement justifiée par l'idée que tous les Français en ont une. Qu'en est-il vraiment ? Ceux qui n'en ont pas ne sont-ils pas d'autant plus victimes de ces transferts ?

Cette logique ne fait qu'empirer  la situation des plus défavorisés mais la France possède tout de même des gardes fous non négligeables. On peut penser à l'accord du 14 janvier sur la mutuelle pour les salariés mais surtout à la CMU pour ceux qui n'ont pas d'emploi ou bien qui perçoivent de très faibles revenus. Certes, celle-ci n'est pas parfaite mais elle assure une certaine sécurité.

La question de fond est celle de l'équité, car les coûts de la santé ne cessent d'augmenter (10 à 12% du PIB en 2050 pour 5 à 6% aujourd'hui) et tout ne pourra pas rentrer dans l'Assurance maladie. Le débat des années à venir pour préserver l'équité sera donc celui de la répartition de la prise en charge entre la solidarité nationale - l'État -, les mutuelles et le malade lui-même. Une rhinopharyngite doit-elle vraiment être prise en charge pour l'Assurance maladie ? Ou ces "dépenses courantes" de soins ne doivent-elles pas simplement consister en une visite chez le pharmacien?

Cette CMU dont vous parlez, supposée garantir des soins pour tous, semble parfois devenir un facteur d'iniquité tant son attribution parait, dans certains cas, obscure voire abusive. Comment améliorer cette situation ?

Un travail profond est nécessaire pour limiter ces abus dont plus personne ne nie l'existence aujourd'hui et qui subsistent pour de nombreuses prestations sociales. Cela a été en partie fait sur le RSA mais jamais sur la CMU dont tout le monde peut observer les abus autour de soi bien qu'il ne soit pas possible aujourd'hui d'en comprendre toutes les subtilités tant elles sont indéchiffrables. Quoi qu'il en soit, il faut absolument la recentrer sur ceux qui en ont le plus besoin pour le bien du système et des malades.

Dans une récente étude de la revue de l'Insee, deux chercheurs conseillaient la mise en place d'une "franchise" en dessous de laquelle les soins ne seraient pas pris en charge. Ce genre de mécanisme existe déjà dans certains pays comme la Suède. Cela peut-il fonctionner en France ?

Cela parait absolument indispensable car nous devons sortir de la logique du "tout gratuit" sur la question de la santé. Il faut cependant faire une différence entre ce qui correspond à la solidarité et ce qui n'en relève pas. Il est évident qu'il n'est pas question de prendre ce genre de mesures pour un malade qui attend une greffe de moelle, surtout qu'il existe déjà un ticket modérateur à l'hôpital. Par contre, dans le cas d'une gastroentérite, cela tombe sous le sens que de ne pas rembourser quelques médicaments de "soulagements" qui dans les faits ne guérissent rien. Mais la consommation n'est pas la seule à devoir être régulée en incitant les ménages à consommer moins sur les pathologies bénignes, il faut aussi réguler l'offre en encadrant par exemple les tarifs des médecins.

Cette même étude recommande que ces franchises et ces plafonds soient calculés en fonction des revenus par malade. Cela peut-il améliorer l'équité ?

Cette solution semble très complexe et il ne faut pas que le coût de la complexité phagocyte l'amélioration concernant l'équité. Il vaut mieux mettre en place une franchise sur les traitements peu coûteux pour tout le monde, et prendre en charge solidairement toutes les maladies graves. Évidemment, cela remet en cause l'égalité devant la santé mais en réalité la plupart des petites pathologies ne se "guérissent" pas au sens où l'on peut considérer la guérison d'un cancer.

Pour conclure, je dirais qu'il faut trouver un équilibre entre la solidarité nationale, les mutuelles et le reste à charge des malades. Sachant tout de même que le système français est bismarckien, c'est à dire qu'il repose sur une assurance unique : nous cotisons contre le risque de la maladie. Les Britanniques ont un système beveridgien dans lequel il n'y a pas de notion d'assurance mais où la santé est publique et donc assurée par l'impôt. La France devrait aller vers ce genre de système pour les maladies graves et vers des assurances individuelles pour les pathologies peu graves. D'autres, enfin n'ont besoin ni de l'un ni de l'autre.

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