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La campagne de vaccination contre la Covid-19 continue de se déployer en France. Beaucoup d'interrogations se posent sur les zones et les départements placés en surveillance renforcée.
©ALAIN JOCARD / AFP

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Stratégie ou naufrage... : mais pourquoi la carte des départements français les plus vaccinés est-elle l’inverse de celle des départements où circulent le plus le Covid et ses variants ?

Une observation des cartes des zones de surveillance renforcée où le virus circule le plus et des cartes de la progression de la vaccination permet de se rendre compte que les zones où le vaccin a été le plus injecté, avec les premières et les secondes doses, sont plutôt celles où le virus circule plus faiblement, notamment dans l’Ouest. Comment expliquer ce phénomène et ces disparités entre les départements pour les vaccinations et les contaminations ?

Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave est Biologiste médical, ancien Assistant Hospitalo-Universitaire en microbiologie et ancien Assistant Spécialiste en immunologie. 

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Atlantico : Lorsque l’on observe les cartes des zones de surveillance renforcée où le virus circule le plus et celles de la vaccination on se rend compte que les zones où le vaccin a été le plus injecté, en première et en seconde doses, sont plutôt celles où le virus circule plus faiblement, notamment dans l’Ouest. Comment expliquer ces variations d’un département à l’autre tant sur les contaminations que sur les vaccinations ?  

Carte 1 : DR / Covidtracker / https://covidtracker.fr/vaccintracker/

Carte 2 : DR / Ministère de la Santé / Le Parisien https://www.leparisien.fr/societe/sante/covid-19-ces-20-departements-qui-inquietent-le-gouvernement-25-02-2021-TWRKDNPUDZHKPD2UGEVB4ILI6I.php   

Carte 3 :  DR / Covidtracker / https://covidtracker.fr/vaccintracker/

Claude-Alexandre Gustave : Il est difficile de faire un lien entre niveau de circulation virale et état d’avancement de la campagne vaccinale. Tout d’abord, il faut rappeler que les seuls départements où la circulation virale semble la plus faible (tout en restant supérieure au seuil d’alerte de 50 cas dépistés / 7 jours / 100000 habitants) semblent être situés sur la côte ouest ou dans la « diagonale du vide ». Pour les départements de la côte ouest, le rôle du climat humide est évoqué depuis le début de la pandémie qui semble épargner relativement cette zone (comme la pointe du Finistère). L’humidité ambiante pourrait avoir un effet sur les aérosols, en favorisant la coalescence des microgouttelettes en gouttelettes de plus grandes tailles. Ainsi alourdies, ces gouttelettes parcourent une distance plus courte. Ceci pourrait réduire la transmission par aérosols (mal contrôlée par les mesures barrières simples), au profit de la transmission par postillons/contact direct bien mieux contrôlée par le simple port du masque et distanciation physique. Pour les départements de la « diagonale du vide », la faible densité de population constitue un frein à la diffusion virale.

Hormis ces rares exceptions, le virus circule très activement dans tout le reste du pays. La plupart des départements étant en alerte renforcée (>150 cas dépistés / 7 jours / 100000 habitants), voire en alerte maximale (>250 cas dépistés / 7 jours / 100000 habitants). Là encore, il est difficile de trouver une corrélation avec l’avancement local de la campagne de vaccination. La part de population ayant reçu au moins une dose reste faible dans tous les départements. Pour les départements les plus avancés, cette part est de 5 à 6% ; pour les départements un peu plus en retrait, elle est de 2 à 4%. On voit donc que cette proportion est très insuffisante pour avoir un quelconque impact sur l’épidémie ; et les écarts observés entre les départements sont également trop faibles pour expliquer une différence d’activité épidémique.

Si on se limite aux patients en EHPAD, les proportions de population vaccinée (y compris avec un schéma vaccinal complet à 2 doses) sont nettement plus élevées (>70%). On peut donc s’attendre à voir diminuer la fréquence des formes symptomatiques de COVID dans ces classes d’âges. Comme nous ne pratiquons pas de dépistage systématique mais uniquement un dépistage guidé par la survenue de cas symptomatiques, cela peut conduire à une diminution apparente des taux d’incidence dans les départements où la vaccination des plus âgés est la plus avancée. Mais cela ne signifie pas nécessairement un recul de la circulation virale, mais plutôt un recul des formes symptomatiques d’infections et donc un recul de la détection des infections. De plus, la population vivant en EHPAD est déjà une population auto-confinée, et ne participe donc pas à la diffusion virale dans la population générale. Les personnes les plus à risque ne sont pas celles qui propagent le plus activement le virus.

Il faut rappeler qu’à ce stade, les vaccins anti-COVID ont clairement démontré leur grande efficacité contre les COVID symptomatiques, notamment contre les lignées virales qui circulaient en 2020, ainsi que contre le variant britannique B.1.1.7. Ces données restent à confirmer face aux variants en échappement immunitaire comme le variant sud-africain B.1.351 ou brésilien B.1.1.28/P1. Cependant, il n’y a aucune preuve d’efficacité du vaccin contre la transmission virale. Les données israéliennes, obtenues avec le vaccin de Pfizer/BioNTech et publiées dans le NEJM, mettent en avant une réduction apparente de 90% des infections asymptomatiques à partir de 7 jours après la 2ème dose. Cependant, comme les auteurs l’ont eux-mêmes souligné, il n’y a pas eu de suivi virologique systématique des vaccinés, ce qui a pu conduire à une forte sous-estimation du nombre de leurs infections asymptomatiques (cf. légende de la figure S5 de l’article paru dans le NEJM) :

Une étude réalisée par l’Université d’Oxford avec le vaccin d’AstraZeneca, et reposant sur un suivi virologique systématique de tous les vaccinés (RT-PCR hebdomadaire), montre que face au variant britannique B.1.1.7 (qui représente 70 à 80% des souches circulant en Israël), la protection contre les infections asymptomatiques et la transmission virale n’est que de 26,5%. La France étant déjà largement infestée par ce variant B.1.1.7, il est donc peu probable d’observer un blocage de la transmission virale par la vaccination. Comme le rappelait le Pr. Florian KRAMMER (professeur de vaccinologie), c’est d’ailleurs un phénomène difficilement obtenu par une vaccination systémique (injectable) face à un virus à transmission respiratoire.

Lors de sa conférence de la conférence de presse de jeudi dernier dédiée à la stratégie de lutte contre la Covid-19 en France, Olivier Véran a affirmé son refus -hors exception, comme à Dunkerque ou en Moselle- d’accorder à certaines régions bien plus touchées par le virus des doses de vaccins supplémentaires provenant de zones moins touchées. Cette indifférenciation se justifie-t-elle sanitairement ?

Comme le rappelait encore récemment l’OMS, la vaccination seule ne permettra pas le contrôle de la circulation virale. Le Dr. RYAN (Directeur exécutif du programme « urgences sanitaires » de l’OMS) déclarait en décembre 2020 : les vaccins seuls « ne pourront pas faire le boulot ». Il est illusoire d’espérer contrôler la circulation virale actuelle à l’aide de la vaccination. On pourrait alors tenter de protéger au moins la population contre les formes sévères de COVID, dans l’urgence, face à la recrudescence épidémique actuelle. Là encore, ça ne peut pas fonctionner. Il faut comprendre que la « tortue » vaccinale ne peut pas rattraper le « lièvre » viral ! La progression de la vaccination suit une loi linéaire (chaque semaine, un nombre constant de nouvelles doses sont effectuées), alors que l’épidémie suit une loi exponentielle (son taux de croissance est constant et progresse bien plus vite qu’aucune campagne vaccinale ne pourrait le faire). Il ne faut pas oublier que la protection clinique commence à apparaître entre 2 et 3 semaines après la 1ère dose. Elle n’est pleinement atteinte qu’une semaine après la 2ème dose, soit environ un mois après la 1ère injection pour les vaccins à ARNm et plus de 3 mois pour le vaccin d’AstraZeneca. Ces délais sont incompatibles avec l’urgence actuelle d’une crise sanitaire déjà bien engagée. Pour rappel, depuis décembre, nous avons observé plus d’hospitalisations, plus d’admissions en réanimation et plus de décès que lors de la 2ème vague de l’automne 2020 ! 

Les autres raisons qui n’encouragent pas à vacciner plus activement dans les départements où la circulation virale est la plus active, sont plus microbiologiques et immunologiques. Tout d’abord, déployer des doses dans un département soumis à une très forte incidence de COVID expose à un risque non négligeable de vacciner des personnes déjà infectées, en cours d’incubation, et amenées à développer la COVID dans les heures ou jours qui suivent l’injection vaccinale. Ceci revient donc à gaspiller de précieuses doses. Autre problématique, liée à la pression de sélection immunitaire liée à la vaccination. Après la 1ère dose vaccinale et avant le 2ème injection, la réponse immunitaire induite par la vaccination est peu neutralisante. Cela signifie que les anticorps produits sont capables de se fixer sur le virus, mais ils sont faiblement efficaces pour bloquer son entrée dans nos cellules et donc pour bloquer sa réplication. Ceci constitue une période de danger, durant laquelle une infection peut favoriser l’émergence de mutants avec une sensibilité réduite vis-à-vis de l’immunité vaccinale. A l’échelle d’une population, ce phénomène peut finir par sélectionner des variants capables d’échapper à l’immunité vaccinale. Enfin, cette réponse vaccinale peu neutralisante avant la 2ème dose expose à un risque théorique d’ADE (antibody dependent enhancement) ou VAERS (Vaccine associated enhanced respiratory syndrome). Il s’agit d’une amplification de la maladie liée aux anticorps faiblement neutralisants. Au lieu d’assurer une protection contre l’infection, ils facilitent au contraire l’entrée du virus dans nos cellules, et notamment dans les cellules capables de fixer les anticorps, comme par exemple les macrophages. Il s’agit de cellules immunitaires notamment impliquées dans la régulation de la réponse inflammatoire. Ce phénomène d’ADE, est notamment favorisé par un faible taux d’anticorps neutralisant ; ce danger est encore renforcé à cause de la circulation des nouveaux variants qui ont montré in vitro une réduction de l’activité des anticorps neutralisants (qu’il s’agisse d’anticorps acquis après infection ou après vaccination). Déployer plus largement la vaccination dans un département où la circulation virale est plus intense n’est donc pas un choix judicieux puisqu’il accroît ces risques sans pour autant permettre un meilleur contrôle épidémique à court terme.

Quelle devrait être la stratégie à adopter, vacciner en priorité les départements où le virus circule fortement pour réduire sa circulation ou ceux où il ne circule pas encore pleinement afin de maintenir une situation stable ? 

L’activité épidémique s’intensifie, les variants se répandent rapidement sur le territoire. On parle de « gagner du temps » avec la stratégie actuelle en se satisfaisant d’une tension hospitalière supérieure à celle de la 2ème vague, une mortalité importante depuis plusieurs mois. Mais de quel gain de temps parle-t-on ? Le Président déclarait encore ce matin qu’il fallait « tenir encore 4 à 6 semaines ». En quoi la situation sera meilleure dans 4 à 6 semaines ?

Au rythme actuel, nous aurons au moins 15000 nouveaux décès à déplorer, des milliers d’hospitalisations alors que les ressources sont déjà sous forte tension (donc de nombreuses déprogrammations de soins en raison de la saturation des hôpitaux), et des dizaines de milliers de COVID longues ainsi que des lésions organiques encore mal documentées dont on ignore les effets sur le long terme. Où est le gain ? Parle-t-on de doses vaccinales « gagnées » avec des milliers d’infectés chaque jour qui sont autant de doses vaccinales en moins à déployer ? C’est oublier que les nouveaux variants porteurs des mutations E484K, K417T, ou L452R sont capables de réinfecter des sujets déjà immunisés par une première infection, en provoquant parfois des formes cliniques plus sévères lors de la 2ème infection ! Où est le gain ? Repousser un confinement inéluctable quand l’épidémie s’emballera sous la pression du variant britannique B.1.1.7 ? Dans ce cas, que penser des choix politiques actuels qui se limitent à des pseudo-confinements partiels (uniquement le weekend) sans limitation des échanges interdépartementaux ? Aucune efficacité démontrée, voire même un effet paradoxal défavorable avec une intensification des contaminations la semaines (avec des activités encore concentrées sur des créneaux horaires de plus en plus restreints) et une extension géographique de l’épidémie avec le déplacement des populations voulant éviter le confinement de fin de semaine (exemple niçois).

A quoi correspond ce délai de 4 à 6 semaines ? Comptent-ils sur une aide météorologique avec le retour de la douceur ? C’est bien vite oublier que les plus grandes vaques épidémiques observées en 2020 l’ont été durant l’été austral au Brésil, en Afrique du Sud ; idem aux USA qui ont été très durement frappés par une 2ème vague durant l’été ; idem dans les pays tropicaux ou du Moyen-Orient où la chaleur n’a absolument pas empêché une circulation massive du virus. Ce délai est-il alors lié à l’objectif de vaccination des plus âgés ? Le Président indique-t-il donc que lorsque les plus de 75 ans auront été vaccinés, nous devrons tolérer une circulation virale encore plus massive dans le pays afin de pouvoir lever au moins partiellement les mesures sanitaires ? C’est oublier que ce ne sont pas les plus de 75 ans qui saturent les réanimations ; c’est nier également le risque de formes sévères chez les patients plus jeunes, et c’est également nier le danger des COVID longues et lésions organiques observées y compris après des infections asymptomatiques. La stratégie est-elle donc de prétendre qu’après avoir vacciné les patients dits « vulnérables », la COVID ne serait alors plus qu’une « grippette » ?

C’est à l’encontre des avertissements de l’OMS, ou encore du conseil scientifique allemand ou du conseil SAGE indépendant britannique : tous avertissent sur le grand danger d’une telle stratégie, qui s’associerait à une circulation virale massive (favorisant ainsi l’émergence toujours plus rapide de nouveaux variants) ; qui s’associerait également à une morbi-mortalité importante dans les classes d’âges plus jeunes ; et qui s’associerait à une neutralisation de l’effet protecteur de la vaccination à cause de contaminations plus fréquentes qu’actuellement, ce qui conduirait à une tension hospitalière au moins aussi forte que maintenant, mais encore plus difficile à faire reculer car induite par une masse de contaminations bien plus élevée qu’aujourd’hui.

L’exemple d’Israël est souvent cité en raison de sa campagne vaccinale très avancée, mais on oublie également souvent de rappeler que le pays procède à un déconfinement extrêmement lent, différencié (avec des activités restreintes aux seuls vaccinés), tout en appliquant une stratégie proche de la méthode chinoise avec des frontières totalement fermées, des dépistages massifs, un contact tracing numérique très intrusif, un isolement obligatoire des infectés et cas contacts avec contrôle policier. On oublie également de rappeler qu’Israël anticipe déjà le rebond épidémique lié aux nouveaux variants avec une précommande massive du nouveau vaccin de Pfizer mis à jour pour couvrir le variant sud-africain B.1.351.

L’urgence voudrait donc qu’on vise à réduire le plus fortement possible la circulation virale, non seulement pour protéger la santé des citoyens, mais également pour renforcer efficacement la campagne vaccinale, tout en préservant l’efficacité vaccinale en limitant l’émergence et la diffusion des variants en échappement immunitaire ; mais également de façon à anticiper un assouplissement des mesures sanitaires et l’organisation de la saison touristique dans des conditions de sécurité sanitaire, ce qui n’est absolument pas le cas aujourd’hui. Il aurait alors fallu entamer un confinement national strict, méthode la plus efficace pour arriver le plus rapidement possible aux niveaux d’incidence permettant un contrôle efficace de l’épidémie via le triptyque tester/tracer/isoler. Une fois ce seuil atteint, l’établissement de « zones vertes » assorties d’une interruption des échanges interrégionaux aurait permis une reprise d’activité normale dans des conditions de sécurité sanitaire, préservant ainsi l’intérêt sanitaire, économique et psychologique avec un objectif, des protocoles et des perspectives claires.

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