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Scandales de santé publique : petit guide du cynisme des autorités sanitaires dans leurs dénonciations des risques (les prothèses mammaires, une priorité, vraiment… ?)
©Reuters

Le sens des priorités

Scandales de santé publique : petit guide du cynisme des autorités sanitaires dans leurs dénonciations des risques (les prothèses mammaires, une priorité, vraiment… ?)

Depuis 2011, dix-huit cas de cancers provoqués par des prothèses mammaires auraient été diagnostiqués en France (dont quatorze "impliquent directement" le fabricant américain Allergan) et 173 dans le monde, révèle Le Parisien. Certainement le début d'un scandale sanitaire, mais qui ne doit pas faire oublier ceux qui ont cours en ce moment-même, en toute légalité.

Sauveur Boukris

Sauveur Boukris

Sauveur Boukris est médecin généraliste.

Enseignant à Paris, il participe à de nombreuses émissions de radio et de télévision sur les questions de santé. Il est l'auteur de plusieurs livres médicaux dont "Santé : la démolition programmée", aux Editions du Cherche Midi.

Il a écrit  "Médicaments génériques, la grande arnaque" aux Editions du Moment.

Son dernier livre s'intitule "La fabrique des malades" aux Editions du cherche midi.

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Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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Nicole  Delépine

Nicole Delépine

Nicole Delépine ancienne responsable de l'unité de cancérologie pédiatrique de l'hôpital universitaire Raymond Poincaré à Garches( APHP ). Fille de l'un des fondateurs de la Sécurité Sociale, elle a récemment publié La face cachée des médicaments, Le cancer, un fléau qui rapporte et Neuf petits lits sur le trottoir, qui relate la fermeture musclée du dernier service indépendant de cancérologie pédiatrique. Retraitée, elle poursuit son combat pour la liberté de soigner et d’être soigné, le respect du serment d’Hippocrate et du code de Nuremberg en défendant le caractère absolu du consentement éclairé du patient.

Elle publiera le 4 mai 2016  un ouvrage coécrit avec le DR Gérard Delépine chirurgien oncologue et statisticien « Cancer, les bonnes questions à poser à mon médecin » chez Michalon Ed. Egalement publié en 2016, "Soigner ou guérir" paru chez Fauves Editions.

 

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  • Un groupe d'experts réuni à l'initiative de l'Institut national du cancer a récemment émis un avis sur le danger que représentent les prothèses mammaires.

  • En réalité, et si un cancer inédit vient enrichir la classification déjà existante, celui-ci n'aurait atteint que 18 femmes en France depuis 2011, soit entre une à deux femmes sur 10 000.

  • Un "scandale" d'une envergure très différente de celle du PIP en 2011, qui avai fait 30 000 victimes.

  • Une alerte lancée qui peut sembler incongrue au regard des nombreuses pratiques médicales et prescriptions en France qui sont bien plus sujettes à critique, et qui pourtant ne sont pas remises en cause par les autorités sanitaires.

  • Bêtabloquants, paracétamol, anti-inflammatoires... Certaines de ces molécules sont encore prescrites du fait de choix irrationnels, effectués notamment par la Sécurité sociale, dont ce n'est pas la mission. D'autres autorisations de mises en vente sont quant à elle le produit de relation incestueuses entre autorités et secteur privé.

Atlantico : Certaines autorisations de mise sur le marché de médicaments défaillants, ou le maintien de ces derniers dans les pharmacies malgré des signes inquiétants, sont-ils le résultat de relations incestueuses entre le système de santé français et le secteur privé ? Quels exemples pouvez-vous donner ?

Sauveur Boukris : C'est une question complexe car lorsqu'un médicament est mis sur le marché, lorsque le laboratoire demande l'autorisation, il doit présenter un dossier médical très complet, présentant toutes les phases d'observation réglementaires : des études, des analyses d'effets secondaires… Ce médicament passe ensuite passe par différentes commissions qui lui attribuent l'AMM (Autorisation de mise sur le marché, un prix). Toutes ces étapes sont réalisées sous l'œil d'experts qui sont en général des universitaires, et il arrive parfois qu'il n'y ait pas suffisamment d'étanchéité entre les membres d'une de ces commissions administratives (qui dépend donc du Ministère de la Santé), et les consultants dans l'industrie pharmaceutique. Les laboratoires pharmaceutiques font appel à des experts dans leurs domaines de compétences, lesquels peuvent également donner leur avis sur une classe thérapeutique ou une molécule. Or ces derniers peuvent être (ou avoir été) rémunérés par des laboratoires. Il peut donc y avoir des problèmes de trois  types qui en résultent : des problèmes de connivence, de conflits d'intérêts, et de complaisance vis-à-vis de molécules. D'ailleurs celles-ci marchent dans les deux sens : si ces situations peuvent faciliter l'introduction d'une molécule sur le marché, elles peuvent aussi permettre d'en retirer une autre, pour amputer de plusieurs millions d'euros le chiffre d'affaires d'un laboratoire concurrent.

Lorsque l'on découvre qu'un médicament a des effets secondaires, ces informations proviennent en général de lanceurs d'alertes internationaux. Ces informations sont publiées dans des revues indépendantes comme le New England Journal of Medicine, ou encore le Lancet. Ces informations sont ensuite reprises par des revues locales comme Prescrire en France. L'information circule donc, mais entre le moment où les signalements sont émis et le moment où les décisions sont prises, il se passe en général deux à trois ans, voire plus dans le cas du Mediator où la commission de contrôle peut dire que les résultats ne sont pas suffisamment solides, que le lien entre cause et effet n'est pas suffisant, que les avis sont divergents, que les effets secondaires ne sont pas suffisamment graves… Il faudra alors un certain nombre de cas. Il a fallu plusieurs années pour faire interdire le Vioxx ou le Mediator.

Plus le médicament est largement prescrit, plus on découvre d'effets secondaires nouveaux du fait de l'importance des populations. Pour le Mediator il a fallu des centaines de cas et plusieurs plaintes pour que les autorités commencent à s'inquiéter.

Quelles sont les dérives qui permettent de le constater ?

Sauveur Boukris : Il peut arriver que les laboratoires prennent eux-mêmes le pas sur les Autorités sanitaires. Voyant qu'il existe de réels effets secondaires, que les autorités sanitaires commencent à sentir le roussi, ils préfèrent prendre les devants en informant les médecins plutôt que d'attendre une déflagration. Le laboratoire anticipe donc le retrait par décision administrative, préférant désamorcer la bombe avant que celle-ci n'explose. On a pu le voir avec le laboratoire Servier et l'Isoméride. Sanofi a pu le faire avec Acomplia, un médicament destiné à éviter la surcharge pondérale,  mais qui provoquait de graves troubles psychiatriques pouvant aboutir au suicide. Il a été retiré au bout de deux ans.Certains laboatoires, par contre préfèrent ne pas arrêter, pour d'abord rentrer dans la zone de profits.

Guy-André Pelouze : Dans le passé, les instances hexagonales qui délivraient l'autorisation de mise sur le marché n'avaient aucune indépendance vis-à-vis de l'État Francais. Depuis que l'agence européenne délivre des autorisation de mise sur le marché pour l'Union européenne, la situation s'est considérablement améliorée car la connivence est plus difficile à 27 ! Pour autant la situation est loin d'être optimale. Il y a à cela deux raisons :

Premièrement il n'y a pas d'open data sur les essais cliniques et sur les effets secondaires des médicaments dans de nombreux pays européens et particulièrement en France.

Deuxièmement, la recherche clinique est faible en Europe, hormis au Royaume-Unie, qu'il s'agisse de l'évaluation post marketing des médicaments, de l'étude précise des indications et des prescriptions dans les habitudes des médecins, ou bien des effets secondaires de ces derniers. Il s'agit plutôt d'une question culturelle autour, en particulier, du rôle des acteurs académiques dans ces recherches cliniques.

L'exemple du Mediator que tout le monde connaît est tout-à-fait emblématique, car les délais dans la suppression de l'autorisation de mise sur le marché, alors même que la littérature abondait en travaux mettant en évidence les complications liées à ce médicament, ne furent aucunement dus au hasard.

Autre exemple à l'heure actuelle : l'utilisation des statines, en France, en l'absence d'open data ne peut faire l'objet d'aucun travail sérieux qui permette de savoir si l'allocation des ressources en termes de prescription et de coût permet effectivement une prévention maximale des maladies cardiovasculaires. Alors que notre pays se caractérise par une prévalence faible des maladies cardio-vasculaires. nous ignorons quel est le pourcentage des prescriptions qui sont faites à des patients asymptomatique à faible risque et a contrario nous ignorons aussi le pourcentage de patients à risque qui n'ont pas de prescription de statines. Or rappelons-le, nous avons un monopole du système de soins qui devrait rendre extrêmement productif et utile l'étude exhaustive des données issues du traitement informatique des passages du patient chez le médecin ou le pharmacien!

A quelle logique cet état de fait obéit-il ?

En tout état de cause, il s'agit d'un une logique ancienne. Celle où le partage des données, la transparence des activités, la médecine basée sur des preuves et l'analyse médico-économiques était l'exception, la connivence, l'ignorance des comportements des uns et des autres l'incertitude sur le coût des soins, la règle. Une autre question se pose dans la même interrogation : l'économique prend-il le pas sur le médical ? Il est facile de se faire applaudir en clamant que les intérêts de big pharma dominent la médecine, que les ministères sont pris d'assaut pas les lobbyistes et qu'il faut "lutter" contre la marchandisation. En réalité ce discours est profondément erroné. Pour résoudre les questions de conflits d'intérêts, il est essentiel de laisser se développer des contre-pouvoirs. Pour ce faire, il est nécessaire que l'Etat ne soit que le garant des règles de la partie de confrontation entre les acteurs. Pas plus, mais pas moins. C'est loin d'être le cas en France car nous avons opté pour le tout-Etat depuis l'étatisation du système de soins (la gestion paritaire est une pure clause de style), l'étatisation des hôpitaux et l'étatisation de la régulation suite aux ordonnances Juppé qui ont marqué le vrai tournant de la médecine vers une activité totalement administrée via les ARS. Ces contrepouvoirs sont ceux de la société civile et ils peuvent se développer à condition de lever le monopole de l'assurance maladie, de laisser aux hôpitaux une totale autonomie de gestion, de confier aux ARS une mission restreinte centrée sur la sécurité et d'externaliser totalement la mesure de la qualité des soins.

Quels médicaments aujourd'hui autorisés à la vente posent problème ?

Anti inflammatoires

Sauveur Boukris : Le Vioxx, appartenant à la famille des coxib, est sorti en même temps que le celebrex. Ils font partie de la même famille, et avaient vocation à soulager les douleurs inflammatoires articulaires, mais entraînaient des effets indésirables cardio-vasculaires. Il y a eu des poussées hypertensives, des angines de poitrine, des hémiplégies et même des accidents vasculaires cérébraux. Alors que des milliers de plaintes ont été déposées, le laboratoire a arrêté la commercialisation, a indemnisé ceux qui avaient déposé plainte. Le Celebrex, son cousin, est toujours commercialisé et prescrit : les autorités sanitaires n'ont pas voulu prendre la décision collective de supprimer tous les médicaments de cette classe, et ont laissé la responsabilité de la commercialisation au laboratoire !  Si bien qu'aujourd'hui, le Celebrex entraîne les mêmes effets secondaires que son cousin le Vioxx.

Mais plus vicieux, le laboratoire MSD qui commercialisait le Vioxx a sorti quelques années plus tard l'Arcoxia qui se trouve être la copie conforme du Vioxx, et qui a, lui, trouvé son autorisation de mise sur le marché. Il se trouve en pharmacie… Les Autorités sanitaires manquent peut-être justement d'autorité. D'ailleurs le plus souvent, les autorités ne sanctionnent que lorsqu'une pression médiatique est exercée, ou parce qu'il y a eu des plaintes de patients.

Le Vioxx était prescrit à plusieurs millions de français, un tiers du CA du laboratoire. Et ses successeurs concernent aujourd'hui plusieurs dizaines de milliers de patients.

Psychotropes

Guy-André Pelouze : Sur les psychotropes, tout a été dit. Mais peu a été fait. Il y a d'un côté ceux qui contestent l'efficacité de ces médicaments en particulier les antidépresseurs et ceux qui ferment les yeux devant les durée d'usage non justifiées, des indications non conformes, des poursuites de prise médicamenteuse après des complications comme les chutes chez les personnes âgées au motif de troubles persistants et de la demande des patients. Pourtant trop de patients et en particulier les sujets âgés prennent des psychotropes au-delà de la durée recommandée et souvent en association avec un somnifère, ce qui provoque des complications parfois mortelles. En parlant de ce sujet je me remémore le combat et les travaux d'Edouard Zarifian qui écrivit en 1996 Le Prix du bien-être : Psychotropes et sociétés, et fut chargé la même année par le ministre de la santé de rédiger un rapport sur la consommation de psychotropes en France. A cette époque il insistait déjà sur la surconsommation de psychotropes et en particulier les antidépresseurs et les benzodiazépines. Dans ce domaine les autorités ne conduisent pas une politique de prévention des complications et donc de la surconsommation. Mais ne nous trompons pas, ce n'est pas une initiative partie d'en haut qui suffira à changer les comportements des patients et des médecins. Il est essentiel de mettre cartes sur table et donc d'avoir les données réelles sur cette consommation au plus tôt et d'agir de manière concertée et rationnelle sur les cibles déterminées par l'analyse de ces données. Il y a d'autres moyens de prévention efficace comme la limitation des prescripteurs ou bien une procédure collégiale pour les prolongations de prescription au-delà de ce qui est recommandé. Enfin pour les patients dépendants, les structures de sevrage sont encore trop peu nombreuses.

Paracétamol

Guy-André Pelouze : Pour le paracétamol les choses sont assez simples. Cette molécule était considérée comme pourvoyeuse de peu de complications et elle est surutilisée. Bien évidemment il ne s'agit pas des patients qui souffrent au cours de maladies. Elle est surconsommée par des personnes qui pratiquent l'auto-médication ou demandent une prescription pour des douleurs bénignes dont l'évolution est courte ou l'intensité, mineure. Grâce à des études extensives des patients qui ont pris du paracétamol sur plusieurs années il a été possible de déterminer des risques jusque là inconnus. Il faut donc en tenir compte et les faire connaître.

Qu'il s'agisse du risque hépatique en surconsommation aiguë ou bien d'un surrisque cardiovasculaire ou enfin de l'altération de la fonction rénale qui est dépendante de la dose consommée sur toute la vie, il faut répéter que la consommation d'un médicament n'est jamais sans risque. Il convient de peser le bénéfice et le risque dans chaque situation au lieu de multiplier les prises sans se soucier de la toxicité. Pour cela la discussion avec le médecin traitant est indispensable. Car rien n'est simple. Par exemple un travail publié le 2 mars 2015 dans Annals of the Rheumatic Diseases met en évidence une augmentation de la mortalité toutes causes, et une augmentation des accidents cardiovasculaires qui dépendent de la dose de paracétamol. Ce risque relatif augmente de respectivement 63% et 68% chez les gros consommateurs. Le conseil que l'on peut donner à un patient est donc différent selon le profil de ce dernier. Un patient qui a déjà fait des accidents cardiovasculaires ou qui a un risque cardiovasculaire calculé de plus de 10% à 10 ans doit être dissuadé de prendre des doses fortes de paracétamol. En revanche un patient à faible risque et asymptomatique sur le plan cardiovasculaire pourra si nécessaire recourir à de fortes doses sans que le risque absolu ne soit en réalité beaucoup modifié. Autre donnée importante de cette étude, le risque rénal est proportionnel à la dose absorbée sur toute la vie. Autrement dit le rein s'altère légèrement au fur et à mesure de la consommation de paracétamol. Pour avoir une probabilité doublée d'une altération de la fonction rénale il faut par exemple consommer au moins 1000 comprimés de paracétamol pendant toute sa vie. C'est en réalité une situation fréquente chez les patients présentant des douleurs chroniques en particulier ostéo-articulaires.

Dans cet exemple est mise en évidence l'importance des études au long cours sur des médicaments existants et surtout la necessité d'une formation continue avec des moyens interactifs que rendent possible les nouvelles technologies de l'information. Dès aujourd'hui la médecine n'est plus une science où la mémoire joue un rôle clé, ce sont plutôt la réflexion critique et l'interaction avec les autres praticiens qui font la différence.

Bêta-bloquants

Guy-André Pelouze : Les bêta-bloquants (BB) sont des médicaments puissants et ubiquitaires puisqu'ils agissent sur des récepteurs présents un peu partout dans l'organisme. Ils sont utilisés depuis les années 60 dans l'hypertension, l'angine de poitrine, l'insuffisance cardiaque ou bien certaines formes de tremblement et même d'anxiété. Spectre thérapeutique très large comme celui de leur effets secondaires. Ce sont ces effets secondaires qui conduisent fréquemment à l'inobservance du traitement. Si vous prenez des bêta-bloquants et qu'un effet secondaire vous gène, ne stoppez pas le traitement et discutez des modifications à apporter avec le prescripteur, médecin généraliste ou cardiologue. 

L'histoire ne s'arrête pas là, comme souvent il faut se méfier de l'euphorie. Compte tenu des propriétés cardioprotectives des BB chez le cardiaque, des auteurs conçurent un essai thérapeutique pour tenter de démontrer que les BB protégeraient le coeur sain lors des interventions chirurgicales non cardiaques. Autrement dit, que le risque de l'anesthésie générale pour des interventions chirurgicales était moindre si on ajoutait des BB au traitement du patient. Les résultats positifs de l'essai, selon les auteurs, conduisirent à édicter des recommandations d'utilisation des BB dans ces conditions periopératoires. Malheureusement cet essai était truqué et le Dr Don Poldermans, l'auteur principal, l'a reconnu après avoir été dénoncé. Il fut licencié du centre Erasmus de Rotterdam ou il travaillait. Plus tragique, en reprenant ses résultats une équipe anglaise observa l'inverse : en réalité  les BB sur un coeur sain en peri-opératoire augmentent la mortalité. Probablement en diminuant trop la tension et/ou la fréquence cardiaque. Il fallut renverser les recommandations et les habitudes prises. Il y a donc probablement eu des victimes de cette tromperie. 

Que peut on face à des individus qui agissent de la sorte ? En dehors des questions éthiques soulevées, il faut insister sur la nécessité d'attendre la confirmation des études initiales avant d'initier un changement de recommandation. C'est l'intérêt des études qui rassemblent plusieurs études pour dégager plus de sens et de certitude. Il faut attendre certes mais pas trop longtemps car le risque de ne pas faire bénéficier nos patients d'un traitement innovant qui sauve des vies est aussi critiquable. En réalité cet exemple démontre à mon sens l'intérêt de rendre public TOUS les essais cliniques de telle sorte que l'examen des données puisse être contradictoire. Ce mouvement pour l'enregistrement et la publication des données de tous les essais cliniques est en cours et chemine au Parlement européen. C'est une des meilleures garanties contre les fraudeurs car il est possible de tricher en publiant un article mais il est très difficile de falsifier les données de l'essai lui-même depuis le début.

Anti-cancéreux

Nicole Delépine : En oncologie la liste des médicaments autorisés, dangereux et très couteux serait longue mais riche d’économies sans perte de chances pour les patients. Mais il faut toujours parler du rapport bénéfice-risque surtout dans les pathologies graves. C’est là que le bât blesse pour certaines drogues dont la durée de vie déjà longue "en essai" payée par la sécurité sociale par le miracle de la liste "en sus" (1) et qui demeure ensuite  autorisée sur le marché en dépit de l’absence de preuve d’efficacité pour le patient établie par la Haute autorité de santé .

Une histoire rocambolesque : le Yondélis, exemple caricatural.

Ce médicament anticancéreux inefficace, pointé par la revue Prescrire en 2014 reste disponible, en tous cas en décembre 2014. Or la trabectédine (Yondelis°), sans efficacité tangible démontrée par des essais comparatifs dans les cancers de l’ovaire et les sarcomes des tissus mous, indications dans lesquelles elle est prescrite, expose à des effets indésirables souvent très sévères (dont j’ai moi-même vécu durement  la réalité il y a quelques années chez deux patients, effets qui nous ont conduit à rayer cette molécule de notre pratique).

Ces effets délétères graves  sont très fréquents et touchent différentes sphères : digestive, hématologique, hépatique et musculaire. Or ce médicament a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2007 dans le traitement des sarcomes des tissus mous évolués, après échec de traitements à base d'anthracyclines ou d'ifosfamide. La Commission de la transparence (CT) avait  émis un avis favorable en 2008 à son inscription sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités. Mais il n'a pas été inscrit d’emblée  sur la liste des médicaments facturables "en sus des prestations d'hospitalisations" car il lui avait été attribué une note d'amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau V (nulle). Nulle vous avez bien lu ! Alors pourquoi l’autoriser et le rembourser ensuite ?

De façon inconcevable pour le profane que je suis, de 2008 à 2012, le médicament a été pris en charge pour le traitement des sarcomes sur la base d'une enveloppe spécifique et finalement inscrit sur la liste en sus dans l’indication ovaire dans lequel l’apport était nul, je le rappelle.

Suite à la suppression de l’enveloppe "spéciale", PharmaMar, le labo fabricant a saisi la Commission de Transparence de la HAS qui a confirmé l'ASMR nulle, malgré de nouvelles données fournies. Le médicament reste pourtant  autorisé et remboursé à l’hôpital !

En 2013 l'association infosarcomes (des patients !) demande le maintien d'une prise en charge du médicament. La DGOS a rappelé que le médicament avait bénéficié d'un "financement exceptionnel" alloué aux régions en 2009 et 2010.Par quel miracle ce régime dérogatoire, justifié comment ? Une cure de Yondelis* coûtait environ 4.000 euros. Prix actuel ? Info sarcomes, association créée  pour les  patients reçoit des dons et subventions de laboratoires impliqués dans les sarcomes dont Novartis, PharmaMar et GSK. En 2012, elle a reçu 5.000 euros de PharmaMar. Dommage pour l’objectivité. Difficile de comprendre la justification prolongée de prix exorbitants et d’AMM prolongée ? Et on parle de trou de la sécu ? En cancérologie les exemples ne manquent pas.

Le vandétanib 

On pourrait  aussi parler du vandétanib (Caprelsa°), sans efficacité démontrée sur la durée de vie des patients atteints de cancers médullaires de la thyroïde dans lesquels il est prescrit. Les essais cliniques ne sont pas concluants, et il expose à des effets indésirables graves et fréquents - diarrhées, pneumonies, hypertensions - et aussi à des pneumopathies interstitielles, des torsades de pointe et des morts subites. Je vous passe les convulsions et risques de leuco-encéphalopathie, bref, atteinte du cerveau… De toute façon il est difficile de prendre un médicament après lecture des effets néfastes possibles, mais là je cours encore :

Boîte de trente comprimés  à 100 MG, 1556, 29 euros la boîte posologie trois comprimés par jour donc prix de revient de l’ordre de 4500 euros le mois pour efficacité non démontrée et risques graves (au 9 déc 2014).

Bref cela donne envie… de s’en passer, mais  explique sûrement quelques "cancers foudroyants" chez des patients qui présentaient une longue maladie chronique. Dommage.

Quant à notre trou de sécu ? Bref, de belles questions orales pour notre ministre qui chaque semaine seraient les bienvenues.

(1) Liste opaque de molécules supposés innovantes que le ministère impose à la  sécurité sociale à 100%  du prix fixé par le laboratoire,  c’est-à-dire exorbitant, le prix n’étant négocié que lorsqu’il y aura autorisation de mise sur le marché éventuellement.

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