Le journaliste indépendant Victor Castanet dénonce les dysfonctionnements et le manque de contrôle dans certains EHPAD dans son livre, « Les Fossoyeurs » (Fayard). Quelle est la responsabilité de l’Etat dans la situation actuelle des EHPAD ?
François Nénin est journaliste enquêteur spécialiste de l'aérien et professeur d'investigation au CFPJ. Il a publié trois livre-enquêtes sur l'aérien dont Transport aérien le dossier noir et Ces avions qui nous font peur aux éditions Flammarion. Collaborateur des magazines Marianne et VSD, il a réalisé le film "Air France la chute libre" pour l'émission Special Investigation de Canal Plus et "Où est passé le MH 370" pour Complément d'enquête (France 2). Ayant suivi une formation de pilote privé, il avait créé le site bénévole securvol.fr pour combler le manque d'informations sur les compagnies. Il vient de sortir deux livres de récits : "Oups, on a oublié de sortir le train d'atterrissage" et "Vols de merde, les pires histoires de l'aviation".
Frédéric Bizard est professeur d’économie à l’ESCP, président de l’Institut de Santé et auteur de « L’Autonomie solidaire en santé, la seule réforme possible ! », publié aux éditions Michalon.
A l'occasion de l'été, la rédaction d'Atlantico republie les articles marquants de ce début d'année 2022
François Nénin : Il y a dix ans, j’ai publié, avec une aide-soignante, un livre sur le sujet : « L’Or Gris », publié chez Flammarion. Depuis, il y a de nombreux ouvrages et interventions qui ont pointé la maltraitance institutionnelle des EHPAD. Notons tout de même qu’il faut différencier celle-ci de la maltraitance volontaire. La maltraitance institutionnelle est liée au système économique mis en place. Il repose essentiellement sur le privé, sur la spéculation immobilière, l’actionnariat et in fine du sous-effectif chronique.
Lorsque l’on analyse la structure économique des groupes gestionnaires d’EHPAD, on peut dire qu’ils spéculent, qu’ils ne visent absolument pas le bien-être des personnes âgées dépendantes et visent l’enrichissement des actionnaires. Il s’agit souvent de fonds de pension qui pressent sur directeurs d’établissements pour réduire les coûts au maximum. Cela impacte immédiatement la qualité du soin.
Dans les établissements, il y a une cadence infernale et cela se répercute dans la vie quotidienne des résidents. Par exemple on pose le verre d’eau ou le plateau repas d’une personne grabataire trop loin pour qu’elle puisse l’attraper. Cela induit une déshydratation ou une malnutrition. Certains résidents sont poussés à l’incontinence car on ne peut pas les emmener aux toilettes et ils ne sont pas changés suffisamment. L’indignité s’installe et des résidents peuvent baigner dans leur urine.
Il y a des morts dans ces établissements qui ne décèdent pas de vieillesse, mais ils succombent à cause de ce système, par manque de soin. Le pôle privé de grands groupes leaders comme Orpea, Korian et DomusVi sont en roue libre. Les ARS sont chargées de faire des contrôles dits inopinés alors que les établissements n’ont même pas un seul contrôle par an. Sur trois ans, il n’y a eu que trois à cinquante contrôles selon certaines régions, une goutte d’eau au regard des 7000 établissements présents sur le territoire. Voici le témoin du désengagement du service public.
L’ARS n’a pas assez d’effectif car le service public s’est désengagé dans les années 90-2000 du secteur. Il a arrêté de « fabriquer » des maisons de retraite au profit du secteur privé qui s’est engouffré dans la brèche. Celui-ci est venu combler un manque car c’est un véritable raz de marée car il y a 80 000 personnes dépendantes chaque année. Et en 2050 un Français sur trois aura plus de 60 ans. C’est un secteur lucratif, qui marge à 25 %, il supplante tous les secteurs économiques.
Frédéric Bizard : On voit qu’il y a un dysfonctionnement général des opérateurs de maisons de retraite qu’ils soient publics, associatifs (privés à but non lucratif) ou privés à but lucratif. On peut trouver des scandales avec les trois statuts.
Quand vous avez un statut privé à but lucratif dans la délivrance d’un service public mais qui n’est pas bien ou pas suffisamment régulé, vous avez forcément une tendance à une dérive financière du côté du privé à but lucratif qui a pour objectif de maximiser sa performance financière. Vous avez un modèle économique qui se base sur des prix qui sont libres, qui sont donc relativement élevés dans les maisons de retraite, en particulier le prix des journées d’hébergement. Pour chaque nouveau résident, vous avez une liberté de prix. Les tarifs sont élevés. Il y a près de 2.800 euros en moyenne de reste à charge dans le privé.
Pour maximiser la marge financière, une stratégie de rationnement est organisée autour des différents postes de cet hébergement comme la nourriture. Il y a un budget pour les denrées alimentaires pour les trois repas et le goûter qui est de l’ordre de 5 euros chez les grands groupes. Il y a un rationnement dans l’espace avec des chambres qui sont petites.
Il y a des dérives aussi sur l’utilisation de l’argent public. Il y a trois composantes dans le chiffre d’affaires d’un EHPAD : les services de soins, les services liés à la dépendance, et les services de restauration. Les deux premiers sont entièrement liés à de l’argent public. Sur les soins, c’est l’Assurance maladie qui paie en avance sur un engagement de taux d’occupation en fonction du type de résidents qu’il y a et en fonction de leur niveau de dépendance, on estime la quantité et le coût des soins. C’est la même chose pour les services à la dépendance qui sont eux payés par les départements à travers l’allocation personnalisée autonomie.
Le livre « Les Fossoyeurs » de Victor Castanet a apporté une lumière assez crue sur ce que l’on connaissait. Les pouvoirs publics sont au courant de toute cette réalité, tout comme ceux qui travaillent dans ce secteur-là. Il a été montré dans ce livre que les opérateurs, ceux qui sont cités (Orpea), s’arrangent pour utiliser suffisamment de personnel soignant en CDD pour essayer de minimiser, même si vous avez une hausse du taux d’occupation, les coûts en ressources humaines et donc de faire une marge sur l’argent public qui leur est délivré. Si vous savez que vous avez 100 personnes qui sont dans le GIR, avec des niveaux de dépendance qui sont connus, on sait le besoin qu’il faut en matière de personnel. Mais ce besoin-là, il n’est pas couvert. Donc forcément vous touchez plus d’argent que ce que vous dépensez puisque vous ne répondez pas à la demande.
On sait que dans les EHPAD privés, vous avez un taux de personnel qui est plus faible (de l’ordre de 0,5 équivalent temps plein par résident) que dans les EHPAD publics.
Dans les EHPAD privés, vous avez des personnes qui sont plus dépendantes que dans les EHPAD publics. Cela semble paradoxal mais en réalité une personne qui est très dépendante est plus rentable. Les établissements touchent plus d’argent.
Ce secteur médico-social est sorti de la notion de service public. Il n’y a pas de pilote dans l’avion dans ce secteur. Normalement, ce pilote c’est l’Agence régionale de santé. Après les déficiences lors de la crise sanitaire, les déficiences sur la question des contrôles dans les EHPAD apparaissent. La seule façon pour que l’ARS aille faire son devoir de contrôle, c’est suite à des plaintes. Cette institution, dans son organisation actuelle, est en incapacité de faire ce rôle de contrôle. Au sein de l’Institut de Santé, nous pensons qu’il faut revoir cette gouvernance mais c’est vrai pour tout le système de santé. Il y a un vrai problème de gouvernance. On l’a vu avec la crise sanitaire. Il faut faire de ces Agences régionales de santé des machines de guerre de santé publique. Dans cette fonction qui est le contrôle des opérateurs, il faut lui donner les moyens de faire ces contrôles et de ne pas s’occuper de l’organisation des hôpitaux, des médecins de ville... C’est une fonction de santé publique dont le contrôle de ces opérateurs, du bon respect du cahier des charges fait partie.
Le libéralisme ne peut bien fonctionner que si vous avez une liberté de choix des personnes. Pour qu’un service public soit délivré de façon efficace par un secteur privé, il faut que le résident et le citoyen qui a besoin d’un service de santé, aient le choix entre plusieurs acteurs.
Après les hospices, à la fin des années 1990, on a créé ces EHPAD qui ont représenté un vrai avantage dans la qualité des institutions dans lesquelles on gardait les personnes qui ne pouvaient plus rester chez elles. Il y a eu une demande très forte du fait du vieillissement de la population. Mais depuis 20 ans, nous n’avons pas changé de politique qui est, si vous ne pouvez plus rester à votre domicile, vous allez dans les EHPAD. Dans la plupart des pays développés, un certain nombre d’alternatives à l’EHPAD sont accessibles comme des résidences intergénérationnelles qui permettent aux personnes d’avoir le choix.
Ce secteur du grand âge est un archaïsme en France. On traite nos aînés de façon totalement archaïque et selon des standards très éloignés de ce que l’on pourrait attendre parce que vous n’avez pas le choix.
On peut se demander comment les familles acceptent cela. Elles vous disent qu’elles n’ont pas le choix en réalité. Les familles n’osent plus rien dire et rien faire. Cela conduit à une forme d’acceptation sociale très étonnante d’une maltraitance qui est souvent là.
Il faut revoir toute l’organisation du secteur en mettant en place suffisamment de services alternatifs aux EHPAD, en modernisant ce secteur et en permettant un accès à l’ensemble de ces services sous forme de plateforme de gérontologie et qui doivent être gérés à l’échelle de départements. Le vrai opérateur qui doit aider, c’est le Conseil départemental et rien d’autre. Ça ne peut pas être l’Etat ou réglé à l'échelle nationale. Cela doit passer par des solutions locales.
Il y a une responsabilité de l’ensemble de la société. On perçoit le grand âge comme quelque chose de honteux, de négatif, de coûteux. Il faut le voir comme quelque chose de positif. Il faut investir en termes d’immobilier adapté, en matière de services adaptés pour ne pas en faire le symbole que l’on a aujourd’hui, un lieu où on cache ce grand âge comme quelque chose de presque honteux. Il faut que la société soit convaincue qu’un investissement dans le grand âge est quelque chose de rentable.
Il y a de nombreux oubliés du grand âge qui ne trouvent pas de solutions et qui n’ont pas les moyens pour un EHPAD. Les aidants avec le temps se fatiguent et c’est là que peut survenir la maltraitance.
C’est donc un secteur qui est en péril complet. La loi du grand âge est attendue depuis deux ans. Pourquoi est-ce que l’Etat reporte ces réformes au quinquennat d’après ? Parce que justement, il y a une forme d’acceptation sociale qui ne devrait pas être acceptée dans une société moderne. Est-ce que quelqu’un en fait un sujet de la campagne électorale ? Personne…
François Nénin : On ne peut pas viser uniquement le secteur capitaliste en disant que ce sont eux les méchants et que l’État gendarme n’a pas fait son travail. L’État est aussi coupable de cette situation. Les trois derniers présidents ont évoqué des grands plans vieillesse, mais ils les ont vite abandonnés. Il s’agit de promesses non tenues. La loi grand âge d’Emmanuel Macron était prête, pourtant elle a disparu de l’agenda présidentiel. On pourrait blâmer le Covid, mais à chaque fois ce chantier disparaît des agendas… On invoque toujours des raisons pour freiner ce grand plan vieillesse : calendrier parlementaire saturé, crise sanitaire etc…
L’État procrastine sur ce problème. Ce sujet parle à tout le monde, mais rien n’est fait. Espérons que le sujet arrive dans le débat de l’élection présidentielle avec la sortie des « Fossoyeurs ».
Il faut que l’État joue son rôle de gendarme. On ne peut pas laisser ce secteur dérégulé, déréglementé faire ce qu’il veut. Il devrait contrôler et réinvestir dans le secteur de la vieillesse. Cela demande des budgets, mais l’État a donné un chèque en blanc au secteur privé. Ce dernier est donc aux commandes de l’avion.
Frédéric Bizard : L’Etat n’est pas toujours obligé de suivre la société mais peut aussi guider la société. Si l’on veut sortir de cette spirale de la défiance, mesdames et messieurs les candidats, ne vous privez pas d’avoir des priorités qui vous semblent essentielles comme celle du grand âge ou celle du handicap. Le plus gros handicap n’est pas chez les personnes âgées. Il y a 2,5 millions de personnes qui vivent avec un handicap reconnu et qui sont traités dans ce pays de manière absolument scandaleuse. On pourrait faire exactement la même enquête que « Les Fossoyeurs » auprès des gens qui souffrent de handicap, vous auriez le même scandale.
L’Etat porte une responsabilité mais la vraie responsabilité est quand même globale. On voit bien que ceux qui veulent gouverner l’Etat demain ne sont pas suffisamment sensibilisés à ce problème.
François Nénin : La sortie de ce livre est une bonne nouvelle, mais je constate que dix ans après mon enquête rien n’a changé et je suis étonné que l’auteur se soit concentré sur un seul groupe alors que c’est une analyse systémique qu’il faut appliquer. Tous les groupes fonctionnent de la même manière. La chute du cours boursier du concurrent d’Orpea, Korian, est une preuve de cela. Il n’y a pas un seul de ces groupes qui est vertueux. Ils fonctionnent tous en sous-effectif chronique avec un manque de matériel médical. Toutes les aides-soignantes que j’ai pu interviewer m’ont confirmé cela. On fait des économies sur tout alors que les familles paient des mensualités démentielles et n’ont pas le service final attendu pour leurs parents. Par ailleurs, il faut rappeler que ce système est sous perfusion des deniers publics. Il ne s’agit pas d’un système privé en roue libre qui vit sur lui-même par ses bénéfices. Ce sont nos impôts qui financent ces systèmes, il y a des subventions énormes qui permettent de faire vivre ces établissements. Il y a un détournement de ces subventions.
François Nénin : En tirant au maximum les coûts ! On propose des chambres avec un service annoncé comme luxueux alors qu’en réalité, on est sur du low cost. Ces groupes privés ont un immobilier très soigné, on rentre dans des résidences magnifiques. L’envers du décor se trouve du côté des soins et du monde des soignants. Les entreprises se font de l’argent avec la spéculation immobilière d’une part avec des particuliers qui investissent en achetant des chambres et d’autre part avec un fonctionnement à coût réduit. Comme le secteur est tendu avec des listes d’attente longues, dès qu’une personne âgée décède une famille est contactée pour que son parent intègre la chambre.
François Nénin : Le secteur associatif est assez présent en France et il est aussi obligé de fonctionner avec des règles de rentabilité. Mais dans l’enquête que j’ai effectuée il y a dix ans, j’ai vu que la question de la maltraitance était moins présente dans ces établissements et encore moins dans le secteur public (car il en reste un). Dans les hôpitaux, il y a des services de gériatrie et des maisons de retraite avec beaucoup moins de signalements de problèmes que dans le privé. Lors de mon enquête, le secteur privé était en tête des problèmes de maltraitance. Et paradoxalement, c’est celui qui était le plus cher.
Aujourd’hui, nous voyons que tout le monde fait semblant de découvrir le problème et c’est troublant. Quand on a sorti « L’Or gris » il y a dix ans, nous avons fait le tour des médias, nous nous sommes exprimés sur ce sujet. Depuis d’autres livres sont sortis et les lancements d’alertes n’ont pas été inexistants et aujourd’hui on a un ministre de la Santé qui a l’air de s’émouvoir du problème et de le découvrir comme tout le monde. Or les associations de familles de résidents n’arrêtent pas de tirer la sonnette d’alarme comme les aides-soignantes. Il y a même eu des reportages en caméra cachée.
Frédéric Bizard : Dire que le problème est lié au secteur privé est une approche purement idéologique. La France a une force dans son système de santé, c’est d’être mixte. Cela permet une vraie liberté de choix de la part des citoyens. En revanche dans le médico-social, cette liberté de choix n’existe pas.
Si vous mettez un secteur privé dans un système où il n’y a pas de libertés de choix, où il n’y a finalement aucune capacité de faire jouer la concurrence, là vous avez des dérives parce que vous avez un pouvoir du côté de l’opérateur, du côté de l’offre et pas du côté de la demande. Vous n’avez pas de liberté de choix. L’EHPAD privé impose ses conditions.
Si vous aviez une liberté de choix, tous ces établissements qui maltraitent, de façon plus ou moins connue, leurs résidents ne resteraient pas longtemps sur le marché. La réalité c’est que vous n’avez pas le choix.
Dans des pays comme l’Allemagne, dans les pays nordiques, dans les pays du Nord de l’Europe, vous avez une vraie socialisation de services divers et variés pour la prise en charge du grand âge.
La France a le record du monde du nombre de personnes présentes en EHPAD. Nous sommes à 9% des plus de 75 ans qui sont en EHPAD. Nous n’avons pas évolué depuis 20 ans. Deux alternatives sont possibles : le domicile ou l’EHPAD. Luc Broussy et Jérôme Guedj ont présenté leur étude sur l’EHPAD de demain, « L’EHPAD du Futur… commence aujourd’hui ». La réalité devrait concerner la prise en charge du grand âge de demain. Il faut arrêter de construire des EHPAD. Il faut sortir les gens des EHPAD. Il y a 200.000 personnes qui n’ont rien à faire dans les EHPAD. Ils ne sont pas dépendants mais ils y sont parce qu’ils n’ont pas d’autres solutions.
Il faut moderniser les EHPAD existants en les adaptant aux véritables problèmes de dépendance en les modernisant et en les médicalisant davantage.
C’est un secteur qui devrait être en plein développement.
Les pays d’Europe du Nord dépensent 2,5 à 3% de PIB dans le secteur. La France dépense 1,6% du PIB. Les pays du Nord ont fait le choix d’investir dans des services de qualité. Ce sont beaucoup de structures privées associatives dans des pays comme l’Allemagne. Il y a une vraie transparence du marché, une vraie régulation et un vrai choix entre plusieurs options.
Les pays d’Europe du Sud ont un rapport différent en fonction de leur culture. Il y a très peu d’EHPAD en Italie. Donner l’impression « d’abandonner » ses parents ou ses grands-parents dans un EHPAD ce n’est pas du tout acceptable culturellement. C’est la même chose en Espagne.
Les pouvoirs publics en France étaient bien contents de trouver ces groupes privés pour répondre à la demande. C’est pour cela que le pouvoir des autorisations et le cas des ministres a soulevé beaucoup d’interrogations. Il faut changer cela. Ce n’est pas au politique de donner des autorisations. Cela doit être des autorités indépendantes et selon un cahier des charges parfaitement défini.
Cette question de la régulation est fondamentale et doit être entièrement revue dans le secteur de la santé.
François Nénin : Avec le Covid, nous avons beaucoup parlé des EHPAD et des personnes âgées au travers de l’épidémie. On parle souvent de la vieillesse en termes de fardeau. Combien ça coûte ? La sécurité sociale, la prise en charge, les EHPAD etc… Si on parle des personnes âgées comme d’un fardeau et qu’il repose sur les épaules, parfois frêles, des familles peu d’empathie se met en place.
Si les mauvais traitements que l’on infligeait aux personnes âgées était fait à des enfants en bas-âge à l’école maternelle ou en crèche, il y aurait des manifestations. Les personnes âgées intéressent moins car nous sommes dans une société de la vitesse. Lorsque l’on n’est plus utile, improductif, on n’est plus rien.
François Nénin : Bien sûr. Beaucoup sont ceux à être concernés par le déni. Malheureusement avant la nouvelle enquête publiée, nous n’avions pas entendu Olivier Véran s’exprimer sur les problèmes concernant les personnes âgées. Il doit pourtant avoir des conseillers au courant de ce qu’il se passe dans les EHPAD. Il suffit de visiter ces établissements pour savoir ce qu’il se passe ou de prendre contact avec les familles.
François Nénin : Il faudra un moment donné créer de nouvelles formes de prise en charge des personnes âgées. Développer le maintien à domicile. Aider les aides-soignantes. Créer des structures où il y a une socialisation plus forte, avec une forte autonomie, plus de vie en collectivité. Ces mouroirs « de luxe » ne fonctionnent absolument pas. La moyenne d’espérance de vie lorsque l’on rentre en maison de retraite est de 18 mois… On ne fait pas de vieux os. D’ici là, il faut accentuer les contrôles.
Frédéric Bizard : Nous sommes confrontés à un problème qui est systémique qui touche la gouvernance, l’économie, l’organisation des services... qui ne se résoudra pas par des rustines ou des mesures gadgets que l’on va mettre en place très rapidement.
Il faut démarrer par une sensibilisation du grand public par la nécessité que ce grand âge doit devenir un moment de la vie qui ne doit pas être vu de façon négative mais comme un moment de bien-vivre.
Le meilleur investissement que l’on peut faire est dans le bien vieillir, dans la prévention, pour le développement de son capital santé.
La France a de très mauvais indicateurs sur l’espérance de vie sans incapacité (62,7 ans pour les hommes, ce chiffre n’a pas évolué en l’espace de dix ans).
Avec le vieillissement de la population qui va continuer jusqu’à 2030, l’état de ce besoin de prendre en charge des personnes dépendantes dépendra du bien vieillir.
Il faut investir en amont. Il faut avoir une politique structurée du bien vieillir qui n’existe absolument pas. Chaque euro bien investi en amont a une très forte rentabilité.
Je viens de sortir un livre, « L’Autonomie solidaire en santé », aux éditions Michalon. L’autonomie solidaire, le vrai progrès social dans la prise en charge de personnes qui souffrent de problèmes de santé, c’est cette autonomie, cette capacité de répondre à des aspirations et à des préférences individuelles.
L’Etat doit jouer le rôle de régulateur et s’assurer que les règles du jeu soient bien respectées, notamment la qualité de service.
Un plan d’investissement, une loi de programmation dans ce secteur à cinq ans est nécessaire. Si nous avions fait cela, nous aurions vu depuis longtemps que la solution de l’EHPAD seule n’est pas une bonne solution.
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