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Des dizaines de milliers de personnels du monde de la santé vont manifester aujourd'hui.
Des dizaines de milliers de personnels du monde de la santé vont manifester aujourd'hui.
©Reuters

Défaite collectiv(ist)e

Pourquoi la guerre insidieuse du gouvernement contre la médecine libérale ne sera bonne ni pour la Sécu, ni pour notre santé

Généralisation du Tiers Payant, recours à des maisons de santé... Le gouvernement semble bel et bien engagé vers une étatisation du système de santé. Pourtant, la médecine libérale a de multiples fois fait ses preuves en matière d'efficacité économique et de qualité de soin.

Jean-Paul Hamon

Jean-Paul Hamon

Jean-Paul Hamon est président de la Fédération des médecins de France.

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Frédéric Bizard

Frédéric Bizard

Frédéric Bizard est professeur d’économie à l’ESCP, président de l’Institut de Santé et auteur de « L’Autonomie solidaire en santé, la seule réforme possible ! », publié aux éditions Michalon.

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  • Après plusieurs mois d'opposition, les médecins manifestent dimanche 15 mars pour protester contre la réforme du système de Santé défendue par Marisol Touraine.

  • Cela faisait 20 ans que les médecins n'avaient pas démontré avec une telle intensité leur mécontentement à l'égard d'un projet législatif. C'est à cette époque, avec les ordonnances Juppé, que l'administration a entamé son virage vers l'étatisation du système de Santé en France.
  • Un processus que Manuel Valls et Marisol Touraine entendent continuer coûte que coûte, Marisol Touraine ayant demandé vendredi 13 mars une procédure accélérée pour que sa réforme soit discutée au Parlement.
  • Sur le Tiers-Payant pourtant, la théorie économique est sans ambiguïté sur le fait que la gratuité d’un service change le comportement de l’usager vers une consommation moins rationnelle, et donc potentiellement plus couteuse pour la Sécurité sociale.

  • Comme dans le modèle britannique, une fonctionnarisation du système de Santé aurait pour conséquence l'émergence d'une médecine déconventionnée au prix libre, accessible aux plus aisés, donnant corps à un accès au soin à deux vitesses.
  • Par ailleurs, la médecine de proximité a déjà fait ses preuves, en démontrant à la fois son efficacité et sa fiabilité. La réforme de Santé dénigre tout à fait les effets positifs du "médecin de famille" qu'elle s'apprête à sensiblement décourager.

Atlantico : Les médecins sont dans la rue dimanche pour protester contre la réforme de Santé défendue par Marisol Touraine. Quelle forme prend l'offensive du gouvernement contre la médecine libérale ? Comment cela s'exprime-t-il ?

Frédéric Bizard : Il faut remonter à 1995, contre les ordonnances Juppé, pour retrouver une intensité comparable de contestation de la part de monde médical contre un projet législatif. La référence est utile car les ordonnances Juppé représentent le virage étatiste voulu par la caste administrative et certains experts en place depuis 30 ans. L’exercice libéral de la médecine est un obstacle sur la route de cette idéologie étatiste et globalement anti social-libérale. On prétend supprimer les libertés individuelles (liberté de choix de son médecin, liberté d’installation et de prescription...) pour mieux protéger les citoyens plus défavorisés. En fait, on supprime la liberté des plus défavorisés pour leur imposer une médecine d’Etat, régie par l’administration et peu innovante. La généralisation du tiers payant, le nouveau service hospitalier, le service territorial de santé et la suppression de la liberté d’installation s’inscrivent dans cette logique.

Jean-Paul Hamon : Le tiers payant est la partie immergée de l’iceberg car la loi santé attaque frontalement l’exercice libéral, dépèce la médecine par morceau en donnant des pans entier de l’activité de médecins aux para médicaux et aux sage-femmes, met les médecins sous la coupe des Agence régionale sanitaire qui auront désormais le pouvoir de décision sur le lieu d’installation des médecins, et certainement sur la teneur des prescriptions. Plus encore, le déploiement de l’Open data met fin aux secret médical : la base patient sera connue de la sécurité sociale, ainsi que des organismes assureurs et les mutuelles, sans parler des services institutionnels comme les services médico-sociaux. Nous sommes d'ailleurs très surpris du silence des associations de patients sur la fin du secret médical alors qu’ils sont montés au créneau pour défendre cette loi. Le fait que les associations de patients soient financées à plus de 90% par l’Etat n’y est peut-être pas étranger. On voit clairement que le médecin va perdre le peu d’indépendance qui lui restait.

En réalité, le gouvernement s'attaque à la médecine libérale, et n'hésite pas à recourir au mensonge pour se faciliter la tâche. Ainsi, le gouvernement ne cesse de dire combien la généralisation du tiers-payant sera un exercice facile pour les médecins, alors que le groupe de travail qui s’est déjà réuni six fois a systématiquement démontré les difficultés techniques qu'elle engendrera. 

Quelle relation cela laisse-t-il présager entre les entités qui avancent les frais et les praticiens ?

Frédéric Bizard : Le paiement direct du médecin par le patient est une des contreparties de la liberté de choix de son médecin et de l’indépendance professionnelle des médecins, deux points clés de l’exercice libéral. La suppression de ce paiement direct, qui revient à la généralisation du tiers payant, est incompatible avec la conservation de ces libertés et de l’exercice libéral. Derrière cette généralisation se cachent la suppression du système conventionnel qui régit l’organisation des soins en ville et la mise en place des réseaux de soins conventionnés du secteur assurantiel privé. La suppression de l’indépendance financière des médecins est évidemment un bon moyen de leur imposer ces deux évolutions, auxquelles ils sont naturellement très opposés. La théorie économique est sans ambiguïté sur le fait que la gratuité d’un service change le comportement de l’usager vers une consommation moins rationnelle. Ce sera le cas pour les soins courants (le petit risque) mais pas pour les soins lourds (le gros risque), pour lesquels le mode de financement n’a pas d’impact.

Jean-Paul Hamon :Richard Bouton, adhérent au PS, vient de réactualiser son étude sur le coût du tiers payant pour les centres de santé d’Ile de france, et qui s'élève à 4€35 par acte. Cela voudrait dire que la consultation du médecin généraliste passerait de 23€ à 18,65. Et il va falloir être bien docile avec les Agences régionales de santé, ainsi que la sécurité sociale si le médecin veut percevoir ses honoraires car tout le monde se souvient de la rétention de paiement pratiquée par la Sécurité sociale à l’encontre des pharmaciens qui pratiquaient le tiers payant contre génériques quand le médecin n’écrivait pas à la main le fameux non substituable !

Cette réforme nous emmène donc vers plus de paperasse, et perte une d’indépendance pour le médecin, sans compter une première étape vers la privatisation de la Sécurité sociale. Car avec la mutuelle pour tous, et le tiers-payant, le patient ne saura pas si sa part diminue : il verra simplement sa cotisation mutuelle augmenter.

Dans quelle mesure une médecine salariée pourrait-elle motiver des départs des meilleurs éléments vers d'autres pays aux niveaux de revenus libres, ou d'ouvrir des cabinets non-conventionnés ?

Frédéric Bizard : Les maisons de santé sont le nouveau totem des responsables politiques qui n’ont pas beaucoup réfléchi sur la santé. Cela fait cinquante ans que les médecins se sont regroupés pour créer des cabinets de groupe, mono ou pluridisciplinaires (plus d’un médecin sur deux est en groupe). Les maisons de santé sous-tendent que les médecins y soient majoritairement salariés, avec des lieux d’installation choisis et financés par les collectivités locales. Conserver un exercice libéral dans un environnement de travail dont vous ne contrôlez plus l’organisation et où votre rémunération est déconnectée de votre activité n’a pas de sens.

Il faut favoriser par l’incitation (modalités de rémunération, coordination des parcours des patients chroniques) la mise en place de types de structures les mieux adaptées à chaque territoire. L’objectif est d’obtenir le bon équilibre entre qualité et accessibilité des soins. Par exemple, plus les structures de médecins sont grosses, moins il y a de proximité ce qui pose des problèmes dans les zones rurales isolées, peuplées de nombreuses personnes âgées. Laisser le choix de l’organisation des structures de soins, selon un cahier des charges défini par les pouvoirs publics, est le meilleur moyen pour conserver les meilleurs médecins et rendre la profession plus attractive.

Jean-Paul Hamon : Au delà du salariat nous entendons effectivement de plus en plus les médecins dire qu’ils sont prêts à se déconventionner. Quel est l’intérêt de rester dans une convention dans laquelle le médecin n’a aucun intérêt : sa retraite rétrécit comme peau de chagrin, les contrôles tatillons se multiplient, la valeur des actes n’est pas réévaluée et les maigres rémunérations. Le conflit majeur actuel dont on sait qu’il risque de durer tant le gouvernement est rigide, le conflit majeur va certainement se durcir et il n’y aura d’autre ressources que le déconventionnement. Peut être est ce cela que cherche ce gouvernement qui n’a plus rien de socialiste puisqu’il cherche à récupérer par tous les moyens les franchises que le candidat Hollande avait pourtant promis de supprimer.

Cela pourrait-il remettre en cause la mutualisation du financement de la sécurité sociale, et in fine une médecine à deux vitesses ?

Frédéric Bizard : C’est la logique du modèle étatisé à l’anglaise. Vous avez un financement public par les impôts, selon une enveloppe fixée par l’Etat qui rémunère les services et produits de santé. Les professionnels de santé y sont salariés pour la plupart; maîtrise des dépenses est ainsi plus simple mais se fait en partie par le rationnement des soins par l'installation de files d’attente. Les personnes peuvent couper  ces files d’attente et s’affranchir des contraintes budgétaires par une offre privée qui leur ai réservé. On est en pleine médecine à deux vitesses avec des inégalités sociales sur le soin beaucoup plus fortes que dans le modèle français. A noter que les médecins y sont globalement mieux payés, ce qui montre bien que la révolte actuelle des médecins est avant tout guidée par la volonté de sauvegarder un système plus performant pour les usagers plutôt que pour des intérêts corporatistes.

Résoudre la désertification médicale devait-il forcément passer par une étatisation des soins de ville ?

Frédéric Bizard : Certainement pas. Il faut rappeler que la France a créé en ville le réseau de proximité le plus intense de médecins généralistes et spécialistes sur l'ensemble du territoire. Une des raisons est que l'exercice libéral conduit à une répartition homogène sur le territoire car les médecins ont intérêt à s'installer au coeur des bassins de vie pour disposer d'une patientèle suffisante; le médecin va vers le patient. Sur un modèle étatiste et un exercice salarié, les structures sont localisées de façon à attirer suffisamment de médecins. C'est le patient qui va vers le médecin. Il suffit de voir la répartition des médecins scolaires (salariés) qui sont présents principalement en PACA et en île de France ; tout le reste du pays est un désert.

La désertification médicale s'est d'abord étendue dans les zones rurales isolées et les zones urbaines sensibles, dans lesquels la plupart des services publics manquent. C'est un problème d'attractivité des territoires, que l'on peut combler par des politiques d'aménagement du territoire efficaces. Ensuite, elle a touché le coeur des grandes villes en médecine générale, dont les coûts de la vie sont trop élevés pour payer les charges en considérant une activité raisonnable.

Quant à la coercition sur l'installation des médecins prônée par une partie de la classe politique, elle est digne de la célèbre solution de Bertold Brecht si le peuple ne fait plus confiance au gouvernement "le dissoudre et en élire un autre". Rendons le vote obligatoire comme le suggère de Rugy, interdisant le front national... Supprimons les problèmes plutôt que de s'attaquer à leurs causes. C'est la route tracée vers le totalitarisme. On a le droit de s'y opposer !

Comment, jusqu'à présent, décrire l'équilibre entre secteur privé et public ? 

Frédéric Bizard : Par un principe essentiel dans notre système de santé: la délégation de services publics et par l'installation d'un réseau d'établissements du secteur public très dense pour garantir l'enseignement, la recherche et le panel complet de l'offre médicale sur tout le territoire. Les secteurs privés du système de santé dont la médecine libérale, les cliniques, les assureurs doivent se réformer en conservant cette logique. Les idéologues étatistes estiment eux que seul le secteur public fonctionnarisé est digne de délivrer un service public, malgré le formidable succès de cette délégation de services publics en France (santé, eau, traitements des déchets). Le nouveau service public hospitalier vise à restreindre par étapes le service public hospitalier aux hôpitaux publics. Les maisons de santé et le concept de service territorial de santé régi par les agences d'Etat visent à développer une offre publique en médecine de ville. En matière d'innovation, de qualité, de productivité et de proximité, l'offre privée a démontré sa pertinence. Elle est un aiguillon pour la réforme du secteur public à condition de conserver sur un modèle concurrentiel avec le privé. L'Etat, régulateur et opérateur, est juge et partie ce qui est un frein considérable à la réforme du secteur public. Il va jusqu'à affaiblir le modèle économique des opérateurs privés pour laisser survivre et se développer le secteur public. La baisse drastique des tarifs des actes des cliniques et le refus de revaloriser les actes des libéraux en sont deux exemples. On soviétise progressivement tout le système plutôt que de le réformer, aux dépens de ceux qui y travaillent d'abord et des usagers ensuite.

Jean-Paul Hamon : Il faut éduquer la population au bon usage de l’hôpital, définir un parcours de soin : l’hôpital ne doit plus faire ce qui peut être fait en ville. C’est Jean-Marc Ayrault qui l’a dit à Grenoble. La médecine libérale doit faire l’ambulatoire sans HAD qui coute 194€ par jour : avec cet argent-là les libéraux maintiennent à domicile des pathologies lourdes. Avec un hôpital en 3eme recours les urgences n’accueillent que les urgences et travaillent fluidement. Les libéraux ont les moyens d’accueillir les 10 millions de passages qui n’ont rien à faire aux urgences.

En quoi la relation du "médecin de famille" est-elle dénigrée par la réforme qui se dessine ?

Frédéric Bizard : Comme les autres composantes du système, les soins primaires fonctionnent sur les mêmes bases qu'il y a 50 ans. Formation, modes de paiement, organisations, tâches, très peu de choses ont évolué. Les soins primaires ont été largement paupérisés du fait de l'hyperconcentration des ressources (46% des dépenses d'assurance maladie) sur les soins hospitaliers. La France dépense 20 milliards d'euros de plus (1point de PIB), toutes choses étant égales par ailleurs, que les autres pays développés. Le transfert de l'activité hospitalière vers la ville nécessite de repenser le rôle et le fonctionnement de cette dernière. A titre d'exemple, la coordination du parcours de santé d'un patient diabétique, outre la prise en charge de ses soins courants, devrait être confié à un médecin généraliste reconnu (accrédité) par l'Etat pour cette fonction et rémunéré spécifiquement pour cette fonction coordinatrice. Rien ne remplacera dans une médecine humaniste la richesse de la relation singulière, suivie et individualisée entre le médecin et son patient; même si cette relation doit évoluer avec les outils numériques notamment.

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