Pourquoi il devient urgent de s’attaquer à la surconsommation de médicaments

Cet article a été publié initialement sur le site de la revue Knowable Magazine from Annual Reviews et traduit avec leur aimable autorisation.

Lorsque ma grand-mère Carol Mitchell a reçu un diagnostic de maladie de Parkinson en 2010, à l'âge de 72 ans, on lui a prescrit un médicament appelé carbidopa/lévodopa. Elle a avalé la petite pilule oblongue quatre fois par jour - 7 heures, 11 heures, 15 heures et 19 heures.

Dans les années qui ont suivi, ses médecins lui ont prescrit une crème stéroïde pour des problèmes de peau et des médicaments contre la dépression, le mal des transports, l'anxiété, le reflux acide et un cancer du sein précoce. "Je suis entrée dans sa chambre et il y avait des flacons partout", raconte Elizabeth Mitchell, la fille de Carol et ma mère. "Je faisais des recherches sur Google pour savoir à quoi elles servaient".

Pour Carol, qui a maintenant 82 ans, prendre tous ses médicaments au moment précis où elle doit le faire a été un objectif difficile à atteindre. "Je ne veux pas prendre de médicaments comme ça. C'est trop, je pense", dit-elle. "Vous ne pouvez pas quitter la maison parce que vous avez tous ces médicaments à prendre". Inévitablement, elle se retrouvait à oublier des doses de son médicament contre la maladie de Parkinson - et quand elle le faisait, ses symptômes de tremblements, de raideur et de difficultés à parler et à marcher revenaient ou s'aggravaient. Au cours des quatre dernières années, elle a dû se rendre à quatre reprises aux urgences, dont deux fois pour des séjours prolongés à l'hôpital.

Pour faciliter la prise de la pilule essentielle contre la maladie de Parkinson, Elizabeth a suggéré à sa mère de se sevrer du plus grand nombre de médicaments possible avec l'aide de son médecin, et aujourd'hui, Mitchell ne prend que le médicament contre la maladie de Parkinson. Aujourd'hui, Mitchell ne prend que le médicament contre la maladie de Parkinson. "Je me sens beaucoup mieux avec moins de médicaments", dit-elle. Elizabeth dit que sa mère est beaucoup plus susceptible de prendre sa carbidopa/levodopa au bon moment maintenant, ce qui contribue à lui éviter l'hôpital.

Mais pour de nombreux autres patients âgés qui prennent plusieurs médicaments, le sevrage n'est pas si facile.

La polypharmacie, souvent définie comme l'utilisation régulière de cinq médicaments ou plus par un patient, est en hausse et devrait s'accroître avec l'augmentation de l'espérance de vie et le vieillissement de la population mondiale. Les personnes âgées consomment non seulement plus de médicaments, mais sont également exposées à un risque accru d'effets secondaires graves, car leur foie a tendance à être moins efficace pour métaboliser et éliminer les médicaments de la circulation sanguine. Ce risque est exacerbé par le fait que les interactions entre certains médicaments peuvent être néfastes et que jusqu'à la moitié des patients prenant quatre médicaments ou plus ne les prennent pas tels qu'ils ont été prescrits, selon une analyse de 2020 publiée dans l'Annual Review of Pharmacology and Toxicology.

L'Organisation mondiale de la santé considère la polypharmacie comme un problème de santé publique majeur, contribuant aux millions d'hospitalisations qui se produisent dans le monde en raison des effets indésirables des médicaments et responsable de milliards de dollars de dépenses de santé inutiles. Les chercheurs et les pharmaciens s'efforcent de trouver une solution à ce problème de surmédication.

Mais il est difficile d'y parvenir, notamment parce que la déprescription, ou l'arrêt des médicaments d'un patient, est rarement enseignée dans les cours de médecine ou de pharmacie. "Il n'est même pas question de vérifier si l'équilibre entre les avantages et les inconvénients est constant au fil du temps", déclare Tobias Dreischulte, pharmacien clinicien à l'université Ludwig Maximilian en Allemagne et l'un des auteurs de l'article de la revue annuelle.

Mais c'est faisable, ajoute Dreischulte. Il a précédemment effectué des recherches à l'université de Dundee, en Écosse, et fait partie d'une équipe qui a publié une série de lignes directrices visant à aider les médecins et les pharmaciens de ce pays à réduire l'utilisation de médicaments inutiles ou potentiellement dangereux. Depuis la mise en œuvre de ces lignes directrices en 2012, le nombre de médicaments en excès et d'associations de médicaments à haut risque prescrits aux patients a diminué.

La question est de savoir si des pratiques similaires peuvent être appliquées à d'autres pays de l'Union européenne et du monde entier. "Historiquement, les directives de traitement clinique ne comportent aucune recommandation ou commentaire sur la manière ou le moment d'arrêter les médicaments", explique Emily Reeve, chercheuse et pharmacienne à l'Université d'Australie du Sud à Adélaïde, qui étudie depuis dix ans les moyens de réduire l'impact de la polypharmacie chez les personnes âgées. "Comment pouvons-nous faire de la déprescription une partie de la pratique régulière ?".

Un système de soins de santé obsédé par les médicaments

Dans le monde entier, le nombre d'adultes âgés de 65 ans et plus est en augmentation. Au Royaume-Uni, par exemple, le nombre de personnes âgées devrait augmenter de 67 % entre 2019 et 2068, soit 8,2 millions de personnes supplémentaires, ce qui correspond à peu près à la taille du Londres d'aujourd'hui. Aux États-Unis, la proportion d'adultes âgés devrait augmenter d'environ 81 %, soit 42,3 millions de personnes supplémentaires, entre 2018 et 2060.

Avec l'âge, les affections chroniques, de l'ostéoporose aux maladies cardiovasculaires en passant par le cancer, deviennent plus fréquentes. Et pour les systèmes médicaux de nombreux pays, la prescription de médicaments est la méthode privilégiée pour traiter ces maladies. Selon un rapport du Lown Institute, un groupe de réflexion à but non lucratif, 42 % des personnes âgées aux États-Unis prennent cinq médicaments sur ordonnance ou plus par jour. Près de 20 % prennent 10 médicaments ou plus, et au cours des 20 dernières années, l'incidence de la polypharmacie a triplé dans le pays.

La polypharmacie est un problème croissant
De 1994 à 2014, la proportion de personnes âgées américaines prenant cinq drigs ou plus a triplé, passant de 13,8 % à 42,4 %. 

Ce graphique montre comment la polypharmacie augmente chez les personnes âgées aux États-Unis. Il provient d'un rapport de 2019 du Lown Institute, un groupe de réflexion non partisan, sur l'ampleur du problème de la polypharmacie. "Au cours des dernières décennies, la consommation de médicaments aux États-Unis, en particulier chez les personnes âgées, est allée bien au-delà de la polypharmacie nécessaire, au point que des millions de personnes sont surchargées de trop d'ordonnances et subissent des dommages importants en conséquence", indique le rapport.

Selon une enquête de la salle de presse ProPublica, le modèle à but lucratif de l'industrie pharmaceutique pourrait inciter les médecins à prescrire davantage de médicaments. Celle-ci a révélé que les médecins qui reçoivent de l'argent pour un médicament spécifique prescrivent ce médicament plus souvent que les médecins qui n'en bénéficient pas financièrement. En 2015, environ la moitié des médecins américains ont accepté des paiements de la part de sociétés pharmaceutiques, pour un total de 2,4 milliards de dollars.

Un autre facteur contributif est la déconnexion entre les différents médecins d'un patient, ce qui conduit à une prescription sans communication adéquate. Par conséquent, ce qui semble être une nouvelle maladie peut en fait être l'effet secondaire d'un médicament. "Tous les médecins spécialistes se concentrent sur leur domaine", explique Grace Lu-Yao, épidémiologiste spécialiste du cancer à l'université Thomas Jefferson de Philadelphie. De nombreux patients, y compris ceux atteints d'un cancer que Mme Lu-Yao étudie, n'ont pas de médecin qui puisse les aider à avoir une vue d'ensemble de leur traitement et de leur santé. "Qui, demande-t-elle, sera la personne qui surveillera les interactions potentielles, ou qui arrêtera certains médicaments ?"

Parfois, bien sûr, il est nécessaire de prescrire plusieurs médicaments à la fois. Par exemple, pour empêcher un patient qui a eu une crise cardiaque d'en avoir une autre, le traitement peut inclure des médicaments qui réduisent le cholestérol, la pression artérielle et empêchent les cellules sanguines de se coller ensemble.

Mais lorsque le risque lié aux médicaments l'emporte sur leurs avantages potentiels, les patients risquent de subir d'importantes conséquences sur leur santé. Chaque jour, 750 personnes âgées sont hospitalisées en raison des effets secondaires graves de leurs médicaments, notamment des chutes, des réactions allergiques et des hémorragies internes. Et avec chaque médicament supplémentaire prescrit, le risque de réaction indésirable augmente de 7 à 10 %.

L'ensemble du système est mal organisé, affirme Mme Lu-Yao. Dans une étude publiée en mars dernier, elle et ses collègues ont examiné les taux d'hospitalisation de patients atteints de cancer de la prostate, du poumon et du sein après un traitement de chimiothérapie. Par rapport aux patients prenant moins de cinq médicaments, les patients atteints d'un cancer de la prostate prenant de cinq à neuf, de 10 à 14 et plus de 15 médicaments présentaient respectivement des taux d'hospitalisation après chimiothérapie de 42 %, 75 % et 114 % plus élevés. Les patients atteints de cancer du sein et du poumon présentaient des tendances similaires. (Le groupe prenant plus de médicaments ne semble pas avoir été plus malade que ceux prenant moins de médicaments, d'après les taux d'hospitalisation dans les six mois précédant la chimiothérapie).

Si la tendance se poursuit, on estime que la polypharmacie entraînera près de 150 000 décès prématurés aux États-Unis au cours de la prochaine décennie, selon le rapport du Lown Institute. Elle sera également responsable d'au moins 4,6 millions d'hospitalisations aux États-Unis entre 2020 et 2030, pour un coût d'environ 62 milliards de dollars, selon le rapport.

La déprescription facilitée

Il est extrêmement difficile de faire pression pour que le système de soins de santé favorise une utilisation plus judicieuse des médicaments et la déprescription, affirme M. Reeve. Mais les patients semblent ouverts à l'idée d'essayer : En 2018, une enquête représentative au niveau national menée par Reeve et ses collègues a suggéré que 92 % des personnes âgées aux États-Unis sont prêtes à arrêter de prendre un ou plusieurs de leurs médicaments si leur médecin dit que c'est possible. Mais de nombreux médecins ne disposent pas des ressources éducatives nécessaires pour le faire en toute sécurité. Il existe des directives de déprescription générales et spécifiques à certains médicaments, ainsi que des sites web tels que l'outil de déprescription électronique MedSafer, qui guident les médecins et les pharmaciens tout au long du processus, mais peu d'entre eux se sont avérés efficaces dans la pratique clinique.

"La déprescription en soi n'est pas une action simple", explique M. Reeve, qui travaille à la création de directives de déprescription qui pourraient être utilisées à l'échelle internationale. "Ce n'est pas quelque chose qui peut se faire dans le cadre d'un rendez-vous de 10 ou 15 minutes". Elle implique l'identification d'un médicament potentiellement inutile ou dangereux, un accord entre le médecin et le patient pour déprescrire le médicament, et souvent une lente diminution du médicament pendant que le patient est étroitement surveillé.

Les lignes directrices écossaises sur la polypharmacie, élaborées par des experts en médicaments et en soins de santé et publiées pour la première fois en 2012, ont été conçues pour combler ce manque de ressources et aider les cliniciens tout au long du processus de prescription et de déprescription. La technique des "7 étapes" de l'effort encourage les médecins à examiner attentivement les diagnostics et les traitements d'un patient, à déterminer les médicaments dont la personne a besoin, à identifier les effets indésirables potentiels des médicaments et à s'assurer que le patient est impliqué dans le processus de prise de décision.

Une évaluation des lignes directrices a rapporté que de 2012 à 2018, il y a eu une réduction notable du nombre de combinaisons de médicaments à haut risque prescrites aux personnes âgées, selon les données recueillies par le système de santé écossais. Il s'agissait notamment d'une combinaison particulièrement dangereuse : l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l'aspirine, de médicaments contre l'hypertension artérielle comme les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II qui détendent les veines et les artères, et de diurétiques, qui aident à débarrasser l'organisme de l'excès de sel et d'eau par l'urine. Connu sous le nom de "triple malheur", cet amalgame peut entraîner une insuffisance rénale et cardiaque, en particulier chez les patients âgés ayant des antécédents de maladie hépatique. 

De manière plus générale, l'utilisation de ces directives au cours de la période de six ans a permis de déprescrire plus de 120 000 médicaments inappropriés par an.

Les taux de polypharmacie ont diminué en Écosse après l'élaboration de directives de déprescription 

Après la publication d'une succession de directives de déprescription en Écosse en 2012, 2015 et 2018, les taux de prescription ont chuté pour une combinaison de médicaments à risque connue sous le nom de "triple whammy" : des anti-inflammatoires non stéroïdiens associés à des diurétiques et des inhibiteurs de l'ECA/des récepteurs de l'angiotensine II. L'axe vertical ("PRM14") montre le pourcentage de patients écossais âgés de 65 ans et plus à qui l'on a prescrit la combinaison à risque. PG1, PG2 et PG3 sont les dates auxquelles les trois éditions du guide ont été publiées.

Changer la culture

Il s'agit maintenant de savoir si les systèmes de soins de santé des autres pays peuvent mettre en œuvre des directives similaires. "C'est tout à fait possible, mais cela prendra du temps", affirme M. Dreischulte. Il pense que ces changements seront plus faciles à réaliser dans les pays dotés d'un système médical centralisé comme le Royaume-Uni, où le National Health Service, ou NHS, est financé par des fonds publics et où le gouvernement gère les hôpitaux et emploie les médecins. En conséquence, le NHS "est très efficace pour transmettre la médecine factuelle aux cliniciens en exercice", dit-il.

Les soins de santé aux États-Unis, en revanche, sont très fragmentés. En 2019, 68,5 % de la population américaine était couverte par une assurance maladie privée, près de 43 % bénéficiait d'une couverture publique telle que Medicare et Medicaid, et un peu plus de 9 % n'était pas assurée. (Certaines personnes ont plus d'un type de couverture à la fois).

Néanmoins, les États-Unis ont pris des mesures pour lutter contre la polypharmacie. L'une d'entre elles est le programme "Age-Friendly Health Systems", élaboré en 2017, dans le cadre duquel les hôpitaux et les établissements de soins médicaux acceptent d'adhérer aux 4M - un ensemble de directives qui garantissent des soins fiables aux personnes âgées en donnant la priorité à ce qui compte dans leur vie, ainsi qu'à leurs médicaments, leur mobilité et leur mentalité, ou leurs capacités cognitives. L'élément "médicaments" implique que les professionnels de la santé demandent si un médicament est nécessaire pour le patient, qu'ils évitent de prescrire des médicaments à haut risque, qu'ils établissent un plan d'ajustement des doses en toute sécurité et qu'ils déprescrivent si nécessaire.

À la fin de 2020, plus de 1 950 organisations de soins de santé à l'échelle nationale avaient rejoint l'initiative des systèmes de santé amis des aînés. Ceux qui ont mis en œuvre les 4M ont signalé une réduction du nombre de réadmissions à l'hôpital, de décès et de cas de délire. Ils ont également fait état de réductions des coûts des soins de santé. L'objectif est d'atteindre un total de 2 600 organisations d'ici juin 2023.

Les taux de polypharmacie augmentent avec l'âge et les privations

Ce graphique, basé sur des données provenant d'Écosse, montre comment la polypharmacie augmente avec l'âge, à mesure que les problèmes médicaux (tels que les maladies cardiovasculaires, le diabète et l'arthrite) s'accumulent chez une personne. Il montre également que le degré de privation - une mesure englobant des éléments tels que le revenu, le logement, l'éducation et l'accès aux services - a également un effet. Pour chaque groupe d'âge, cinq barres indiquent les niveaux de privation les plus élevés et les plus bas (quintiles). Dans chaque groupe d'âge représenté, les taux de polypharmacie sont plus élevés dans les groupes les plus défavorisés. (SIMD = Scottish Index of Multiple Deprivation. SAPE = small area patient estimate).

l est également possible que certains grands systèmes de soins de santé américains, où les soins aux patients sont plus intégrés, mettent en œuvre des stratégies de déprescription. Justin Turner, chercheur à l'Université de Montréal, cite en exemple une étude menée dans les pharmacies communautaires de la région de Montréal : Elle a montré que donner aux patients âgés qui prennent régulièrement des benzodiazépines comme le Valium et le Xanax - certains des médicaments les plus prescrits - une brochure sur les avantages et les inconvénients de ces médicaments est un moyen efficace de mettre fin à la surconsommation. Parmi les patients qui ont reçu la brochure, 27 % ont cessé de prendre leurs benzodiazépines dans les six mois, contre 5 % seulement pour ceux qui ne l'ont pas reçue.

Les pharmacies reliées par un système de soins de santé aux États-Unis pourraient potentiellement faire de même, ajoute le Dr Turner. Il collabore avec des chercheurs de l'université de Washington qui mènent un essai avec le système de santé à but non lucratif Kaiser Permanente dans cet État ; l'objectif est de réduire les chutes chez les personnes âgées en déprescrivant les médicaments inutiles et à haut risque. M. Turner collabore également avec des chercheurs du centre médical VA de Philadelphie sur un autre projet visant à éduquer et à réduire l'utilisation de médicaments à risque.

Des études comme celle-ci pourraient devenir plus courantes aux États-Unis. En 2019, le réseau américain de recherche sur la déprescription, une communauté de pharmaciens, de cliniciens et de scientifiques, a été créé. Le groupe est financé par le National Institute on Aging et offre des ressources comme des subventions pilotes à ceux qui développent et diffusent des recherches sur la déprescription chez les personnes âgées. "Je pense que le vent est en train de tourner", dit Turner.

En attendant, de nombreux patients âgés qui prennent déjà plusieurs médicaments ont la charge supplémentaire d'être leurs propres défenseurs. Ou bien ils doivent compter sur les membres de leur famille et leurs proches pour faire pression en faveur de la déprescription lorsque cela est nécessaire.

En février dernier, ma grand-mère a consulté son médecin et s'est vu prescrire l'amphétamine Adderall pour lutter contre sa somnolence diurne, un symptôme probablement causé par la carbidopa/levodopa qu'elle doit prendre pour sa maladie de Parkinson. Alarmée, sa fille Elizabeth a contacté le médecin de Carol. "Je ne saurais trop insister sur le fait que de nouvelles pilules ne sont pas la solution dans le cas de maman", a-t-elle écrit dans une lettre. Au lieu de cela, "elle a besoin d'un soignant, elle a besoin d'exercice, elle a besoin d'interaction sociale comme les appels Zoom avec son groupe d'église".

Le médecin a répondu rapidement, et Carol ne prend pas d'Adderall, et c'est ainsi qu'Elizabeth aimerait que cela reste. Elle fait ce qu'elle peut pour aider sa mère à prendre ses médicaments contre la maladie de Parkinson à temps - même ce seul médicament reste un défi - et constate un énorme changement lorsque le régime est respecté et que sa mère fait aussi régulièrement des promenades de trois kilomètres.

Elle constate un énorme changement lorsque le régime est suivi et que sa mère fait régulièrement des promenades de 3 km. "Elle est à son maximum lorsqu'elle ne prend qu'un seul médicament quatre fois par jour. Elle ne peut pas supporter d'autres ajouts", explique Elizabeth Mitchell. "Quand elle en rajoute, elle oublie la carbidopa/levodopa et finit par retourner à l'hôpital."

Traduit et publié avec l'aimable autorisation de Knowable Magazine. L'article original est à retrouver ICI.