Les progrès de la médecine d’urgence masquent-ils une hausse de l’insécurité plus importante que les chiffres ne le suggèrent ?

Atlantico : Depuis quelques jours, la question de la criminalité est revenue au cœur du débat public. De nombreux intervenants ont souligné que le nombre d'homicides en France baisse depuis les années 90. Toutefois peu sont revenus sur les facteurs médicaux et techniques qui peuvent expliquer cette baisse plutôt qu'une baisse de la violence. À quels niveaux la prise en charge des victimes d'agressions violentes s'est-elle améliorée depuis les années 90 ?

Stéphane Gayet : Cette question est particulièrement pertinente. En trente années, des progrès considérables ont été accomplis dans la prise en charge des victimes d’agression violente. C’est vrai aussi bien dans la phase préhospitalière que dans la phase intra-hospitalière.

Dans le cas d’une agression violente, les minutes comptent et il faut faire vite. La moitié des décès surviennent dans les 24 premières heures et environ 25 % d’entre eux seraient en partie liés à un retard de prise en charge. Qu’il s’agisse d’une agression par arme blanche ou par arme à feu, la mortalité précoce est essentiellement due, soit à un choc hémorragique (état d’inefficacité cardiocirculatoire provoqué par une perte trop abondante de sang, qu’il s’agisse d’une hémorragie externe, extériorisée, ou d’une hémorragie interne, essentiellement abdominale ou thoraco-abdominale), soit à un traumatisme crânien.

Après appel du 15, le délai d’arrivée des secours est en moyenne de 10 à 15 minutes, mais il descend à un peu moins de 10 minutes dans les grandes villes. La rapidité de déplacement des véhicules des Services d’aide médicale urgente a augmenté en partie grâce à la généralisation des voies de circulation réservées et à la discipline des usagers de la voie publique qui réagissent vite pour laisser le passage aux véhicules de secours.

Les progrès ont également été importants dans la prise en charge intra-hospitalière. La spécialité de médecin urgentiste est relativement récente parmi les spécialités médicales. Le fonctionnement des services d’accueil et d’urgences a fait lui aussi des progrès décisifs dans la prise en charge des urgences vitales. Les admissions directes en réanimation ou au bloc opératoire, quand elles s’imposent, permettent de gagner de précieuses minutes. Tant en médecine d’urgence préhospitalière qu’intra-hospitalière, la formation des médecins et des infirmières est aujourd’hui d’une meilleure efficacité en raison des techniques de simulation bénéficiant des dernières technologies et de protocoles de soins clairs, précis et consensuels. La spécialité d’urgentiste est valorisée et connaît un réel engouement.

Xavier Raufer : Copinant toujours avec les mêmes sociologues gauchistes (pardon du pléonasme...) les médias du système ne comprennent plus rien aux sciences criminelles ; notamment, au évolutions du nombre des homicides dans notre pays.

Une affaire finalement simple, si l'on observe le champ large de ce qui, dans une société, provoque ou empêche la mort : tel est ici, pour user d'un précieux concept philosophique, le "champ préalable d'inspection".

Précisons les homicides ici évoqués car en la matière, tout n'est pas pertinent : "pour voler, lors d'un vol ou autre motif"... règlement de compte entre malfaiteurs"... "Coups et blessures ayant entraîné la mort"... "Homicide sur mineur de 15 ans".

Quelle est alors la variable décisive, s'agissant des taux d'homicides en France, ce dernier demi-siècle ?

Cette variable n'est pas criminologique mais médicale, et concerne la médecine d'urgence, sa création, ses expérimentations et sa généralisation en France, dans les décennies 1960 et 1970. SAMU (Service d'aide médicale urgente)... SMUR (Services mobiles d'urgence et de réanimation)... médecine hospitalière d'urgence : quand tout ce maillage est fonctionnel dans la décennie 1980, prévaut la situation suivante :

- En 1950, vous êtes poignardé ou percé de balles sur la voie publique, à domicile, etc. Vous avez alors 7 "chances" sur 10 de mourir, de votre prise en charge aux séquelles opératoires.

- En 1990, ce risque est tombé à 3 "chances" sur 10, du fait de cette médecine urgentiste.

Entre-temps bien sûr, on a eu plus ou moins d'assassins... Plus ou moins habiles ou motivés... De victimes plus ou moins solides ou veinardes. Mais l'essentiel est ce taux de récupération des blessés graves, par une médecine d'urgence inventée en France et aux succès mondial.

D'où l'impossibilité absolue de comparer les taux d'homicides des décennies 1950 (pour garder notre antérieur panorama) et 1990 : entre-temps, des centaines de morts "potentiels" sont sauvés, passant bien sûr de la catégorie "homicides" aux "tentatives".

Ainsi, en France, le taux d'homicides "réussis" passe de (1988) 2,79/100 000 à (2019) 1,3/100 000. (*** Pays voisins en 2019 : Allemagne : 0,76/100 000 ; Belgique : 1,49/100 000 ; Italie : 0,57/100 000 ; Royaume-Uni : 1,14/100 000).

Les tentatives d'homicide (des catégories précitées) ont, elles, explosé, ces dernières décennies : additionner, de 1972 à 2020, les "homicides" aux "tentatives", révèle une forte poussée de + 113%.

Homicides "réussis" en 2019 : 880 ; en 2020, 863. Tentatives en 2020 : 3 331. Total 2020 : 4 194 homicides et tentatives. C'était à peine la moitié voilà trois décennies. 

Ainsi, mon collègue et ami Alain Bauer a-t-il justement souligné (dans Le Figaro, en février passé) l'inquiétante progression de l'ensemble homicides+tentatives en France, ces dernières décennies. Avec ce rappel du rôle crucial de la médecine d'urgence dans toute l'affaire, nous avons le "pourquoi" de cette diminution des homicides "réussis" et justifions l'impossibilité de séparer désormais ces derniers de leurs"tentatives" inabouties.

Pouvez-vous développer les principales évolutions en chirurgie concernant la prise en charge des victimes d'attaque par armes blanches et armes à feu ?

Stéphane Gayet : En matière d’agression violente mettant en jeu le pronostic vital, le succès de l’intervention chirurgicale en urgence, quand elle est nécessaire, est largement dépendant de tous les actes de soins qui sont pratiqués avant sa réalisation. Cependant, dans de nombreux cas, l’urgence ne repose pas sur la chirurgie, mais sur la réanimation. Car les progrès concernent surtout ce domaine. Ils portent également sur les méthodes de diagnostic biologique et par imagerie (échographie, scanner, IRM…).

Tout doit aller très vite. L’évaluation de la gravité des lésions et de celle de l’état général repose aujourd’hui sur des critères, en particulier ceux dits de Vittel. Ils concernent : la détresse vitale (score ou échelle de Glasgow : état de conscience ; pression artérielle ; saturation en oxygène), la description précise des lésions anatomiques, les actes qui ont dû être effectués en réanimation préhospitalière (ventilation assistée, remplissage vasculaire, injection de médicaments d’urgence pour rétablir les fonctions vitales) et le terrain de la victime (âge, pathologie cardiaque, pathologie respiratoire, grossesse au deuxième ou troisième trimestre, trouble de la coagulation ou traitement anticoagulant).

Il n’en reste pas moins vrai qu’une intervention chirurgicale en urgence ou en urgence différée s’impose dans un certain nombre de cas : l’existence de plusieurs fractures de côtes responsables d’un « volet costal » mobile avec détresse respiratoire nécessite une intervention sans délai ; un pneumothorax (dégonflement d’un poumon) grave (soit complet, soit compressif) doit être drainé en urgence ou exsufflé ; un hémothorax (hémorragie dans la plèvre) doit être drainé et parfois opéré en urgence ; une lésion du cœur nécessite presque toujours une intervention en urgence ; une lésion de la moelle épinière doit être opérée dans les six heures quand il existe une compression qui aggrave l’atteinte initiale ; un traumatisme crânien responsable d’un hématome extradural compressif doit être opéré de toute urgence ; en cas de traumatisme abdominal, évoqué devant la présence d’une douleur, d’une contracture ou d’une distension, une hémorragie compliquée d’un état de choc (effondrement de la pression artérielle, atteinte sévère de l’état général) ou une perforation d’un organe creux doivent être également opérées en urgence.

Ce sont là les principales indications d’intervention en urgence ou en urgence différée (dans les six heures en général). Dans tous ces domaines, la chirurgie a fait d’importants progrès grâce au développement formidable de l’instrumentation chirurgicale et tout particulièrement des techniques de vidéochirurgie.

Mais le succès n’est permis que dans le cadre d’une étroite collaboration entre chirurgien et anesthésiste-réanimateur.

Est-il possible que les évolutions médicales aient permis de réduire le nombre d'homicides en permettant aux victimes d'échapper à la mort ?

Stéphane Gayet : C’est pratiquement certain. Mais la réduction du nombre de décès par homicide a beaucoup moins d’intérêt quand les victimes sauvées restent fortement handicapées à la suite de leurs blessures. Il est vrai que les données statistiques sont souvent binaires : décès ou survie.

Toujours est-il que les progrès de la médecine préhospitalière, ceux de la médecine d’urgence intra-hospitalière, de la réanimation et de la chirurgie ont certainement permis de sauver de la mort un grand nombre de victimes d’agression violente. Toutefois, des cas de conscience se posent tant en réanimation qu’en chirurgie : jusqu’où faut-il aller pour sauver coûte que coûte une victime souffrant de blessures graves faisant craindre de lourdes séquelles ? La science ne peut pas répondre à cette question et l’éthique ne permet pas de décider non plus ; c’est une affaire de cas par cas, et la décision est aujourd’hui toujours prise dans le cadre d’un collège professionnel.