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Kate Middleton devrait accoucher dans les prochains jours.
Kate Middleton devrait accoucher dans les prochains jours.
©Reuters

Divin enfant

Kate Middleton, l'attente qui n'en finissait pas : accouchement au-delà du terme, jusqu'où ça peut aller ?

Kate Middleton devrait accoucher dans les prochains jours, mais cela fait déjà quelques semaines que l'on parle du terme de sa grossesse, car il est de 40 semaines en Angleterre.

Philippe Deruelle

Philippe Deruelle

Philippe Deruelle est gynécologue-obstétricien au CHRU de Lille, à la maternité Jeanne de Flandre.

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Atlantico. Comment calcule-t-on le terme d'une grossesse ?

Philippe Deruelle. En France, on calcule le terme de façon très simple pour être concordant avec la date prévue d'accouchement fixée par la Sécurité sociale. On détermine la date prévue d'accouchement à 41 semaines, soit 287 jours après la date supposée des dernières règles. On ajoute quinze jours à la date de conception, on calcule le terme à neuf mois par rapport à la date de conception, entre 287 à 290 jours de grossesse.

Est-ce que la durée de grossesse varie selon les femmes ?

Il faut expliquer que la durée de grossesse n'est pas fixe. Comme toute variable biologique, il y a des variations qui dépendent d'un certain nombre d'éléments. Pour une femme donnée, les durées de grossesse peut être différentes. Quand on dit que la durée de grossesse est de neuf mois ou en Angleterre de 40 semaines, ni eux ni nous n'avons raison. Il faut fixer un seuil arbitraire, mais personne n'a raison puisque pour chaque femme, on sait qu'il y a des différences de durée de grossesse. On connaît ce qui influence ces durées : la parité, au poids, au sexe foetal, à la taille de la mère. Il y a de nombreux facteurs cliniques qui influencent la durée de grossesse.

Pourquoi on ne calcule pas la date du terme de la même façon au Royaume-Uni ?

C'est historique. La première publication sur la durée de la grossesse date de la fin du XIXe siècle d'un auteur anglo-saxon, Read, qui a regardé les durées de grossesse à l'époque, sans échographie. Il a donc arbitrairement fixé la durée de grossesse à 40 semaines. Dans les pays anglo-saxons, on retrouve une durée de grossesse de 40 semaines, historiquement. Chez nous on a pris une autre décision qui est de dire que c'est plutôt neuf mois parce que l'on fonctionne en mois. Ce sont des décisions qui peuvent sembler empiriques, mais qui sont liées à l'histoire.

Est-ce que l'on parle d'un terme maximal ?

Les recommandations françaises se sont accordées aux recommandations anglo-saxonnes : les Anglais commencent à surveiller à partir de quarante semaines, nous à partir de 41 semaines. Et jusqu'à 42 semaines, on va utiliser le terme de "grossesse prolongée". Au-delà de 42 semaines, c'est un "terme dépassé". Aujourd'hui, le seuil à été fixé à 41 semaines et 6 jours. Après, on va proposer un déclenchement à la maman. Bien que nous n'ayons pas de preuves que ce soit mieux ou pas mieux d'attendre un tout petit peu. Souvent, les femmes en ont marre, elles ont envie d'accoucher, une semaine après le terme. L'attente est trop longue. Selon la science, nous n'avons pas de raison de nous inquiéter ni de nous alarmer outre mesure. Si le bébé bouge bien, que l'échographie est satisfaisante et que l'enregistrement du monitoring est bon, théoriquement on pourrait attendre une semaine de plus. Mais, en France, la plupart des maternités ont un protocole qui propose d'arrêter la grossesse par un déclenchement à 41 semaines plus 6 jours maximum.

Quand on parle de déclenchement, on pense à une césarienne, mais il y a-t-il une autre façon de déclencher une grossesse ?

Quand on parle de déclenchement, on parle de déclenchement du travail. La césarienne cela veut dire qu'on ne déclenche pas le travail, mais on décide d'emblée de faire une césarienne. On a deux grandes méthodes de déclenchement. Quand le col est ouvert à deux bons doigts et une tête de bébé qui pousse bien, on peut proposer à la maman d'aller en salle de naissance. On met une perfusion d'euphytocine qui provoque des contractions dans la journée. Si le col est déjà ouvert, le risque de césarienne est faible. On a 80 % de chances d'avoir un accouchement par voie basse. En revanche, si le col est défavorable, donc un col fermé ou qui est tout juste à un doigt et qui est encore très long et que le bébé n'appuie pas beaucoup, on va passer par des méthodes de maturation du col. On utilise des prostaglandines qui vont l'amener à un stade de dilatation supérieur afin d'envisager le déclenchement de l'accouchement. Mais, cela peut prendre deux-trois jours donc cette méthode n'est pas toujours bien vécue. De plus, le risque d'échec est plus important, entre 30 et 50 %. Parfois, pour des raisons de facilité, pour éviter de passer par cette phase où la maman a déjà attendu une semaine, de lui faire supporter trois jours de déclenchement, certains patriciens proposent une césarienne. Mais, théoriquement, on devrait passer par cette phase de maturation. Il n'y a pas d'emblée d'indication de pratiquer une césarienne. On discute donc avec la patiente.

Attendre a un coût pour l'hôpital, est-ce que cela entre en compte lors de la décision ?

Non, cela n'entre pas en compte car les coûts de ces produits sont modestes. Il y a peu de chiffres sur les coûts en terme de surveillance. Ce que l'on veut surtout c'est éviter la survenue d'une complication suite au dépassement du terme, surtout par rapport aux risques sur la santé du bébé.

Justement, quels sont les risques pour la maman et le bébé si on dépasse le terme intitial d'accouchement ?

On a des arguments sur ce que ressent la maman : on sait la quantité de liquide grâce à l'échographie et on peut surveiller le bébé grâce à l'enregistrement du rythme cardiaque foetal. Si ces éléments sont rassurants, le risque d'un accident est extrêmement faible. On peut ici, lorsque l'on parle de coût, évoquer la valeur bénéfice-risque : quel est le risque de perdre un bébé comparé au risque d'avoir un taux élevé de césarienne, c'est-à-dire si on déclenche trop tôt on va faire beaucoup de césarienne et perdre moins de bébé en théorie. Par contre si on attend et que l'on ne surveille pas bien, on va diminuer le taux de césarienne et malheureusement on peut augmenter notre risque d'avoir un décès du bébé in-utéro, associé au terme dépassé. C'est là tout l'enjeu de mettre en place cette surveillance. C'est pour cela que tout est très protocolisé partout en France. On surveille toutes les 48 heures ces mamans et dès que l'on a un doute sur un des éléments moins bien (si la maman dit que son bébé bouge moins...), on va anticiper la date du déclenchement.

Est-ce qu'il y a un terme record ?

Ca a dû exister il y a plus de trente ans, mais depuis l'avènement de l'échographie, ça n'existe plus. On ne maintiendrait plus les grossesses au-delà d'un certain terme.

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