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Hôpitaux publics en burn out : quel espoir de réussite pour la (énième) réforme gouvernementale ?
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Dans le dur

Hôpitaux publics en burn out : quel espoir de réussite pour la (énième) réforme gouvernementale ?

Le Premier ministre Edouard Philippe et la ministre de la Santé Agnè​s Buzy​n ont annoncé ce 13 février le lancement prochain d'une réforme de l'ensemble du système de santé.

Claude Le Pen

Claude Le Pen

Claude Le Pen est un économiste français, professeur à l'université Paris-Dauphine où il dirige le master d’économie de la santé. Il est président du Collège des économistes de la santé.

 
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Nicolas Bouzou

Nicolas Bouzou

Nicolas Bouzou est économiste et essayiste, fondateur du cabinet de conseil Asterès. Il a publié en septembre 2015 Le Grand Refoulement : stop à la démission démocratique, chez Plon. Il enseigne à l'Université de Paris II Assas et est le fondateur du Cercle de Bélem qui regroupe des intellectuels progressistes et libéraux européens

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Atlantico : Dans un contexte de mécontentement des personnels, dénonçant des conditions de travail "insupportables" et pointant du doigt les sous-effectifs, l'activité croissante, et un endettement toujours en progression, le Premier ministre Edouard Philippe et la ministre de la Santé Agnè​s Buzy​n ont annoncé ce 13 février le lancement prochain d'une réforme de l'ensemble du système de santé : numerus clausus, 100 millions d'euros par an en plus de l'Ondam,​ incitation à la médecine ambulatoire etc... Au-delà des propositions faites par le gouvernement, quels sont les défis rencontrés aujourd’hui par l'hôpital ? Quel est le "véritable" diagnostic de la situation de l’hôpital en France ? 

Claude Le Pen L’hôpital public ne va pas bien en effet. Et le symptôme de la crise c’est effectivement le mécontentement et la démoralisation du personnel. L’hôpital public a pourtant des moyens : 71,3 Mds d’euros en 2016, pris en charge à 95% par la Sécurité sociale. C’est 44% de l’ensemble des dépenses de cette dernière. Et ces moyens augmentent : + 1,6 Mds entre 2015 et 2016, +1,1 Md entre 2014 et 2015, etc. Et pourtant l’hôpital se sent pauvre, le personnel manque, les locaux sont souvent dégradés, les urgences encombrées, etc. Alors pourquoi ? La réponse est compliquée. D’abord cette manne financière est certainement mal répartie. Il y sans doute trop d’hôpitaux en France même si fermer un établissement relève d’une véritable gageure en démocratie. Nous avons une vieille tradition nationale très hospitalocentriste. Ensuite il y vraisemblablement un problème d’efficience, d’actes et de procédures inutiles qu’on pourrait améliorer par de meilleurs échanges d’informations autour du patient. Il faut ajouter des rigidités de gestion avec des procédures complexes, une tutelle très invasive, des statuts de personnels pénalisant, etc. Il faut toutefois faire la différence entre les soins programmés et les urgences qui concentrent toutes les difficultés. L’hôpital souffre d’un manque de coordination. Coordination entre établissements publics, entre établissements publics et privés, entre médecins hospitaliers et médecins libéraux. Notre système est marqué par la rigidité statutaire. 

Nicolas Bouzou : La situation de l’hôpital en France est triplement problématique. Premièrement, les hôpitaux, en moyenne, ont une exploitation déficitaire. Deuxièmement, et c’est la conséquence directe du point précédent, ils investissent de moins en mois. Troisièmement, et cela ramène encore au premier point, les personnels sont mal repartis et peu rémunérés. Il faut comprendre que le secteur de la santé connait une vague d’innovation sans précédent. L’imagerie, la chirurgie et les médicaments connaissent des révolutions industrielles. L’hôpital a donc besoin de capital : capital financier et capital humain. Sinon, demain, notre système aura décroché par rapport aux systèmes suisse ou néerlandais.

​Dans quelle mesure les propositions formulées par le gouvernement peuvent-elles répondre au défi de la situation actuelle ? 

Claude Le Pen  : Le gouvernement a bien identifié les 5 chantiers principaux : la qualité et la pertinence des soins, les modes de financement et de régulation, le virage numérique, la formation et la qualité de vie au travail des professionnels de santé et enfin l’organisation territoriale des soins. Ce sont de vrais chantiers mais qui impliquent des décisions courageuses : l’organisation territoriale nécessite de revoir la carte hospitalière et d’articuler médecine hospitalière et médecins libérale. La pertinence des soins de changer les procédures et le mode d’organisation des établissements. La réforme du financement de renoncer à la politique du « rabot » qui baisse tous les ans les tarifs, cette année encore. C’est la grande contradiction de la régulation: d’un côté à travers la tarification à l’activité (T2A) on pousse les établissements à augmenter cette activité mais de l’autre on baisse les tarifs pour rester dans l’enveloppe budgétaire votée par le parlement : plus de travail payé moins cher : on comprend la fatigue des personnels.     

Nicolas Bouzou : Fondamentalement, il faut revoir à la fois la gouvernance de l’hôpital et son financement. Sur le premier point, il faut donner beaucoup plus d’autonomie aux hôpitaux y compris du point de vue financier. Sur le deuxième point, le Gouvernement a raison de vouloir sortir du tout t2a (tarification à l'activité), un système de prix soviétique qui pousse à la surproduction de certains actes (de chirurgie notamment) et à un sur-hébergement. Les hôpitaux doivent être rémunérés a la performance et à la qualité et moins à la quantité. Il faut libérer l’hôpital en faisant davantage confiance à ses personnels.

Dès lors, quels seraient les points à développer pour pouvoir répondre au diagnostic de la situation ? 

Claude Le Pen  : Le gouvernement est sur la bonne voie mais il doit mener à bien les chantiers et pas seulement les ouvrir. Le monde hospitalier attend des réformes de structure : autonomie accrue des établissements, assouplissement des statuts et des frontières entre catégories d'établissements, évolution profonde des rapports avec la médecine ambulatoire, simplification radicale des procédures, réforme de la T2A, etc. Et puis à long terme se préparer à un monde post-hospitalier. L’avenir de la santé est davantage à une médecine plus proche du patient respectant ses conditions de vie habituelles, avec des hospitalisations de jour, des hospitalisations à domicile, des actes chirurgicaux effectués dans des centres ambulatoires spécialisés, etc.  L’hôpital proprement dit se concentrant sur l’urgence vitale, la recherche, l’enseignement, etc. C’est le sens du « virage ambulatoire » qu’il faut prendre sans déraper !

Nicolas Bouzou : Il ne faut pas raisonner en silos. L’hôpital occupe une place trop importante dans notre système. Il doit devenir progressivement un lieu de très haute technologie pour des soins pointus, ce qui passe par une réduction du nombre d’établissements. On ne peut réussir une réforme de l’hôpital que si on développe considérablement la médecine de ville, en multipliant les maisons de santé et en médicalisant les pharmacies. La santé doit être appréhendée de façon holistique.

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