Espérance de vie et santé : ces catégories sociales qui décrochent

Atlantico : Une étude américaine du GAO, un organisme indépendant, évoque l'existence d'inégalités croissantes devant l'espérance de vie en fonction de ses revenus. Qu'est-ce que révèle cette étude sur l'état des inégalités sociales de santé aux Etats-Unis ?

Gwenn Menvielle :Le fait que les inégalités d’espérance de vie en fonction du revenu s’accroissent aux Etats-Unis est connu. Il y a des articles scientifiques qui montrent ce phénomène depuis assez longtemps. Par exemple, une étude publiée en 2016 montre très bien cet accroissement. Voici les graphiques qui montrent les différents aspects du phénomène.

Graphique extrait de l’étude “The Association Between Income and Life Expectancy in the United States, 2001–2014”

Ces inégalités ont tendance à s’accroître au cours du temps, en partie parce que les plus pauvres voient leur situation stagner, alors que les plus riches voient une nette amélioration de leur expérience de vie au cours du temps. Les gains d’espérance de vie ne sont pas du tout équitablement partagés. Ils sont uniquement concentrés dans les tranches les plus riches de la population. De façon schématique, plus on est pauvre, moins son espérance de vie augmente. Cela fait assez longtemps que ce phénomène existe puisque ces études portent sur des données qui ont commencé à être agrégées au début des années 2000. Cela existait donc avant la crise de 2008 : c’est une tendance à long terme.

Comment expliquer ce phénomène ? Comment ont évolué les inégalités de revenus et de conditions de vie aux Etats-Unis dans les dix dernières années ? 

Michel Ruimy : La question des inégalités est au cœur de la crise de nos sociétés, en particulier aux États-Unis où elle a assurément contribué à l’élection de Donald Trump. Selon Chuck Collins, qui dirige un programme de recherche sur les inégalités, la fortune des 3 hommes les plus riches des États-Unis (Jeff Bezos, le fondateur d’Amazon, Bill Gates, celui de Microsoft et le financier Warren Buffet) est équivalente à celle de la moitié la plus pauvre de la population (plus de 160 millions de personnes) ! Ces trois multimilliardaires sont des milliardaires de première génération. La situation est plus spectaculaire pour les fortunes dynastiques. La fortune des 3 familles les plus riches des États-Unis a augmenté de 6 000% en trente-cinq ans tandis que le revenu médian américain diminuait de 3 % dans la même période ! 

Un fossé croissant aux conséquences politiques évidentes. Les États-Unis sont en train de se transformer en « ploutocratie » (système dans lequel le pouvoir politique est dévolu aux détenteurs de la richesse). Certains penseront que ceci a toujours été le cas mais les chiffres montrent que la situation s’est aggravée dangereusement. Les 1 % de citoyens les plus aisés perçoivent 20 % du revenu national avant impôts alors que les 50 % les plus modestes n’en reçoivent qu’un peu plus de 10 %.

Le sujet est universel. La banque UBS révélait, en 2018, que la Chine, officiellement communiste, produisait deux nouveaux milliardaires chaque semaine ! Mais la question qui se pose est partout la même : existe-t-il un seuil de tolérance des sociétés aux inégalités ? Il semble que nous l’ayons atteint. Dès lors, si la politique a encore un sens, elle devrait commencer à résoudre cette question car il n’y a pas de fatalité à l’accroissement de ce fossé abyssal.

Estimez-vous que ces tendances ont pu avoir une influence sur le vote aux Etats-Unis à la dernière présidentielle et que cela peut encore jouer à l’avenir ? 

Gwenn Menvieille : Pour les Etats-Unis, il y a eu en particulier une détérioration de la santé des hommes et des femmes blanches âgées. Et cette population est une des bases de Trump. C’est possible donc que cela ait joué. Ce sont des hypothèses. C’est probablement lié au sentiment d’un déclassement social. 

Edouard Husson : La victoire de Donald Trump n’est venue comme une surprise que pour ceux qui ne mesuraient pas l’écart croissant des conditions de vie aux Etats-Unis. Bernie Sanders avait certes une conscience aiguë de ces réalités mais il a perdu la primaire et c’est un candidat républicain atypique qui s’est imposé face à Hillary Clinton. Cette dernière incarnait, aux yeux d’une partie de la population la politique de libre-échange, de financiarisation et de désindustrialisation de l’économie. Elle ne savait parler qu’aux « anywheres », pour reprendre la distinction de David Goodhart: ces « nomades » aisés qui prospèrent dans la mondialisation. Normalement, les « somewheres », les « sédentaires » perdants de la mondialisation ne seraient pas allés voter, pour beaucoup d’entre eux, mais ils ont trouvé, de manière inattendue, un candidat leur parlant de leur situation, sachant ce que sont les coupons alimentaires, les expulsions de domicile, les maladies cardio-vasculaires liées à la mauvaise alimentation. En leur promettant contrôle de l’immigration, protectionnisme et programme de grands travaux (la partie de son programme pas encore mise en oeuvre), Donald Trump a tenu un langage qui résonnait pour beaucoup d’électeurs des classes moyennes précarisées, de la classe ouvrière menacée par les fermetures d’usine. De façon intéressante, il a même fait mieux que le candidat républicain de 2012 dans des catégories de l’électorat acquises à Hillary Clinton, comme les Noirs et les Hispaniques. Il est difficile de faire des pronostics sur l’élection de 2020: Trump a pour lui son bilan économique (bas historique du chômage, record d’emploi dans la population noire), ses promesses tenues en matière de renégociations d’accords commerciaux et donc, le plus important, sa réputation d'homme qui fait ce qu’il a annoncé. A première vue, le seul danger pour lui serait d’avoir à affronter Bernie Sanders, qui pourrait unir l’électorat populaire et élitiste des grandes villes. Mais son marxisme servira de repoussoir et il se révèlera incapable, selon toute vraisemblance, d’attirer l’Amérique rurale et celle des classes moyennes déclassées ou ayant la hantise du déclassement. 

Michel Ruimy : Le paradoxe américain est qu’une partie des électeurs populaires se sont tournés vers un autre milliardaire, Donald Trump, pour incarner leur colère. Alors que le président américain tient le discours qui séduit cet électorat révolté, sa politique fiscale n’a pas été jusqu’ici de nature à s’attaquer à la racine de ces inégalités, bien au contraire. Pourtant Donald Trump parvient à conserver son électorat parce qu’il lui donne des gages sur d’autres plans, notamment identitaire en défendant le nationalisme blanc, et en combattant l’immigration vécue comme une concurrence déloyale. 

Qu’en est-il pour l’Europe de manière générale ? L’augmentation des inégalités de condition de vie est-elle aussi sensible ?

Michel Ruimy : Les différentes évolutions des inégalités entre les pays résultent de la construction de systèmes sociaux et éducatifs plus ou moins développés. 

La pauvreté relative est la plus marquée en Europe du Sud et dans les Balkans. Ceci est dû notamment à la conjugaison de bas niveaux d’éducation et de formation continue et une législation plus défavorable aux travailleurs. En outre, depuis la crise de 2008 et la crise des dettes souveraines dans la zone euro, plusieurs pays d’Europe du Sud (Espagne, Portugal, Grèce, Italie) ont connu un décrochage par rapport à l’évolution du revenu moyen en Europe. 

A l’opposé, les niveaux de pauvreté observés dans le Nord et l’Ouest de l’Europe sont plus faibles en raison de mécanismes efficaces de redistribution, de systèmes de transferts sociaux généreux ainsi que des règles plus strictes de protection sociale et de régulation des salaires.

L’accroissement des écarts de revenus a été particulièrement fort en Europe de l’Est, où les privatisations associées à la transition du socialisme au capitalisme ont bénéficié à une élite restreinte. Cette région, qui était la moins inégalitaire d’Europe dans les années 1980, a rejoint aujourd’hui les niveaux d’inégalités de l’Europe de l’Ouest et du Sud.

De manière plus précise, les revenus des 1 % les plus riches ont augmenté, entre 1980 et 2017, deux fois plus vite que ceux des 50 % les moins aisés. De plus, la concurrence fiscale agressive entre les Etats et les résultats contrastés en matière de protection sociale ont contribué à accroître les disparités. Aujourd’hui, on estime qu’un peu moins de 20 % de la population européenne est en situation de pauvreté. Malgré ces résultats et bien que l’accroissement des inégalités s’explique, en grande partie, par l’évolution des inégalités à l’intérieur des pays, l’Europe reste bien plus égalitaire que les Etats-Unis.

Pour améliorer cette situation, l’Europe doit faire beaucoup mieux en matière de progressivité fiscale. Cela passe par une harmonisation fiscale au niveau européen pour mettre fin à cette course vers le bas, afin de financer ces dépenses sociales essentielles au modèle social européen. Les modèles sociaux européens ont mieux résisté que ceux des Etats-Unis mais il semble que les politiques européennes, qui se sont concentrées sur la convergence entre pays, doivent s'intéresser davantage à la convergence interne.

En Europe, quelle part attribuer à la croissance des inégalités de conditions de vie et des inégalités sanitaires à l'émergence du courant "populiste" ? 

Edouard Husson : Le vote du Brexit a précédé l’élection de Donald Trump. Il procède du même ressort: on trouve en Grande-Bretagne aussi une mortalité nettement plus élevée dans les classes populaires que dans les classes aisées. Les Gilets Jaunes relèvent de la même angoisse, dans une France où les filets protecteurs, comme l’emploi public, sont remis en cause et où toute une partie de la population subit de plein fouet, quoi qu’en pensent les électeurs d’Emmanuel Macron, un euro beaucoup trop cher pour leur pouvoir d’achat. La gauche s’obstinait, après 1950, à être marxiste dans une phase d’égalisation des conditions. Aujourd’hui, à contretemps, elle est libérale quand objectivement les inégalités s’accroissent. Et la gauche adhère à un discours antipopuliste primaire, qui attribue des causes psychologiques ou des croyances au vote populaire au lieu de s’interroger sur la réalité sociale dans laquelle s’enracine le Brexit ou le vote pour les populistes en Italie.  

Et pour la France, qu’en est-il de ces inégalités de manière générale ? Quelle est la tendance ? 

Michel Ruimy : Si la France se targue d’être un pays où les inégalités sont parmi les plus faibles des pays riches, il n’en demeure pas moins qu’en dépit de transferts sociaux importants, l’ensemble du système social et fiscal français n’a pas été, au cours des trois dernières décennies, pas assez efficace pour réduire les inégalités : par rapport aux inégalités avant impôts, il a contribué, sur la période 1990-2018, à diminuer, en moyenne, les inégalités de revenu disponible d’un peu moins de 25 % contre, par exemple, environ 35 % aux Etats-Unis. 

Cette moindre inégalité des revenus disponibles tient, avant tout, à la plus faible inégalité avant l’impôt. Ceci signifie que de nombreux leviers d’actions (politiques liées à l’éducation, à la santé, à l’organisation du travail et la fixation des salaires, concentration et transmission des patrimoines…), autre que la politique fiscale et sociale, peuvent faire diminuer les inégalités.

Les taxes indirectes et cotisations sociales constituent néanmoins de grandes forces régressives. En d’autres termes, les ménages paient un taux effectif de taxes indirectes supérieur aux plus riches - ils consomment une plus grande part de leur revenu - d’autant que les revenus du capital, plus présents chez les plus fortunés, sont soumis à un taux plus faible que ceux du travail.

Qu’en est-il des inégalités sociales face à la mortalité en France ? Sont-elles de plus en plus importantes, comme aux Etats-Unis ? 

Gwenn Menvielle :En France, on dispose de très peu d’informations sur la mortalité en fonction du revenu, parce que les données du revenu sont moins facilement disponibles que des données sur le niveau d’études ou la catégorie socioprofessionnelle. Par exemple, les données de recensement ne contiennent pas d’information sur le revenu. Cette donnée est plus sensible que dans d’autres pays. Toutefois, les données de revenu peuvent être analysées avec la mortalité depuis très récemment. Dans quelques années, on pourra donc avoir des résultats similaires à ceux de l’article pour la France.

Il y a de nombreuses études qui ont été faites pour étudier la mortalité en fonction du niveau d’études ou de la catégorie socioprofessionnelle des personnes. Le constat est beaucoup moins négatif quand on compare avec ce qui se passe aux Etats-Unis. Je distinguerais ce qui se passe chez les hommes de ce qui se passe chez les femmes. Chez les hommes, il y a une baisse de la mortalité globale, et dans l’ensemble des groupes sociaux, la mortalité s’améliore. Elle a tendance à s’améliorer plus vite chez les hommes non diplômés que chez les hommes diplômés. Au final, les inégalités de mortalité sont plutôt stables chez les hommes. Si on parle d’espérance de vie croisée avec les catégories socio-professionnelles, il y aurait même plutôt une amélioration, c’est-à-dire plutôt une tendance à la réduction des inégalités d’espérance de vie entre cadres et ouvriers en France depuis le début des années 1990 chez les hommes.

Chez les femmes, en revanche, ces inégalités d’espérance de vie sont en train d’augmenter. Il y a une explication, c’est le tabagisme de plus en plus répandu chez les femmes et dont la consommation diffère très fortement en fonction de la situation sociale des personnes. Les consommations sont plus importantes parmi les personnes socialement défavorisées. La consommation de tabac chez les femmes a explosé dans les années 1970. Or il y a un délai important entre le début de la consommation de tabac et l’effet sur la santé.

Estimez-vous qu'il y a une croissance, en France, des inégalités sociales de santé ? Sur quels sujets en particulier est-ce le cas et sur quels sujets il y a amélioration ?

Gwenn Menvielle :La très grande difficulté, c’est qu’il faut disposer de données de qualité au cours du temps pour pouvoir faire des comparaisons. Malheureusement, c’est pour la mortalité qu’on a des données comparables au cours du temps. 

On a cependant aussi des données au cours du temps sur l’exposition à des facteurs de risque individuels. On sait par exemple que les inégalités de tabagisme ont eu tendance à s’accroître au cours des dernières années. Par ricochet, les inégalités de santé vont s’accroître. On sait aussi que les inégalités sociales de surpoids et d’obésité se sont aussi fortement accrues depuis les années 1990, et donc les inégalités de pathologies associées ont aussi augmenté. 

Un facteur de risque important à citer est la consommation d’alcool chez les hommes. On constate une baisse des inégalités sociales de mortalité liée à l’alcool au cours du temps assez marquée.  Il faut savoir que la France était connue pour avoir de très fortes consommations d’alcool, bien plus fortes que ses voisins européens et des inégalités de consommation d’alcool et de pathologies liées à l’alcoolisation chronique très fortes. Les chiffres montrent aujourd’hui une baisse de ces inégalités, très largement dues à une amélioration de la situation parmi les hommes les plus défavorisés. Il me semble clair que les politiques publique et en particulier la loi Evin ont joué un rôle sur ces tendances. Mais il faut aussi rester très vigilent car ces tendances sont fragiles et un assouplissement des lois peut rapidement conduire à une hausse de la consommation d’alcool et des inégalités sociales de consommation. 

Evidemment, en France, il existe des barrières à l’accès aux soins, mais elles sont d’un niveau bien moindre à ce qui est observé aux Etats-Unis en particulier grâce à notre système de sécurité sociale. Malgré tout, on ne peut pas dire qu’il n’y a pas d’inégalités sociales d’accès aux soins en France, on ne peut pas dire que cela ne joue pas pour une partie des populations défavorisées en termes sanitaires. Il y a par exemple de fortes inégalités sociales d’accès aux spécialistes. On sait aussi que les personnes défavorisées ont davantage recours aux urgences, et ont moins recours à la prévention. 

Pour les Etats-Unis, il y a eu en particulier une détérioration de la santé des hommes et des femmes « blanches » (les données de santé américaines sont toujours présentées en fonction de ce que les américains appellent la race : Black, White, Non white/non black). Et cette population est une des bases électorales de Trump. C’est possible donc que cela ait joué. Cela reste des hypothèses, mais c’est possiblement lié au sentiment d’un déclassement social.

Michel Ruimy : Concernant les différences de santé, si celles-ci sont observées non seulement en fonction de la position socioéconomique des individus, des disparités sont également constatées entre les différents territoires. L’offre de soins est répartie de manière inégalitaire sur l’ensemble du territoire français, les professionnels se concentrant davantage dans les zones urbaines que rurales. Les différences de niveau de santé sont ainsi dues à l’environnement social dans lequel les personnes naissent, vivent, grandissent, travaillent et vieillissent. Il existe donc un lien entre l’état de santé d’une personne et sa position dans la hiérarchie sociale.

Emmanuel Macron est attendu à Bonneuil-sur-Marne pour évoquer les questions d'insertion professionnelle. Le taux de chômage est certes en diminution au moins depuis le début de l'année, mais la question des inégalités est majeure pour nos concitoyens, surtout dans l'après gilets jaunes. A quelle condition le gouvernement arrivera-t-il à contenir ce mouvement social et politique d'ampleur mondiale avec des inégalités de plus en plus ressenties ? 

Edouard Husson : La France représente un cas à part, pour l’instant: le populisme n’a pas encore trouvé de champion issu des élites pour brandir son drapeau. Donald Trump ou Boris Johnson appartiennent aux élites de leurs pays effectifs et ils ont pris en main la défense des intérêts des milieux populaires. En France, Nicolas Sarkozy a failli s’engager sur cette voie; mais il a fait passer le Traité de Lisbonne en remplacement du Traité Constitutionnel Européen; et, surtout, il a échoué à réaliser son programme en matière sécuritaire et de contrôle de l’immigration. Laurent Wauquiez, normalien énarque, aurait pu devenir le porte-voix des classes populaires. Il a mis un gilet jaune puis il s’est fait réprimander par des grands patrons et il a dit qu’il n’avait jamais mis de gilet jaune. LR a fait 8,5% aux élections européennes. Exactement comme le parti conservateur britannique, aux mêmes élections européennes, incapable de réaliser le brexit, s’est effondré à 9%. Imaginons ce qui se passerait au Royaume-Uni si Boris Johnson échouait: le parti conservateur s’effondrerait définitivement et il resterait un affrontement entre un parti « macronien », les Libéraux-Démocrates, et le Brexit Party souverainiste. Eh bien, en France, ce scénario a déjà eu lieu!  Les « conservateurs » (l’UMP puis LR) ont trahi le référendum de 2005; ils ont échoué sur les sujets qui avaient permis de drainer l’électorat lepéniste. Et ils se sont effondrés. Le parti socialiste aussi a perdu le peuple (un sort qui attend le Labour). Il reste un parti, le Rassemblement National, qui est fort électoralement dans la France des « somewheres » tandis que Macron s’adresse à la France des « anywheres ». Emmanuel Macron a été frôlé par une véritable panique sociale au début décembre 2018; puis les événements ont progressivement tourné en sa faveur parce qu’il n’y avait aucune opposition structurée fondée sur une réconciliation entre « la droite d’en haut » et la « droite d’en bas ». Nous avons pourtant une tradition conservatrice et catholique sociale en France. Tant qu’elle ne sera pas réinstallée dans le paysage politique, Emmanuel Macron survivra politiquement, tant bien que mal, en ayant désormais un seul mot d’ordre face aux turbulences de la société française: « Pas de vague! ». Il s’agit pour lui d’empêcher non pas une hypothétique « convergence des luttes » mais la conjonction de tous ces mouvements en profondeur dont la rencontre produirait une éruption volcanique: la révolte continuée des Gilets Jaunes, la jeunesse des banlieues, la Manif pour Tous etc....