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Les dépassements d'honoraires par les professionnels de santé libéraux ont augmenté de 9 % en deux ans pour les seuls médecins spécialistes.
Les dépassements d'honoraires par les professionnels de santé libéraux ont augmenté de 9 % en deux ans pour les seuls médecins spécialistes.
©Reuters

Responsabilité partagée

Dépassements d'honoraires : pourquoi les médecins sont loin d'en être les seuls responsables

Selon une étude de l'Observatoire national du reste à charge publiée lundi, les dépassements d'honoraires en médecine libérale ont augmenté de 9 % en deux ans. Mais les médecins ne sont pas les seuls à devoir être incriminés.

Hector  Simon

Hector Simon

Hector Simon est interne en médecine générale, membre du bureau de l' UNILR ( UNion des Internes du Languedoc-Roussillon), Vice-Président de l'ISNI, en charge de la démographie médicale. 

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Atlantico.fr : Selon une étude publiée lundi, les dépassements d'honoraires par les professionnels de santé libéraux ont augmenté de 9 % en deux ans pour les seuls médecins spécialistes. Comment peut-on l'expliquer ?

Hector Simon : C'est facile, prenez un groupe de représentants d'usagers historiquement positionné contre les "dépassements" d'honoraires, qui choisit délibérément de partager des informations confidentielles issues de l'Assurance Maladie avec "une société spécialisée dans la gestion du risque santé (à qui) plus d’une dizaine de compagnies d’assurance, mutuelles, courtiers ou institutions de prévoyance font déjà confiance", et demandez-leur ce que coûte la santé aux Français?!

Ils se sont constitués en un "Observatoire national du reste à charge" dont on pouvait légitimement attendre qu'il interroge les trois déterminants du reste à charge des français: les remboursements de l'Assurance Maladie, les honoraires des médecins, et les remboursements des complémentaires santé.

- Ont-ils évalué la hausse des prélèvements sociaux pour financer l'Assurance Maladie? Non.

- Ont-ils étudiés les prestations fournies par les complémentaires santé? Pour rappel, la cotisation annuelle de complémentaire santé est passée en moyenne de 382 euros par personne à 551 euros entre 2001 et 2008. Soit une progression de 44% en 7 ans. Mais durant cette période les remboursements des complémentaires santé n’ont augmenté que de 27%. Et la part des cotisations non redistribuées (frais de gestion, de communication, dividendes) a presque triplé, passant de 37 à 107 euros [1]. Parle-t-on de "dépassement" de cotisations? Nullement, pourtant ils avaient toutes les clés en main.

- Ont-ils évalués les honoraires des médecins? Ah ça oui! et même, en excluant les complémentaires santé, ils mettent l'addition du reste à charge sur le compte des médecins. Il faut rappeler que depuis 1945, le "tarif Sécu" n'engage l'Assurance Maladie qu'à prendre en charge deux-tiers des frais engagés: la différence c'est le ticket modérateur, pour "modérer" les citoyens dans leur consommation. Voilà pourquoi les assurances complémentaires ont été créées. Avec la nouvelle méthode de calcul de l'Observatoire, un médecin généraliste en secteur 1 laisse au patient un reste à charge de 7,90 euros pour une consultation à 23 euros, un spécialiste en secteur 2 qui applique le tarif sécu à 27 euros la consultation laisse 11,90 euros. Mais cette différence ce n'est pas le dépassement d'honoraire, c'est juste le ticket modérateur, et il ne peut être imputé au médecin!

- Ont-ils pris en compte l'apparition des nouveaux actes techniques innovants dans lesquels les médecins libéraux ont investi? Non.

- Ont-ils comparé les tarifs de remboursement de la Sécurité Sociale aux frais réels de leurs actes, spécialité par spécialité, avant de jeter l'opprobre sur les uns ou les autres? Pas du tout.

- Ont-ils pris en compte la qualité des soins prodigués? ... le peuvent-ils?

- Des données protégées sur la santé des français (provenant du SNIIR-AM) ont-elles indûment été transférées à un groupe financier par un collectif de défenseurs des usagers? OUI! Et l'ISNI s'en insurge.

- Que signifie alors cette hausse globale de 9% en deux ans des compléments d'honoraire? Rien, si vous ne l'interprétez pas à la lueur du nombre total de médecins, du nombre d'actes pratiqués par an, ou du type d'acte (et donc de sa valeur).

- La part des compléments d'honoraire dans le revenu des médecins a-t-elle augmenté? Ils ne peuvent l'affirmer...

- Savons-nous si les dépassements d'honoraires ont plus pénalisés les foyers aisés ou les foyers modestes? Encore moins.

L'ISNI ne nie pas le coût des compléments d'honoraires pour les français. Nous constatons parallèlement à regret les désengagements successifs de l'Assurance Maladie, et plus encore des complémentaires santé qui investissent leurs excédents dans la publicité ou les produits financiers plutôt que pour rembourser leurs adhérents.

9% en 2 ans, est-ce plus plus que l'augmentation des cotisations d'Assurance Maladie? Est-ce moins que l'augmentation des cotisations aux complémentaires santé?

[1] Source : UFC - Que Choisir

Les médecins ont tendance à être les seuls désignés comme responsables des dépassements d'honoraires. Quelle est en réalité la responsabilité de chacun ?

Certains médecins abusent, et l'ISNI condamne l'attitude de ceux qui refusent systématiquement les patients CMU, qui ne tiennent nullement compte du tact et de la mesure dans la pratique de leurs tarifs, ou plus rarement, qui demandent des compléments d'honoraires en liquide, ou qui font opérer leur patients "privés" par leurs internes et assistants dans les plus grands CHU de France...

Les dépenses de santé augmentent naturellement de 3 à 4% par an, notamment avec l’allongement de l’espérance de vie et l'augmentation des maladies chroniques. Cela pèse dans le budget de la Santé, qui tâche d'inverstir dans les technologies innovantes tout en maintenant une offre de qualité. En conséquence, les tarifs des actes médicaux sont gelés, ou réévalués à la baisse.

Les mutuelles, elles, semblent fleurir; et l'on s'interroge toujours sur la mystérieuse décision de l'Etat de reporter d'un an leur obligation de publier leur bilan financier détaillé.

Comment les dépassements d'honoraires se répartissent-ils ?

Cette enquête, conclue à charge, révèle pourtant que parmi les professionnels de santé, seuls 31% du total des honoraires non remboursés aux français en 2012 sont du fait des médecins libéraux, derrières les chirurgiens dentistes, pourtant moins nombreux... Mais il faut rapporter leur chiffre au montant dérisoire du remboursement de certains de leurs gestes. Et les dentistes ne sont mêmes pas inclus dans cette analyse. Comment peut-on avoir une vision objective du coût de la santé avec ces données? Ce dont témoignent ces chiffres: les secteurs dont s'est désinvestie la Sécu sont ceux où le reste à charge est aujourd'hui le plus important. Tout au plus.

L'autre grande révélation de cette étude est que le reste à charge / acte est plus élevé dans les grandes villes, que dans les petites. Une première! La vie y serait-elle plus chère?

Par ailleurs, nous répétons que le vrai reste à charge, c'est après remboursement des complémentaires. A les lire, on croirait qu'elles n'y peuvent rien! Pourtant, certaines complémentaires prennent bien en charge les compléments d'honoraires, et d'autres, plus du tout. Et comme on nous répondra que tout le monde n'y a pas accès, nous tenons à rappeler la récente extension des critères d'éligibilité à la CMU à 500 000 personnes supplémentaires, l'augmentation annoncée du plafond de la CMU-C ainsi que du nombre de français éligibles à l'Aide à la Complémentaire Santé, et qu'il y a près de 3 millions de français qui ne savent pas qu’ils pourraient disposer gratuitement d’une mutuelle subventionnée par l’État pour couvrir leurs dépenses complémentaires de santé.

Ou pensent-ils qu'adhérer à une mutuelle n'est vraiment pas rentable?

Faut-il réformer les dépassements d'honoraires ? Comment ?

La grande majorité des médecins préfèrerait être en secteur 1 et n'a aucun plaisir à facturer des compléments d'honoraires. Ils préfèrerait que l'Assurance Maladie reconnaisse mieux leur travail. Plus l'Assurance maladie laisse s'effriter leur revenu, plus ils sont nombreux à franchir le pas, et la médecine risque de se retrouver dans des situations comparables à celle de l'optique, de l'audioprothèse et de la dentisterie avec un marché libre et dérégulé. Il faut revaloriser le secteur 1 pour le rendre plus attractif, et améliorer l'accès aux soins.

En revanche, l'ISNI alerte les français sur le projet de conventionnement individuel des médecins par des complémentaires santé, pour les incorporer dans leurs réseaux de soins, tel que la proposition de loi Le Roux (PS) votée à l'Assemblée nationale début décembre, qui, outre la désorganisation majeure du système qu'elle produirait (de nombreux patients ne pourraient plus être remboursés en allant chez leur spécialiste habituel), aura probablement un effet plus bénéfique sur les comptes des organismes complémentaires, que sur les cotisations de leurs adhérents, en ne faisant que peu de cas de la qualité des services rendus. Ainsi, Santéclair a récemment été condamné pour "exercice illégal de la médecine" pour avoir proposé des campagnes de dépistage du glaucome dans ses réseaux d'optique, sans ophtalmologues.

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