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Des membres du personnel soignant s'occupent d'un patient touché par la Covid-19.
Des membres du personnel soignant s'occupent d'un patient touché par la Covid-19.
©Thomas COEX / AFP

Crise sanitaire

Déconfinement Covid : l’été de toutes les incertitudes

Alors que les nouvelles mesures liées à la crise sanitaire et au calendrier de déconfinement vont entrer en vigueur ce mercredi 19 mai, le Dr Guy-André Pelouze décrypte la situation en France et à travers le monde sur le front de la lutte contre la Covid-19. La vaccination offre un espoir pour la période estivale et pour la sortie de crise.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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Avant l'été, il est utile de se comparer aux autres pays européens. Peut-on tirer des conclusions rationnelles de ces 16 mois de pandémie que ceux qui sont dans une vérité révélée sur la covid ne peuvent atteindre?  Il est incroyable que certaines évidences soient encore, soit ignorées, soit incomprises dans notre pays. Le gouvernement n’est pas vraiment responsable car la responsabilité de chacun est d’exercer son intelligence afin de diminuer l’incertitude des faits et de leur interprétation. Attendre la vérité du gouvernement est une illusion. Analyser les résultats sanitaires et économiques des autres peuples d’Europe et du monde est une source féconde de compréhension. Quand j’écris peuples c’est à dessein, on s’aperçoit que des caractéristiques collectives de la société civile jouent un rôle important dans la survie et la maîtrise de la pandémie.

QUE S'EST-IL PASSE DEPUIS CETTE RESURGENCE ENDEMIQUE DE FEVRIER ?

C’est un exercice dans le rétroviseur auquel il faut se livrer (Figure N°1). Le premier fait est l’efficacité de la vaccination rapide avec une dose en Grande-Bretagne. La transmission a été réduite à 33 cas par million au 15 mai 2021, elle est de 4 par million en Israël et de 102 aux États Unis. Le fait que nous soyons, en France, toujours au dessus de 200 est un des paramètres de l’équation du risque post-estival. Le deuxième fait est notre incapacité à maîtriser les résurgences c'est-à-dire à les atténuer tant en ce qui concerne le pic de transmission mais aussi la durée. Ainsi nous avons négligé l’existence d’une transmission élevée depuis novembre 2020. Le gouvernement et les médias ont parlé de plateau alors qu’il s’agissait d’une pente ascendante indiscutable et durable jusqu’à la phase exponentielle. Le gouvernement a fixé des seuils dont il n’a pas tenu compte. Il y a un prix c’est la mortalité et un autre c’est le coût économique du confinement subi. Il est possible de faire autrement. Si d’aventure cette situation se représentait je ne suis pas sûr que les outils soient prêts. L'exécutif et le président ont tout misé sur la vaccination. Il faut le savoir. En effet, de quoi disposons-nous pour anticiper? Des modèles bien sûr, mais leurs prévisions ne vont pas au-delà de septembre… Deuxième outil prédictif la transmission résiduelle cet été. Il faut considérer que nous devons à tout prix atteindre une transmission inférieure à 5000 nouveaux cas par jour et à partir de là prendre toutes les mesures locales, spécifiques et individuelles pour descendre au-dessous de 10 par million (nous étions à 8 par million le premier juillet 2020). Dans ce contexte, il est heureux que le contrôle des frontières soit plus serré. Chacun a compris que la stratégie a changé. Toutefois la tactique est déficiente car nous laissons entrer des personnes positives à la souche sauvage ou à un des variants puisque tout arrivant n’est pas isolé 15 jours.

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Figure N°1:La pandémie en Europe, dynamique des nouveaux cas journaliers confirmés. En France le nombre de cas réels estimés est du double. La maîtrise de la transmission par des moyens non pharmacologiques est médiocre en dehors de l’Allemagne.

LA PANDEMIE EN FRANCE ET DANS LE MONDE 

L’origine du Sars-Cov-2

Il est très probable que le Sars-CoV-2 soit issu comme tous les virus des précédentes pandémies d’une zoonose. Dans celle des coronavirus se mêlent les chauve-souris, les civets, les visons, les pangolins et d’autres animaux sauvages. Pourtant le débat sur le laboratoire de WuHan n’a pas été épuisé par une analyse impeccable que devait faire l’OMS. Malheureusement ce travail a été entravé par le défaut de certaines informations. C’est tellement sensible qu’un groupe de scientifiques ont écrit une lettre d’alerte dans Science.

“Les agences de santé publique et les laboratoires de recherche doivent ouvrir leurs dossiers au public. Les enquêteurs doivent documenter la véracité et la provenance des données à partir desquelles les analyses sont menées et les conclusions tirées, de sorte que les analyses soient reproductibles par des experts indépendants. Tout est dit et le rôle du gouvernement chinois est le principal obstacle. Nous en saurons plus dans les semaines à venir car l’enjeu est trop important pour être écarté.

La mortalité Covid-19 réévaluée

Il se trouve que la question du nombre de décès de la Covid-19 est encore débattue, simplement ce n’est pas pour affirmer contre toute évidence qu’il n’y a pas de surmortalité. C’est le contraire. Pour des raisons identifiées dans ce travail d’analyse le nombre des décès de la covid-19 apparait sous estimé (Tableau N°1). Les auteurs appartenant à l’IHME ont analysé la mortalité toutes causes et la surmortalité lors de la pandémie. Ils ont modélisé les décès épargnés par la pandémie (accidents, grippe...) et ceux qui n’ont pas été répertoriés car les système de métrologie fonctionnent dans beaucoup de pays essentiellement pour les décès hospitaliers. Ainsi la mortalité globale au début Mai était selon leurs calculs de 7 067 000 personnes alors que dans le monde on a rapporté 3 317 000 décès. Le tableau N°1 indique les écarts entre le nombre de décès répertoriés et les décès totaux.

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Tableau N°1: Selon l’IHME la mortalité de la Covid-19 est sous estimée. Ce sujet sera certainement discuté dans les mois à venir, il illustre les difficultés des systèmes d’information malgré la pénétration de la digitalisation.

VACCIN, UN VERITABLE ESPOIR

Les vaccins à mRNA sont finalement l’arme la plus efficace contre le Sars-CoV-2 en l’absence d’antiviraux.  Cet exploit prodigieux ne doit pas cacher l’échec de la recherche sur les antiviraux. Un peu comme si l’allopathie moléculaire avait atteint des limites.

Le vaccin de Pfizer BioNTech est efficace contre les variants

Les auteurs ont étudié le SRAS-CoV-2 recombinant portant des gènes S du variant B.1.1.7, le variant identifié pour la première fois en Afrique du Sud (lignée B.1.351) et le variant identifié pour la première fois au Brésil (lignée P.1 ) sont sensibles à la neutralisation sérique provoquée par le vaccin BNT162b2, bien qu'à un niveau réduit pour le variant B.1.351.2. L’efficacité du vaccin BNT162b2 a été testé contre de nouveaux variants apparus plus récemment. La Figure N°2 met en évidence que ces variants sont sensibles aux anticorps neutralisants de la réponse vaccinale. C’est en bloquant la réplication virale que la pandémie sera maîtrisée mais surtout que le nombre de variants diminuera. Il apparaît important d’éviter des phases endémiques exponentielles comme on en connaît en Inde.

Figure N°2: Les résultats des tests de neutralisation de réduction de la plaque à 50% (PRNT50) avec l'utilisation de 20 échantillons obtenus auprès de 15 participants à l'essai 2 semaines (cercles) ou 4 semaines (triangles) après l'administration de la deuxième dose du vaccin BNT162b2 sont présentés. Les virus mutants ont été produits en manipulant les gènes S complets à partir du variant B.1.429 (B.1.429-spike), B.1.526 (B.1.526-spike) ou B.1.1.7 variant plus une mutation E484K supplémentaire ( B.1.1.7-pic + E484K) dans USA-WA1 / 2020. Les barres 𝙸 indiquent des intervalles de confiance à 95%. La ligne en pointillés indique la limite de détection.

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La réponse vaccinale et le risque métabolique

C’est la mauvaise nouvelle et l’angle mort des sociétés développées dans la pandémie. L’obésité centrale est non seulement un risque accru d’aller en réanimation mais aussi d’une réponse vaccinale atténuée. L’obésité centrale est un dysmétabolisme qui conduit à l’accumulation de graisse dans l’abdomen. La mesure la plus simple n’est pas l’IMC mais le rapport taille/ hanches. Ce dysmétabolisme est directement lié à notre mode de vie (alimentation/sédentarité). La réponse vaccinale est affectée. En particulier le taux d’anticorps anti Sars-CoV-2 est diminué plus le tour de taille est élevé. Les fumeurs, hypertendus et dyslipidémiques ont aussi un taux d’anticorps significativement plus faible après vaccination (Figure N°3). Ces données soulignent l’importance de la santé métabolique dans la pandémie, probablement le facteur de risque le plus certain.  Dans ce contexte, les mesures de santé des populations liées à la sédentarité en particulier au travail et à l'alimentation ont été sous estimées. Chez certains la pandémie a pu aggraver la santé métabolique alors que chez d’autres grâce à la fabrication des repas à la maison elle s’est améliorée. C’est un enjeu majeur dans toutes les classes d’âge.

Figure N° 3: Réponse vaccinale sérologique en relation avec des conditions cardiométaboliques et certains facteurs de risque sélectionnés. (A) Titres d'anticorps anti-SRAS-CoV-2 et tour de taille. (B) fumeurs; (C) sujets hypertendus; et (D) sujets dyslipidémiques ont montré des titres d'anticorps plus faibles que les non-fumeurs, normotendus et ceux ayant un profil lipidique normal, respectivement. * p <0,05, ** p <0,01, ** p <0,001, *** p <0,0001.

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Le port du masque et l’éloignement interpersonnel inutiles chez les vaccinés?

Ces mesures sont peu utiles pour les personnes vaccinées complètement, notamment avec les vaccins à mRNA qui confèrent une immunité dans 90-95% des cas. C’est pourquoi le Center for Disease Control a levé les conseils de protection. Cependnat il faut savoir que la situation aux USA est différente de l’Europe puisque les vaccins à mRNA représentent 264.7 millions de doses et 9.3 millions de doses du vaccin à vecteur viral de Johnson & Johnson. La protection contre les formes graves est une chose, l’interruption de la transmission en est une autre. Nous savons aujourd’hui que les vaccins interrompent la transmission chez ceux qui sont vaccinés.

La question posée par cette décision du CDC est autre

C’est celle du contrôle, si en France on avait le courage de dispenser les vaccinés de ces mesures. Et on en revient au pass immunitaire. Je considère qu’il est de l’intérêt de chacun de calculer son équation du risque ce qui conduit à se faire vacciner dans l’immense majorité des cas y compris pour ceux et celles qui ont été immunisés par le virus. Pour ceux particulièrement à risque il sera probablement utile de vérifier à distance la présence d’anticorps spécifiques.

OU ALLONS-NOUS ?

Civisme ou liberté de transmettre il faut choisir

Quelques tribunes et opinions bruyantes de journalistes à la télévision continuent à alimenter une triste singularité. Celle d’un pays où quelques intellectuels confondent liberté et civisme dans une pandémie. La liberté de transmettre le virus est une atteinte directe à la santé de nos proches, de nos contacts sociaux et au bout du bout envoie des personnes en réanimation. Au contraire pour certains allergiques au civisme mais qui ont la carte vitale dans la poche chaque étape de maîtrise de la transmission est insupportable, le masque les empêche de respirer, l’éloignement les insupporte, le vaccin est un complot et le pass immunitaire un monde orwellien. On imagine leur courage dans une situation encore plus contraignante comme une guerre. Ces écorchés vifs de la liberté formelle s’imaginent vivre dans un régime absolutiste. Ils citent La Boétie… Ce faisant, ils passent à côté de l’essentiel. Dans une pandémie, il est vital d’avoir des mesures exceptionnelles et de les faire appliquer. C’est ainsi qu’une pandémie tue moins et que l’économie est moins impactée. Ceci est bien établi. Et l’espoir que l’on peut nourrir c’est qu’à l’avenir les épidémies de grippe soient aussi un moment de civisme et non une ode vaccinale pour un vaccin au demeurant peu efficace. Quant au devenir de ces mesures exceptionnelles il faut tout simplement y mettre fin en temps utile, une tâche qui suppose un contrôle de l’exécutif. Plutôt que de s’affronter sur des questions formelles il est profondément humain de conserver en dernier recours l’attention et le respect à nos semblables et donc éviter de les contaminer.

La priorité est d’ouvrir l’économie au maximum

Il n’y a pas de recette miracle:

  •  Conserver le masque à l'intérieur ou dans les espaces extérieurs quand la population est dense (en gros la foule).
  • Utiliser au maximum le pass immunitaire pour les activités en salle ou en espace clos, pour les transports .
  • Vacciner la population dans son ensemble y compris les 12-16 ans.

Les autres mesures sont plus des infrastructures à modifier à court terme (modélisation, filtration et stérilisation de l’air des bâtiments) ou bien des innovations organisationnelles qui permettent de maintenir l’activité économique dans ces situations de menace pour la santé des populations.

Il ne faut pas confondre la dynamique de l’épidémie et l’immunité de la population

Nous sommes dans une dynamique d’affaiblissement de la transmission. Pour des raisons bien connues la transmission s’est emballée en même temps qu’un variant plus contagieux arrivait. L’absence d’isolement des personnes et/ou des territoires actifs et l’absence de contrôle des frontières a conduit finalement à un nouveau confinement. Ce dernier a affaibli la transmission de manière importante. Cette dynamique n’est pas épuisée car nous sommes toujours à plus de 10 000 cas confirmés par jour. Sur le plan de l’immunité elle a coup sur progressé car la vaccination progresse et l’immunité post contamination aussi. Des Français se sont contaminés, certains ont été malades et ceux qui ont survécu sont immunisés. Quoi qu’il en soit nous sommes loin des 50% de la population adulte immunisée soit par le virus soit par le vaccin. Dans ces conditions nous sommes peut être entre deux résurgences comme nous l’avons été après la phase sporadique et les deux phases suivantes.

Les enfants et adolescents

Nous savons depuis le début de la pandémie que les enfants ont une charge virale comparable aux adultes et sont massivement asymptomatiques. Pour autant la sécurité de la vaccination n’est pas établie au-dessous de 12 ans. L’efficacité sur la transmission non plus. Avant que ces questions soient éclaircies, il faut rappeler une évidence. En réalité, si les parents et autres membres de la famille âgés de plus de douze ans et toutes les personnes professionnellement en contact avec des enfants sont vaccinés, le risque de transmission devient très faible.

Quelle est la capacité de la France et de l’Europe face à une nouvelle pandémie?

Cette question est centrale compte tenu des conséquences très graves de la Covid-19 et du risque connu de ce type de menace. Il est question de l’organisation sanitaire régalienne, de la création par la société civile de données plus performantes, de l’industrie pharmaceutique, de la production de tout matériel médical nécessaire. Ces questions n’ont pas de réponse malgré les déclarations itératives du gouvernement.

Dans ce contexte, il est difficile de quantifier l’impact de la saisonnalité sur la transmission et le taux de reproduction R. Cela dépendra aussi du port du masque par ceux qui ne sont pas vaccinés, des déplacements estivaux. Les données de l’année 2020 peuvent être utiles mais trop de différences sont constatées en ce printemps 2021. Ce qui est certain c’est que la saisonnalité ne suffira pas pour maintenir la transmission à moins de 10 nouveaux cas confirmés par million. La vaccination est le facteur principal de ce qui va se passer cet été. Contrastant avec ces incertitudes, il est très probable que de grandes disparités régionales, urbaines ou autres seront constatées et devront être traitées très précocément. Ce qui n’a pas été fait en Janvier 2021.

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