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Le ministre français de la Santé Olivier Véran s'entretient avec le maire de la ville de Nice, Christian Estrosi. Les Alpes-Maritimes vont connaître un confinement partiel et localisé lors des deux prochains week-ends
Le ministre français de la Santé Olivier Véran s'entretient avec le maire de la ville de Nice, Christian Estrosi. Les Alpes-Maritimes vont connaître un confinement partiel et localisé lors des deux prochains week-ends
©Valery HACHE / AFP

Confinement localisé

Covid-19 : Nice ou l’illustration de la faillite répétée des autorités sanitaires françaises

Les choix annoncés par le gouvernement semblent volontaristes. Ils passent pourtant à côté des mesures inspirées du ZéroCovid qui permettraient d’obtenir une véritable efficacité.

Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave est Biologiste médical, ancien Assistant Hospitalo-Universitaire en microbiologie et ancien Assistant Spécialiste en immunologie. 

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Atlantico : Ce lundi 22 février, le gouvernement a annoncé de nouvelles restrictions concernant les Alpes-Maritimes pour stopper la propagation de l'épidémie : un confinement le week-end. Ce confinement a-t-il un quelconque intérêt ? Que doit-on faire pour qu'il en ait un ? 

Claude-Alexandre Gustave : Il est difficile de trouver un sens à cette mesure. On se focalise sur des éléments de langage mais il est plus important de réfléchir à la pertinence épidémiologique des annonces. Les mots « confinement » et « localisé » ont été prononcés, et cela suffit à donner l'impression qu'on a agi avec efficacité et pertinence. Mais la décision annoncée soulève probablement plus de questions qu’elle n’en résout !

Quelle serait la finalité d'un confinement local, certes, mais limité au weekend et sans dépistage massif ? Une telle mesure ne changera rien aux lieux de contamination : entreprises, commerces, transports... Avec encore une densification des activités, non seulement avant 18h, mais désormais avant le vendredi soir ! La population va donc continuer à se contaminer massivement la semaine entre 6h et 18h, avec des interactions sociales encore plus concentrées sur un créneau encore plus restreint ; pour ensuite se confiner le weekend uniquement, et ainsi propager les contaminations dans des foyers familiaux regroupés ! Un confinement n’a d’efficacité que s’il est continu, de façon à empêcher que les contaminations ne se perpétuent. Un confinement partiel, limité à 2 jours sur 5, avec une activité normale la semaine, ne fait que condenser la diffusion virale au sein des foyers familiaux durant la phase de confinement du weekend avant d’aller initier de nouvelles chaînes de contamination hors du foyer familial la semaine suivante. On peut aussi s’interroger sur l’absence de restriction des déplacement hors/vers le département concerné. Cela laisse d’une part la possibilité à des vacanciers/voyageurs de venir se contaminer dans ce foyer épidémique très actif, puis repartir dans leur département d’origine et propager les contaminations. D’autre part, cela pourrait aussi inciter les habitants des zones confinées à quitter le littoral le vendredi pour se rendre dans l’arrière-pays niçois ou dans les hauteurs du département, pour revenir le dimanche soir. Il est donc légitime de craindre qu’une telle mesure puisse au contraire accroître encore la tension épidémique si elle n'est pas complétée par des restrictions fortes sur les jauges dans les commerces, entreprises, télétravail généralisé, renforcement des mesures barrières dans les transports, port du masque effectif, respect de la distance physique >2 mètres en extérieur, lutte contre les aérosols avec gestion de l’aération des lieux clos…

Autre question à se poser pour trouver du sens à ce confinement partiel, l’objectif ! Quand on annonce un confinement (quel que soit son format), il faut déjà avoir un point de sortie fixé pour anticiper la reprise afin d'éviter de revenir au point de départ et de se remettre dans les conditions qui conduiraient à nouveau à une crise ! « Point de sortie fixé » ne veut pas dire annoncer une date, ce serait absurde. Décréter un confinement partiel/local de 15 jours est du pur arbitraire car "dans 15 jour" ne correspond à aucun objectif épidémiologique. Cela traduit une navigation à vue, et non pas une gouvernance. Quel est l’objectif du confinement partiel annoncé ? Difficile de répondre puisqu’aucun objectif n’a été annoncé. Ceci n’aide pas non plus à obtenir l’adhésion de la population qui est maintenue dans l’absence de perspective. Cherche-t-on à réduire l’activité épidémique ? Jusqu'à quel niveau ? L’objectif est-il seulement de faire redescendre l'incidence sous le seuil d'alerte maximale (250 cas dépistés / 100000 habitants / 7 jours) ? Dans ce cas, quelle est la perspective ? Lever cette mesure une fois le seuil de 250 franchi, pour que l’épidémie reflambe quelques semaines plus tard, puis reconfiner... ? Dans ce cas, il est à craindre une perte rapide d’acceptation par la population. Un tel "stop & go" localisé à haute fréquence risquant de rapidement devenir inopérant suite à la perte d'adhésion de la part des citoyens. L'objectif est-il alors de lutter contre les nouveaux variants ? Dans ce cas une telle mesure serait absurde puisqu'elle ne vise pas à stopper la circulation virale, et ne peut donc pas s'opposer à l'invasion par le variant hyper-transmissible B.1.1.7 ou encore par le variant B.1.351 en échappement immunitaire ! Et dans ce cas, pourquoi ne pas l'avoir appliquée dans le Dunkerquois qui connaît également une crise sanitaire majeure liée au variant B.1.1.7 !? Idem en Moselle où c'est le variant B.1.351 qui sévit et qui met en plus en péril l'efficacité des vaccins !!! L’objectif est-il alors seulement de faire baisser la « pression » dans les services de réanimation locaux ? Là encore, jusqu’à quel seuil ? Et un tel objectif serait totalement inopérant pour offrir un contrôle épidémique à partir d’un des indicateurs les plus tardifs. Maintenir l’occupation des réanimations sous un seuil donné, laisse le virus en circulation active dans la population. Ainsi, au moindre relâchement, la dynamique de diffusion virale repart à la hausse et nous conduit à une crise bis repetita. Il faut également garder en tête des cinétiques incompressibles liées à la chronologie de la COVID :

  • Le délai entre contamination et apparition des symptômes est de 2 à 14 jours (moyenne de 5 à 7 jours) ;
  • Le délai entre l’apparition des symptômes et le test de dépistage est 2 à 3 jours ;
  • Le délai entre le test et l’obtention du résultat est de 1 à 2 jours ;
  • Le délai entre l’obtention du résultat et son intégration dans les données officielles est de 1 jour.

Ainsi, entre une contamination et sa perception dans les données officielles, il s’écoule un délai incompressible de 6 à 20 jours ! Les taux d’incidence qui guident la prise de décision actuelle dans les Alpes-Maritimes, reflètent les contaminations survenues il y a 6 à 20 jours. L’état épidémique actuel sera perçu pareillement dans 6 à 20 jours. Son impact sur les hôpitaux et services de réanimation se fera sentir encore plus tard (les hospitalisations survenant plutôt entre J9 et J10 par rapport à l’apparition des symptômes). Il est donc quasiment mathématiquement impossible de voir la situation hospitalière s’améliorer d’ici 2 weekends. Un tel objectif « hospitalo-centré » est donc d’emblée voué à l’échec. En l’état, il m’est donc difficile de trouver un quelconque sens ou intérêt à un tel confinement localisé et partiel, en pleine phase épidémique très active.

Est-ce une nouvelle occasion manquée de mettre en place une stratégie Zéro Covid à base de réponse localisée, rapide mais ferme ?  

Les pays qui suivent une stratégie de suppression, voire d'élimination virale, utilisent de tels confinements localisés, mais ils se différencient du confinement utilisé dans les Alpes-Maritimes pour plusieurs aspects. Tout d’abord ils sont précoces, souvent déclenchés dès les 1ers cas dépistés, et pas après avoir attendu un taux d’incidence colossal comme ceux qu’on peut observer dans la région de Nice. Actuellement, le taux d’incidence sur Nice est d’environ 800 cas détectés / 100000 habitants / 7 jours, soit 2800 nouveaux cas détectés chaque semaine. Sachant que les cas dépistés ne représentent que 30% des cas totaux, on peut donc estimer que >9300 nouvelles contaminations surviennent chaque semaine dans la ville. Si l’épidémie conservait ce rythme, l’ensemble de la ville serait contaminé en 9 mois ! Un autre élément de différence par rapport aux confinement utilisés dans les pays visant à l’élimination virale, concerne la notion de « territorialité » ou de « localité ». Dans ces pays où l’on n’observe pas de circulation virale active, si un cas est dépisté dans une ville, c’est l’ensemble de la ville qui est confiné. Si des cas secondaires surviennent (traduisant la progression de chaînes de contaminations actives), le confinement est alors étendu à l’ensemble d’une région (au sens de « bassin de vie »), voire d’un état entier (comme l’exemple de Perth en Australie, rapidement étendu à l’ensemble de l’Etat de Victoria). Un autre point de distinction d’importance par rapport à l’élimination virale, c’est l’application d’un confinement continu (7j/7, 24h/24) et non pas seulement 2 jours sur 5. Un confinement partiel de quelques jours par semaines ne pouvant efficacement stopper les chaînes de contaminations qui sont sans cesse réamorcer à chaque fin de weekend confiné ! Enfin, point de différence majeur, et grosse lacune de l’approche française : les pays qui pratiquent les confinements locaux précoces et brefs, les associent systématiquement à des dépistages locaux MASSIFS ! L’objectif étant alors d'établir un cordon sanitaire autour du foyer épidémique, le temps de repérer les porteurs du virus, leurs contacts, afin de les isoler. Ainsi, ces confinements locaux et brefs sont utilisés pour mettre fin à la circulation du virus dès les premiers signes de reprise détectés. Ceci permet de protéger la santé des citoyens, tout en protégeant aussi l’activité économique qui n’est au pire bloquée que localement et quelques jours. Dans les Alpes-Maritimes, ce n’est absolument pas l’approche retenue. Tout d’abord la circulation virale est massive. Un tel confinement partiel et bref n’aura donc, au mieux, qu’un effet marginal sur l’activité épidémique. Il n’est pas non plus associé à un dépistage local massif de toute la population. Ainsi, en sortie de confinement, des milliers d’infectés contagieux seront encore présents localement et propageront toujours le virus au quotidien. Il n’y a donc aucune perspective de sortie de crise.

Les élus locaux appellent sans relâche à obtenir plus de doses de vaccins. Comme si la vaccination de quelques milliers de personnes allait régler le problème de la circulation virale actuelle. C’est absurde ! La vaccination requiert 2 doses séparées de 21 jours pour Pfizer/BioNTech, 28 jours pour ModeRNA, et 3 mois pour AstraZeneca. Comment croire qu’une vaccination, qui peine déjà à progresser, pourrait apporter un quelconque contrôle à la crise actuelle à court terme ? Sans mesure de contrôle de la circulation virale, aucune campagne de vaccination ne peut progresser plus vite que des contaminations virales exponentielles ! De plus, renforcer la vaccination dans une zone à très forte circulation virale est une très mauvaise idée. D’une part on gaspille des doses en vaccinant des personnes potentiellement déjà en incubation virale et vouées à développer la maladie dans les heures/jours suivant leur injection ! D’autre part, on génère alors une cohorte de patients partiellement immunisés après une 1ère dose, dans un environnement viral très actif, ce qui accroît le risque de sélectionner des mutants en échappement immunitaire (capables d’échapper à la réponse vaccinale). Après une 1ère dose vaccinale, la réponse immunitaire humorale est quantitativement correcte (les taux d’anticorps produits étant presque maximaux 14 jours après l’injection), mais elle est qualitativement très pauvre avec une persistance de courte durée et surtout, une activité de neutralisation virale peu ou pas détectable ! Ainsi, après la 1ère dose, si une infection survient (très probable dans une zone où l’activité épidémique est très active), le virus se retrouve alors exposé aux anticorps induit par la vaccination, mais ceux-ci sont incapables de le neutraliser efficacement. Le virus peut alors se répliquer activement malgré cette pression immunitaire, ce qui favorise inexorablement la sélection de mutants de moins en moins sensibles aux anticorps vaccinaux. Ceci est clairement démontré par les données d’immunogénicité obtenues lors des essais cliniques de Pfizer/BioNTech, ModeRNA, ou Oxford/AstraZeneca.

Hier, nous avons également assisté à un emballement médiatique suite à la mauvaise interprétation de données rendues publiques en Israël, à propos de l’effet du vaccin de Pfizer/BioNTech sur la transmission virale. Bloomberg a repris des données issues du Ministère de la Santé israélien et rendues publiques par le journaliste Nadav Eyal, en faisant une « breaking news » annonçant que ce vaccin stopperait la transmission virale avec une efficacité de 89,4% ! Pour reprendre les propos de Nadav Eyal lui-même, et du Ministère de la Santé israélien, ces données ont été mal interprétées, et sont « au mieux vagues et peu robustes ». En effet, ces données n’étaient pas issues d’un suivi virologique systématique et continu des vaccinés, mais simplement d’une comparaison rétrospective du statut « vacciné » ou « non-vacciné » sur une cohorte de patients dépistés. Comme le Dr. Eric TOPOL et Dr. Zoe McLaren l’ont rappelé, ces données sont fortement biaisées par la politique locale de dépistage et conduit à une forte surestimation du nombre de contaminés chez les non-vaccinés.

Oxford/AstaZeneca ont effectué un suivi virologique systématique et continu de tous les participants aux essais clinique de leur vaccin, avec une RT-PCR hebdomadaire pour tous les patients du groupe « vacciné » et du groupe « contrôle ». Ils ont alors pu déterminer précisément l’incidence des infections dans les deux groupes. Ils ont clairement montré que face au variant B.1.1.7 (variant représentant 80% des souches en circulation en Israël), la protection vaccinale contre la transmission virale n’est que de 26,5% ! Dans ces conditions, il est donc illusoire de compter sur la vaccination pour obtenir un contrôle épidémique. C’est pourquoi Israël a non seulement associé sa campagne de vaccination massive à un confinement strict et général, mais elle a également déployé une stratégie d’élimination virale similaire à ce qui est appliqué en Corée du Sud ou à Taïwan : fermeture des frontières et quarantaine obligatoire pour tout voyageur entrant, contact tracing numérique permettant d’identifier des cas contacts dont le cas index ignore l’identité, isolement de 14 jours obligatoire pour tous les infectés/contacts avec contrôle policier du respect de cet isolement.

 La situation mise en place dans les Alpes-Maritimes n’a donc rien d’une approche « zeroCOVID », stratégie qui reste encore méprisée par la plus grande part de la classe politique française, alors qu’elle apporte pourtant une protection sanitaire, tout en assurant la préservation de l’activité économique et tout ça en épargnant la santé mentale des citoyens qui se retrouvent dans un environnement sûr, avec des perspectives claires, des règles sanitaires précises et stables, sans restrictions à durée indéterminée ! Même les économistes le rappellent sans cesse, en exprimant leur incompréhension face au choix européen du « vivre avec », pire option sanitaire ET économique. Sur ce sujet, on peut citer la chronique parue ce 21/02/2021 dans les Echos, ou encore l’analyse de l’économiste Pierre ARTUS parue ce 22/02/2021.

La lutte contre les nouveaux variants a-t-elle été la raison principale qui a mené a instauré de telles mesures ? Pourquoi un tel dispositif n’a-t-il pas été mis en place dans le grand est ou à Dunkerque ? 

Le Ministre de la Santé déclarait encore ce jour « tout faire pour contenir ces nouveaux variants ». Il est difficile d’apporter du crédit à ces propos car les mesures actuellement appliquées pour « lutter » contre les nouveaux variants sont en tout point les mêmes que celles appliquées en février 2020 lorsque nous courrions après les clusters, croyant naïvement pouvoir rattraper le virus en restant dans la réaction plutôt que dans l’anticipation. Nous pouvons donc annoncer sans risque d’erreur que les nouveaux variants ne rencontreront absolument aucun obstacle à leur invasion du territoire. Après 1 an de pandémie, nous n’avons apparemment toujours pas compris que >50% des contaminations sont le faits de patients asymptomatiques ; toujours pas compris que la perception d’une contamination via les données épidémiologiques est entachée d’un retard incompressible de 6 à 20 jours sur la contamination elle-même ; toujours pas compris que nous ne détectons au mieux que 30% des contaminations avec la majorité de l’épidémie restant hors de nos radars ; pas compris non plus que le contact tracing manuel et déclaratif est par essence inopérant (puisque limité par la bonne volonté du cas index, et restreint aux seuls identités qui lui sont accessibles). Ainsi, en basant la lutte contre les variants sur le « vivre avec » combiné au slogan « tester, alerter, protéger », nous n’avons strictement aucune chance d’obtenir une quelconque victoire face à ces variants ou face aux prochains.

 Pour le Dunkerquois, le variant britannique B.1.1.7 semble déjà largement majoritaire et associé à une circulation virale massive. La guerre y est déjà perdue. L’application d’un confinement localisé ne serait donc plus motivée par la lutte contre ce variant, mais plutôt par souci d’épargne des ressources sanitaires et notamment hospitalières exposées désormais à une très forte tension. Il est cependant plus étonnant qu’un confinement strict n’ait pas été appliqué en Moselle, associé à un cordon sanitaire, car le variant qui sévit dans cette zone (variant sud-africain B.1.351) est associé à l’échappement immunitaire et met donc en péril l’efficacité vaccinale ! Pour rappel, à ce jour, nous n’avons encore aucune donnée clinique concernant les vaccins à ARNm face aux nouveaux variants (uniquement des données de neutralisation virale in vitro, réduite de >84% face au variant B.1.351). Les données obtenues par l’université de Witwatersrand en Afrique du Sud, portant sur l’efficacité du vaccin d’AstraZeneca contre le variant sud-africain B.1.351, ont montré que l’efficacité contre les formes bénignes à modérées de COVID est d’à peine 10,4% sur un groupe de 2026 patients, âgés de 18 à 65 ans (âge moyen de 31 ans), indemnes d’infection par le VIH.

Aucune donnée contre les formes sévères ou fatales car aucune de ces formes n’a été observée durant l’essai clinique, ni chez les vaccinés, ni chez les non-vaccinés ; et lors de l’essai clinique initial seuls 2 cas de COVID sévères avaient été recensés et 1 seul décès sur les dizaines de milliers de participants vaccinés ou pas vaccinés, ce qui ne permet de calculer une quelconque efficacité. Pour le vaccin de J&J, les résultats intermédiaires de leurs essais de phase 3 ont permis de fournir des données d’efficacité face au variant sud-africain B.1.351. En Afrique du Sud, où le variant B.1.351 représentait 95% des cas, cette efficacité était abaissée à 57% contre les formes bénignes et modérées de COVID. Face aux formes sévères et décès, l’efficacité du vaccin est globalement de 85%, mais sans précision sur les résultats obtenus spécifiquement face au variant sud-africain. Enfin, les résultats des essais cliniques de phase 3, on également fourni des données pour le vaccin de Novavax face aux variants B.1.351 (représentant 92,6% des cas observés durant l’essai clinique en Afrique du Sud). Dans ces conditions, l’efficacité clinique du vaccin contre les formes bénignes et modérées de COVID était de 49% ou 60% (selon qu’on inclut ou exclut les 6% de patients VIH+). La protection contre les formes sévères n’étant pas évaluable puisqu’un seul cas sévère a été observé durant l’essai. Face à de telles données, il aurait pourtant été urgent de tout mettre en œuvre pour bloquer à tout prix la diffusion du variant B.1.351, ou des variants brésiliens B.1.1.28/P.1, sur notre territoire car ils mettent dangereusement en péril l’efficacité vaccinale, qui semble pourtant être la seule arme que la France semble vouloir opposer à la COVID… Pourtant, l’OMS a déjà averti par l’intermédiaire de son conseiller scientifique, le Dr. Aylward, qui déclarait encore récemment : « les pays qui misent tout sur la vaccination vont perdre »..

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