Accès aux soins : le système de santé français sous pression

La France se caractérise par le niveau record de ses dépenses publiques qui ont atteint 57,1 % du PIB en 2017. De manière implicite, notre pays a fait le choix d’une socialisation de la richesse créée par le pays. Si l’idée du « ras-le-bol fiscal » revient régulièrement sur le devant de la scène médiatique, la question d’une réduction des dépenses publiques est sujette à polémique. Durant la campagne présidentielle, plusieurs candidats dont Emmanuel Macron avait pris l’engagement d’entamer une décrue avec à la clef une réduction des effectifs de la fonction publique. Un an après son élection, cet engagement est toujours à l’ordre du jour mais son application concrète semble être différée compte tenu de l’ampleur des résistances.

Le système de redistribution français qui représente à lui seul 34 % du PIB, a à son actif de nombreux succès. Parmi ceux-ci figurent la lutte contre les inégalités qui sont plus faibles en France que dans de très nombreux autres pays. À la différence de l’Allemagne, du Royaume-Uni ou des États-Unis, la crise de 2008 n’a pas provoqué la montée des inégalités en France. Le taux de pauvreté qui s’élevait, en 2015, à 14,2 % figure parmi les plus faibles de l’OCDE et est stable depuis une dizaine d’années. Le rapport entre la masse des niveaux de vie détenue par les 20 % de personnes les plus aisées et celle détenue par les 20 % les plus modestes est stable à 4,4. Le rapport entre le neuvième décile, niveau de vie « plancher » des 10 % les plus aisés, et le premier décile, plafond des 10 % les plus modestes, demeure fixé à 3,5. En France, la pauvreté est concentrée chez les demandeurs d’emploi et les jeunes de moins de 18 ans dont les familles sont sans revenu. Le taux de pauvreté des demandeurs d’emploi atteint 37,6 % quand celui des actifs noccupés est de 8 % et celui des retraités de 7,3 %.

Même si les dépenses publiques n’ont pas cessé d’augmenter ces cinquante dernières années passant de 40 à 57 % du PIB de 1970 à 2017, le ressenti est tout autre. L’idée d’une asphyxie de l’État providence par manque de moyens est largement partagée. Le dimanche 29 avril dernier, Patrick Bouet, Président du conseil national de l'Ordre des médecins, a déclaré au Journal du Dimanche, « le système de santé est à bout de souffle ! Nous sommes vraiment arrivés à la fin d'un cycle » et « il y a urgence à tout repenser de fond en comble ». Éducation nationale, justice, intérieur, défense, collectivités territoriales, les demandes de desserrement de la contrainte budgétaire s’accumulent.

La santé constitue évidemment un domaine sensible au regard des conséquences directes pour la population. Au sein des pays européens, les dépenses de soins et de biens médicaux représentent entre 7 et 9 % du PIB (8 % en Suède, 7,7 % en Allemagne, 6,5 % en Italie). En France, elles atteignent 8,9 % du PIB. En soixante-cinq ans, la part de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) dans la richesse nationale a été multipliée par 3,5 (2,5 % du PIB en 1950). Au cours de cette période, ces dépenses de santé ont crû en valeur de 10,0 % par an en moyenne, tandis que le PIB progressait de 7,9 % par an. Sur un an, en moyenne, chaque Français consacre 3 000 euros à sa santé dont 85 % sont financés à travers des systèmes mutualisés ou publics. Près de la moitié de ces dépenses concernent l’hospitalisation (47 %). Les soins extrahospitaliers médicaux, dentaires et paramédicaux représentent 16 % des dépenses. Les médicaments hors hôpital sont responsables de 18 % des dépenses et les autres prestations de soins de 9 %.

Depuis la fin de la Seconde Guerre Mondiale, la montée en puissance des dépenses de santé s’est accompagnée par une réduction du reste à charge supporté par les ménages. Le reste à charge des ménages est passé de 30 % en 1950 à 8,3 % en 2016 de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM).

Structure de financement du système de santé français

La participation financière des ménages et celle des administrations centrales et locales ont diminué jusqu’au début des années 1980, tandis que le développement des organismes complémentaires s’est amorcé dès les années 1970. La part de la CSBM financée par la Sécurité sociale, proche de 77 % en 2015, est stable depuis 1990. Entre 1990 et 2015, les organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d’assurances et institutions de prévoyance) ont vu leur prise en charge s’accroître, notamment sur les biens médicaux et les soins de ville.

La part de la CSBM financée par la Sécurité sociale, qui était de 51 % en 1950, atteint ainsi son point haut (80 %) en 1980. Symétriquement, du fait du développement de la Sécurité sociale, la part des dépenses des ménages et celle de l’État se réduisent, passant respectivement de 31 % et 12 % en 1950 à 12 % et 3 % en 1980. La part de l’assurance maladie dans la CSBM se stabilise ensuite autour de 77 % jusqu’à 2015. L’augmentation de la proportion de personnes en affection de longue durée (ALD) en raison du vieillissement de la population ainsi que l’expansion des maladies chroniques et leur meilleure prise en charge contribuent à la hausse, tandis que la croissance des dépassements d’honoraires et les mesures visant à maîtriser la dynamique des dépenses de l’assurance maladie favorisent la baisse.

Le système français de santé est sous pression depuis plus de trente ans. Il est confronté à plusieurs évolutions d’ordre structurel. Plus une population s’enrichit et vieillit, plus la demande santé s’accroit. Le recours à des technologies de plus en plus coûteuses contribue à augmenter les dépenses de santé.

À partir des années 70 et surtout à compter des années 90, les gouvernements ont tenté de réguler les dépenses de santé avec notamment le numerus clausus, la réduction des remboursements, l’instauration du forfait hospitalier, etc. Entre 1999 et 2004, les dépenses de santé augmentaient deux fois plus vite qu’en Allemagne. Depuis, elles progressent un peu moins vite que la moyenne européenne. La fixation dans le cadre des lois de financement de la Sécurité sociale d’un Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) contraignant a conduit à des reports d’investissements. La politique de santé a été bien souvent de nature malthusienne. Les gouvernements ont également, avec délice, joué au jeu de bonneteau en organisant des transferts de charge du régime général sur les complémentaires. La mise en pression du système de santé s’est accélérée avec le vieillissement rapide de la population, la généralisation des 35 heures, la fin des gardes de nuit pour les médecins généralistes et la concentration de la population. Les pouvoirs publics ont tenté de rationaliser la gestion des hôpitaux en instituant la Tarification à l’Activité (T2A). Ce mode de financement des hôpitaux repose sur la mesure et l’évaluation de l’activité effective des établissements. Il a remplacé un double système de financement qui distinguait les établissements selon qu’ils étaient publics ou participant au service public hospitalier (ils recevaient alors une dotation globale de financement forfaitaire, sans lien avec l’évolution de l’activité), ou privés (financés selon un système qui prenait en compte l’activité, mais sur la base de tarifs régionaux variables). La T2A donnait au Ministère de la Santé la possibilité de peser directement sur le montant des actes. Pour être efficace, la tarification à l’activité devait s’accompagner d’une refonte de la carte des établissements de santé avec à la clef des regroupements, des spécialisations et des fermetures. La France avec une population inférieure de 13 millions à l’Allemagne compte 1 000 hôpitaux ou cliniques de plus. En raison des oppositions tant au sein de la sphère de santé qu’au niveau des élus locaux, ce plan a été vide abandonné. De ce fait, la tarification à l’activité aboutit à accentuer les inégalités entre établissements et incite même à l’augmentation des actes afin de limiter les pertes au sein des établissements. Les déficits des hôpitaux publics a atteint, en 2017, 1,5 milliard d’euros, ce qui constitue un montant record.

Le problème de l’accès aux soins est devant nous

Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), la France compterait 226 000 médecins en activité au 1^er janvier 2018. 102 000 sont des généralistes (45 % de l’ensemble) et 124 000 des spécialistes (55 % de l’ensemble). Les spécialités qui regroupent les effectifs les plus importants sont la psychiatrie (6,8 % des médecins), l’anesthésie-réanimation (5,1 %), le radiodiagnostic et l’imagerie médicale (3,9 %). 57 % des médecins sont des libéraux. 46 % ont une activité libérale exclusive et 12 % un exercice « mixte » (cumul d’une activité salariée et d’une activité libérale).

La France n’a jamais compté autant de médecins en activité. En six ans, la hausse a été de plus de 10 000. Cette augmentation n’est pas homogène. Si depuis 2012, le nombre total de médecins a progressé de 4,5 %. Celui des médecins généralistes a stagné (+0,7 %), quand celui des spécialistes a progressé de 7,8 %. Le nombre de médecins généralistes exerçant en libéral s’est contracté de 2,0 %). Près d’un médecin sur trois a plus de 60 ans, 47 % des médecins ont 55 ans ou plus (alors que c’est le cas de 18 % des cadres et professions intellectuelles supérieures) et 30 % ont 60 ans ou plus. L’âge moyen des médecins (51 ans) est élevé car les générations actuellement proches de la retraite sont issues des numerus clausus élevés des années 1970 (proches des niveaux actuels, autour de 8 000), tandis que les générations suivantes ont connu des numerus clausus plus bas (inférieurs à 4 000 dans les années 1990).

Le secteur médical se féminise très rapidement. 46 % des médecins sont des femmes. Elles sont majoritaires parmi les médecins de moins de 60 ans (52 %). Moins représentées parmi les libéraux (38 %), elles sont tout de même les plus nombreuses parmi ceux de moins de 50 ans. Cette féminisation devrait s’accroître car pour 2017, les femmes ont représenté 59 % des nouveaux inscrits au Conseil national de l’Ordre national des médecins. Par ailleurs, les jeunes médecins préfèrent être salariés et délaissent l’activité libérale jugée trop contraignante.

La question de l’accès aux soins est complexe car elle dépend tout à la fois de la densité de médecins et d’établissements sur un territoire donné, de la composition de la population (une population âgée a besoin de plus de médecins qu’une population jeune), des facilités de transport.

Le Ministère des Solidarités et de la Santé a établi un indicateur d’accessibilité aux soins, l’APL (accessibilité potentielle localisée) permettant de tenir compte à la fois de la proximité et de la disponibilité des médecins d’une part et des besoins de soins de la population locale en fonction de l’âge d’autre part. Selon cet indicateur, 8,6 % de la population vivent dans une commune sous-dense en médecins généralistes. En prenant en compte le seuil de 2,5 consultations par habitant et par an, près de 5,7 millions de personnes résident, en 2016, dans une commune sous-dense en médecins généralistes. 9 142 communes sont en situation de sous-densité. Ce sont le plus souvent des communes rurales périphériques des grands pôles ou des communes hors influence des pôles. Des zones urbaines sont également concernées. Un quart de la population habitant dans une commune en sous densité de médecins généralistes vit dans un pôle urbain, dont près de 18 % habitent dans la région parisienne.

L’âge n’est pas un facteur discriminant pour l’accès aux soins

Les personnes âgées n’ont pas moins accès aux médecins généralistes que le reste de la population. Les personnes âgées de 70 ans ou plus ont 2,3 fois plus recours aux médecins généralistes que les patients les plus jeunes. Si les retraités avaient des difficultés d’accès géographique aux généralistes, le problème serait donc plus aigu que pour d’autres catégories de population. Ils représentent en effet 13,3 % des habitants des communes sous-denses, soit un peu moins que leur poids dans la population totale. Cela s’explique par le fait que les deux espaces les plus touchés par la sous-densité (couronnes rurales des grands pôles et unité urbaine de Paris, qui rassemblent à eux deux plus de la moitié de la population résidant en zone sous-dense) sont des espaces dans lesquels les 70 ans ou plus sont relativement moins présents. Les personnes âgées de 70 ans ou plus habitent essentiellement au sein de pôles urbains (hors Paris), peu touchés par la sous-densité.

La mauvaise répartition de l’offre de soins évolue peu dans le temps. Les territoires déjà en sous-densité en 1970 n’ont pas depuis rattrapé leur retard. Pour les médecins généralistes, la variabilité des densités départementales est du même ordre de grandeur en 2016 qu’en 1983 (16 % à 18 % en 2016, contre 20 % en 1983) et le nombre de communes où est installé au moins un médecin généraliste est passé de 8 843 en 1981 à 9 595 en 2016. En 2016, 98 % de la population accède à un médecin généraliste en moins de 10 minutes ; moins de 0,1 % de la population, soit 52 000 personnes environ, doit parcourir un trajet de 20 minutes ou plus en voiture pour consulter un généraliste. 29 % pensent qu’à proximité de chez eux, il n’y a pas assez de médecins généralistes et environ la moitié partagent cette idée à propos des médecins spécialistes (47 %).