Un effort « majeur » reste à faire pour individualiser le traitement du Covid sévère

Lors d’une table ronde organisée mercredi par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, le Pr Timsit a rappelé les différentes phases de la maladie: la partie virale initiale « pas très sévère », la partie immunologique qui a un effet délétère « considérable » sur l'organisme et, chez les patients les plus sévèrement atteints, la phase « d'immuno-paralysie post-agressive » caractérisée par des surinfections et des complications infectieuses qui dégradent lourdement le pronostic des malades.

Il précise également qu’au début de l’année 2020, alors que la pandémie était encore mal connue, l'intensité thérapeutique a pu avoir un effet délétère sur certains patients. Les stratégies thérapeutiques alors mises en oeuvre en réanimation étaient « très agressives » et il était compliqué de trouver le bon équilibre entre efficacité du traitement et risque pour les malades. Sur ce point, selon lui, des progrès ont été faits. 

Il a rapidement constaté que la phase virale de la maladie n’était pas « très importante » en réanimation par rapport à l’inflammation constatée. En outre, le bénéfice des anti-inflammatoires faible dose est aujourd’hui constatée, même s’ils diminuent les défenses anti-infectieuses. 

Le Pr Timsit ajoute qu’on « ne sait pas combien il faut donner de corticoïdes, combien de temps, et s'il faut moduler la quantité des corticoïdes en fonction de la gravité des malades et de leurs poids et de leur taille ». Le schéma thérapeutique de référence actuel est celui de l'essai britannique Recovery (dexaméthasone à 6 mg/jour).

Depuis, d'autres anti-inflammatoires ont été mis à disposition, mais avec un rapport coût/bénéfice qui les rend « difficiles » à manier. Ils seraient utiles pendant la phase inflammatoire, mais ils peuvent être délétères pour lutter contre les infections nosocomiales. L’enjeu est aujourd’hui d’identifier les catégories de patients avec un profil inflammatoire particulier qui justifierait « tel et tel traitement à tel moment d'évolution de leur maladie », a-t-il précisé. Selon lui, cette recherche sur l'individualisation des traitements revêt une importance « majeure ».

À cet égard, il a appelé à un accès facilité aux données individuelles des essais cliniques pour déterminer la pertinence de l'évaluation de certains traitements dans des sous-groupes de patients. Cela permettrait de comprendre pourquoi par exemple l'anakinra marche chez certains patients et pas chez d’autres.

Les variants remettent « tout en cause »

Les nombreux essais cliniques menés depuis le début de la pandémie ont permis le développement ou le repositionnement d'anti-inflammatoires, d'antiviraux et d’anticorps monoclonaux curatifs et préventifs. Mais avec l'émergence des variants, certains d'entre eux perdent partiellement ou totalement leur efficacité.

Dans un message publié le 5 janvier, la Direction Générale de la Santé (DGS) a fait le point sur les traitements utilisables en cas d’infections par les variantes Delta et Omicron. Pour les anticorps monoclonaux et antiviraux, outre la mise à disposition d'Evusheld en prophylaxie pré-exposition chez les patients fragiles et immunodéprimés (pour lequel une perte d'efficacité substantielle est documentée), « il n'y a pas grand-chose de disponible en janvier », a résumé la présidente du collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), Dominique Le Guludec. Afin d’évaluer son efficacité clinique pour lutter contre la variante Omicron, une étude de cohorte est mise en place, a précisé le Pr Yazdan Yazdanpanah, directeur de l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites virales - Maladies Infectieuses Emergentes (ANRS-MIE).

En outre, de Pr Le Guludec a rappelé que l’anticorps curatif Sotrovimab (Xevudy, GlaxoSmithKline/Vir Biotechnology) et l’antiviral Paxlovid (nirmatrelvir + ritonavir, Pfizer) ne devraient être disponibles en France que fin janvier-début février. 

Le Pr Timsit a souligné que les malades infectés par Omicron en réanimation « n'avaient rien à voir » avec ceux malades d'une infection par le variant delta. Il a décrit des malades « beaucoup plus légers », « plus graves pour leur surinfection » et qui n'ont « pas le même comportement clinique ». 

Enfin, il a conclu qu’il n’était « pas persuadé qu'on parle de la même maladie en termes d'efficacité des traitements à utiliser d'un variant à l’autre ».