Traitements antiviraux : les effets secondaires font-ils planer le doute sur l’efficacité réelle du Paxlovid ?

Atlantico : Depuis le début de l’année 2022, la commission européenne a accordé une autorisation de mise sur le marché conditionnelle au médicament Paxlovid. Un antiviral mis au point par Pfizer permettant de traiter les symptômes du Covid-19. Selon une étude (https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizers-novel-covid-19-oral-antiviral-treatment-candidateà de Pfizer publiée en novembre 2021, le Paxlovid réduirait le risque d’hospitalisation ou de décès de 89 %. Que sait-on aujourd’hui des effets du Paxlovid sur les patients infectés par la Covid-19 ? 

Antoine Flahault : Le Paxlovid est une association de deux antiviraux (le nirmatrelvir et le ritonavir). Il s’agit d’un médicament par voie orale qui, lorsqu’il est administré précocement, dans les premiers jours qui suivent la contamination, permet de réduire considérablement le risque d’hospitalisation et de décès. Il est donc particulièrement indiqué chez les personnes à risque de formes sévères de Covid-19, en particulier les personnes immunodéprimées ou les personnes très âgées ou encore les personnes non vaccinées présentant des comorbidités. Maintenant, le Paxlovid n’est pas un médicament très facile d’emploi car il présente des interactions médicamenteuses avec d’autres médicaments couramment utilisés chez les personnes vulnérables qui pourraient en bénéficier. Le lien ci-dessous indique la liste de toutes les interactions recensées à ce jour, la table est rédigée en anglais (https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/management-of-drug-interactions-with-nirmatrelvirritonavir-paxlovid/): Pour deux médicaments, le Rivaroxaban, un anticoagulant, et le Salmeterol, un béta2mimétique anti-asthmatique, le Paxlovid est formellement contre-indiqué, mais de nombreux autres médicaments du tableau nécessitent des ajustements de posologie et une surveillance renforcée.

De nombreux témoignages américains font état de « rebond desaxlovides » après la prise du médicament. Comment est-il possible d'avoir une nouvelle vague de symptômes ? Est-ce du au Paxlovid ? 

Lors des essais cliniques sur le Paxlovid on avait déjà enregistré 2% d’échappement, c’est à dire des rebonds avec des symptômes et des PCR positives peu de temps après l’arrêt du traitement (qui est d’une durée de cinq jours). C’était avec le variant Delta, et je n’ai pas encore connaissance de cette proportion avec Omicron, mais elle devrait être voisine. Les patients semblent moins contagieux durant ces rebonds symptomatiques. Et surtout, on n’a pas décrit à ma connaissance de formes graves lors de ces rebonds. Ainsi le Paxlovid garde toute son utilité dont on rappelle qu’il est prescrit pour protéger les patients vulnérables contre les complications risquant de les conduire à l’hospitalisation et au décès, avec une efficacité de l’ordre de 90%, (et de toute façon pas de 100%).

Comme avec le vaccin, la population s’inquiète d’éventuels effets secondaires du Paxlovid. On peut voir en ligne de nombreux patients se plaindre de perturbation de goût lors du traitement. Ces effets secondaires sont-ils normaux ? Y en a-t-il d’autres ? 

Il y a de nombreux effets indésirables connus avec le Paxlovid, essentiellement en raison du ritonavir qui le compose. Les interactions médicamenteuses évoquées précédemment peuvent entraîner des effets indésirables parfois graves, voire fatals.

Parmi les autres effets indésirables, même lorsque le Paxlovid est pris seul, sans autre médicament associé, citons les plus fréquents (entre 1% et 10% des prescriptions) : les  atteintes du système nerveux (perte du goût et maux de tête) et les atteintes gastro-intestinales (diarrhées et vomissements).

Y a-t-il un intérêt à prendre le Paxlovid lorsque l’on est vacciné ? Du point de vue des autorités publiques, l’intérêt de l’achat massif du médicament de Pfizer est-il important ? 

Il y a encore une trop importante mortalité évitable due au COVID-19, qui se classe désormais parmi les toutes premières causes de mortalité, chez les personnes âgées et aussi chez les adultes plus jeunes et les enfants. Si l’on décide de choisir de « vivre avec » le COVID-19 comme on le fait désormais dans la plupart des pays dans le monde, on doit alors s’atteler à éviter d’en mourir à chaque fois que c’est possible. C’est donc pour les personnes à haut risque de complications qu’il faut proposer des solutions qui diminuent significativement leur risque de formes sévères qui conduisent à l’hospitalisation et au décès. Parmi les options, le Paxlovid, mais aussi le Remdesivir et certains anticorps monoclonaux nécessitent tous d’être administrés très tôt dans le cours de l’infection. Le Paxlovid avec le Molnupiravir sont les seuls médicaments par voie orale à ce jour. Il sont donc d’usage ambulatoire plus aisés que les autres traitements.

À terme, le Paxlovid est-il une arme intéressante pour résister aux nouveaux variants ? 

Si nous disposons d’essais cliniques de très grande qualité pour les médicaments homologués, les fabricants sont embarqués dans une course effrénée derrière l’émergence de nouveaux variants et sous-variants du coronavirus. On ne dispose pas de très nombreuses études évaluant l’efficacité de ces produits avec les nouvelles souches circulantes. Un pré-print, c’est-à-dire un rapport scientifique encore préliminaire, puisqu’il n’a pas fait l’objet de la validation de son éditeur scientifique, provient d’une équipe très renommée que je connais bien à l’Université de Hong Kong. Ils ont comparé le Paxlovid au Molnupiravir dans la prévention des complications sévères et de la mortalité durant la vague due au sous-variant BA.2 d’Omicron. Les deux produits se sont avérés efficaces pour réduire le risque de passage en soins intensifs et de décès des patients traités, avec un avantage du Paxlovid sur le Molnupiravir, confirmant les essais réalisés avec des variants antérieurs. Ces antiviraux et notamment le Paxlovid ont donc gardé toute leur efficacité contre le sous-variant BA.2 d’Omicron, ce qui n’est malheureusement plus le cas de beaucoup d’anticorps monoclonaux qui étaient utilisés auparavant dans des indications similaires. Le laboratoire commercialisant le Remdesivir a annoncé récemment qu’il travaillait au développement d’une forme orale. En disposer serait une très bonne nouvelle, car c’est un médicament qui a une efficacité voisine de celle du Paxlovid dans cette indication (prévention des formes sévères en traitement précoce du COVID-19), mais qui est d’un maniement beaucoup plus aisé. Le seul inconvénient est sa voie d’administration actuelle, par perfusion à l’hôpital, qui rend la logistique de son emploi lourde actuellement.

Note : je n’ai aucun conflit d’intérêt avec aucun des produits cités dans cet article.