Scandale des prix des prothèses auditives, des implants dentaires ou de l’optique : mais comment en arrive-t-on à de telles dérives ?

Frédéric Pierru : Les exemples de l’audioprothèse ou des prothèses dentaires devraient être médités par tous les partisans de la privatisation du financement de la sécurité sociale, au nom de "l’efficience". En effet, ces deux biens médicaux sont sur le marché au sens où la sécurité sociale ne les finance que de façon dérisoire. Et qu’observe-t-on ? Eh bien, qu’une demande en forte croissance et "contrainte" – au sens où les personnes âgées en nombre grandissant ont besoin de prothèses auditives pour vivre de façon autonome et non-dépendante – est "tondue" par des entreprises et des professionnels (les audioprothésistes) qui ont su sécuriser leur situation de rente. Il en résulte des bénéfices et des profits excessifs, sans rapport avec les coûts de revient, et, pire, des inégalités sociales d’accès à ces biens médicaux. D’une façon générale, la concurrence en santé est inflationniste et intrinsèquement inégalitaire. Ce n’est absolument pas de l’idéologie que de dire cela. D’ailleurs mêmes les économistes libéraux consacrés le reconnaissent : un économiste américain fondateur de l’économie de la santé a obtenu le prix Nobel d’économie au début des années 1970 pour avoir montré que le marché ne fonctionnait pas en matière de santé.

Autre argument : il suffit de regarder le cas américain pour se convaincre que le marché en santé est inefficient, inflationniste et inégalitaire (17% du PIB consacrés la santé avec des indicateurs de santé médiocres et des dizaines de millions de personnes sans assurance maladie). Alors, on peut toujours dire, comme le font certaines mutuelles, que l’on va faire davantage jouer la concurrence entre professionnels, dans le cadre de réseaux de soins, afin d’obtenir des rabais. Certaines y parviennent en effet. Mais l’opacité s’est juste déplacée, du côté des assurances maladie complémentaires, marché particulièrement opaque, coûteux et inégalitaire... Au lieu de vous faire "racketter" par votre audioprothésiste, vous vous faites "racketter" par votre complémentaire santé... Sur le pseudo-marché de la santé, le "consommateur" est toujours en position de faiblesse et jamais souverain : disposant de peu d’informations, il est prêt à payer cher, trop cher, pour préserver son bien le plus précieux, à savoir sa santé. En face, des professionnels et des industries profitent de cette demande pour s’assurer des rentes substantielles... 

D’une façon générale, ceux qui profitent de rentes de situation tendent toujours à justifier leurs revenus ou profits par une référence à la qualité ou au service rendu ! On est donc là dans un argumentaire on ne peut plus classique... La tarification au forfait permet de tout justifier : "oui, vous payer fort (trop) cher votre audioprothèse, mais derrière l’on assure le service après vente", même si le dit service n’est pas toujours au rendez-vous. Pour éclaircir le débat, on devrait distinguer dans ce package ce qui relève de l’audioprothèse elle-même et ce qui relève de la maintenance, qui pourrait être tarifé à l’acte. Par ailleurs, eu égard à l’augmentation régulière de la demande, en raison du vieillissement de la population, il faudrait desserrer l’étau de la gestion malthusienne des effectifs de la profession d’audioprothésiste, malthusianisme au fondement de la rente de situation... Ce constat vaut d’ailleurs pour la profession médicale : si aujourd’hui la pratique des dépassements d’honoraires se banalisent, c’est parce que la profession a réussi, via son acceptation du numerus clausus, a produit sa propre "rareté" (relative cependant) qui lui permet aujourd’hui de dicter ses conditions (c’est surtout vrai de certains spécialistes libéraux). 

En effet, le coût excessif – donc excluant – de l’audioprothèse se retrouve dans les autres biens très mal pris en charge par la Sécurité sociale : optique, dentaire... Voilà ce qui nous attend si on continue à privatiser tout ce qui relève du "petit risque".

Le gouvernement a fait le choix, via notamment la généralisation de la complémentaire d’entreprise avec l’accord national interprofessionnel, d’accroître le rôle des assurances maladie complémentaires dans le financement de la santé, pour tout ce qui relève des "soins courants" (hors affection de longue durée et hors hospitalisation). La part de la Sécurité sociale est en passe de passer en dessous de 50% pour ces derniers. La dépense et le financement privés sont, de son point de vue, préférables à une dépense et à un financement publics. C’est un tour de passe-passe exclusivement comptable : vous transformez de la dépense publique en dépense privée. En effet, que vous acquittiez de la dépense de la santé par la CSG, une prime versée à un assureur ou de votre proche, cela amputera votre pouvoir d’achat dans la mesure où les dépenses de santé sont en grande partie "contraintes". Pire : quand vous payez un euro de CSG, seuls 5% servent à couvrir les frais de gestion de l’Assurance maladie publique ; quand vous versez un euro de prime à une mutuelle, c’est 28 centimes qui vont aux frais de gestion et de publicité... Par ailleurs, l’acquisition d’une complémentaire santé par un ménage modeste représente 10% de son revenu, contre 3% pour un ménage aisé. Le financement privé est non seulement inefficient mais en plus régressif, c’est-à-dire redistributeur à l’envers. Pour ma part, je considère que la Sécurité sociale pourrait très bien faire ce que les assurances complémentaires disent être décidées à faire, à savoir instiller plus de concurrence entre les professionnels et les entreprises afin de faire baisser les coûts. Elle serait de surcroît en position de force (un payeur unique est plus fort que des payeurs multiples et concurrents face à une profession organisée). On me dit souvent que c’est irréaliste, et même que c’est "ringard". Dont acte : nous allons donc vers des réseaux de prestataires privés gérés par un marché de l’assurance complémentaire inefficient et inégalitaire. Pour ma part, je jugerai sur pièce. Si l’on regarde le "succès" des réseaux de soins aux Etats-Unis, je reste dubitatif : des dépenses de santé en forte croissance y sont moins gérées de façon "efficiente" que financées par des hausses régulières des primes réclamées aux entreprises et aux individus, tandis que, parallèlement, certaines professions et entreprises se "gavent" en surfacturant leurs services ou produits ou encore pratiquant des actes inutiles mais rémunérateurs... Voilà la triste réalité derrière le beau mot de "marché de la santé", lequel est certainement profitable à beaucoup de monde mais certainement pas au patient-consommateur, du moins s’il n’a pas la chance d’être riche !