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Des membres du personnel soignant dans un service de réanimation dédié aux patients touchés par la Covid-19.
Des membres du personnel soignant dans un service de réanimation dédié aux patients touchés par la Covid-19.
©SEBASTIEN BOZON / AFP

Bonnes feuilles

Les raisons de la fragilisation du système de santé français

Bernard Kron publie « Blouses blanches colère noire » aux éditions Max Milo. La pandémie de Covid a mis au grand jour la ruine de notre système de santé. De numéro 1 mondial en 1970, il est tombé au 24e rang des pays de l'OCDE. Bernard Kron analyse les causes de cet échec. Extrait 1/2.

Bernard Kron

Bernard Kron

Bernard Kron, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie et vice-président de l'Association des anciens Internes des Hôpitaux de Paris, a reçu le prix Mondor pour sa découverte des prothèses des voies biliaires. Il est l'auteur de plus de 300 publications et de deux traités médicaux.

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Notre système de santé connaît actuellement la crise la plus profonde de son histoire. De numéro un mondial, il est tombé en quelques décennies au vingt-quatrième rang des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)! Si les critères de ce classement peuvent paraître abstraits à certains, rappelons cette dure réalité à chacun: en France, pour la première fois depuis la dernière guerre, l’espérance de vie recule. Dans les hôpitaux, chaque année, 30 000 patients décèdent d’accidents médicaux. Déjà profondément fissuré, notre système menace à présent de s’écrouler, étant proche d’atteindre son point de rupture à cause de la pandémie.

Comment, en moins de cinquante ans, a-t-on pu laminer le meilleur système de soins des pays de l’OCDE? La réponse est simple: par une politique de destruction progressive de l’hôpital et de l’indépendance des soignants. Cette politique a, par le passé, entraîné des réactions violentes de la part des soignants, avant qu’ils ne se rendorment autour de quelques os à ronger lors des alternances politiques. Mais les soignants se sont maintenant définitivement réveillés et leur colère ne s’éteindra plus.

Dans ce premier chapitre, je voudrais d’abord rappeler la philosophie qui a présidé à la naissance de notre système de santé, et qui l’a conduit vers les sommets. Pour mieux brosser, ensuite, le tableau de son délabrement actuel, et soulever un coin du voile sur les drames qui se jouent sur le terrain. Ce tableau général nous permettra de revenir en détail, dans les chapitres suivants, sur les étapes de cette incroyable destruction.

Le système à sa naissance

La plupart des systèmes de santé ont été développés à la sortie de la Seconde Guerre mondiale. L’hôpital était alors la pierre angulaire d’une offre médicale confrontée, à l’époque, à des maladies aiguës. Deux formidables réformes politiques ont fait monter le système français jusqu’aux cimes mondiales : premièrement, la création de la Sécurité sociale en 1945; deuxièmement, la création des centres hospitaliers universitaires (CHU) et du temps plein hospitalier en 1958. Malheureusement, la force de ces réformes se révèlera aussi être leur faiblesse face à l’évolution de la médecine et des maladies à soigner.

De la sécurité de tous au remboursement de tout

Les prémices de la Sécurité sociale remonte à la collaboration de Vichy quand Pierre Laroque et Alexandre Parodi, conseillers d’État, nationalisent la protection sociale. Heureuse idée en temps obscur. Va-t-on revenir sur ce progrès la guerre finie? À la Libération, la France chante. Elle chante, mais le pays doit se reconstruire. En 1945, de Gaulle est l’otage des communistes à travers le Conseil national de la Résistance où ils occupent 35 % des sièges. La France est à la veille d’un coup d’État, que le Général désamorce lors d’un voyage à Moscou, grâce à ses bonnes relations avec Staline. Reste qu’il faut écarter les fonctionnaires qui se sont compromis avec Vichy, en en formant rapidement de nouveaux. Et surtout, il faut garantir des soins à tous les Français… C’est dans ce contexte historique que sont créées la Sécurité sociale, l’École nationale d’administration (ENA) et l’École nationale de la santé publique (ENSP). Un triumvirat administratif qui est toujours en place et qui est, à mon sens, responsable de la crise actuelle à cause de sa lourdeur et de son éloignement du terrain.

Aujourd’hui, la Sécurité sociale s’appuie sur un réseau de proximité qui, fort de 85 000 collaborateurs, couvre l’ensemble du territoire. Elle accompagne 60 millions d’assurés tout au long de leur vie, en prenant en charge leurs soins, indépendamment de leurs ressources, de leur situation ou de leur état de santé. Elle joue par ailleurs un rôle de régulateur du système de santé, cherchant à concilier la meilleure qualité et le meilleur coût.

Alors pourquoi la Sécurité sociale est-elle devenue une faiblesse? À cause de son déficit devenu abyssal en raison, d’une part, de la nature sans limites des soins remboursés et, d’autre part, de la suradministration.

Sur le plan des soins, la donne a en effet changé depuis 1945, en particulier à cause du poids croissant des maladies chroniques, telles que les maladies cardiovasculaires, les cancers ou les maladies métaboliques, et aujourd’hui la pandémie. Or, on en a trop demandé à notre système performant en soignant tout le monde et en remboursant tous les soins sans aucun arbitrage. Cela a fini par déposer sur ses épaules un poids financier insoutenable.

En outre, notre système est doté d’une très lourde administration. Cette dernière garantit un accès universel des Français aux droits, ce qui est bien sa philosophie, mais elle offre cet accès sans contrôler réellement les ayants droit… Autrement dit, elle ne lutte pas contre les faux ayants droit, qui seraient des millions et qui alourdissent encore le poids financier de l’ensemble.

La Sécurité sociale est sauvée une première fois de la faillite en 1995. Alain Juppé, alors Premier ministre, l’a fait entrer par la loi dans les comptes publics. Mais voilà qu’en 2005, Philippe Bas et Renaud Dutreil, deux conseillers d’État devenus ministre chacun à leur tour, en augmentent à nouveau le poids en créant la sécurité sociale des travailleurs indépendants (RSI), qui sera elle aussi bientôt absorbée par le régime général, sous la férule d’un autre conseiller d’État, futur Premier ministre: Édouard Philippe… Ce sera totalement indigeste!

Des CHU au mandarinat

La deuxième grande réforme date de 1958. Il s’agit de la réforme des hôpitaux, de Robert Debré, qui crée les centres hospitaliers universitaires (CHU) et le plein temps hospitalier. Il lui faudra dix ans pour se mettre en place, et vingt pour montrer ses effets pervers.

Pour le versant positif, de 1960 à 1990, le système hospitalier français connaît grâce à elle une transformation exceptionnelle. La carte sanitaire, résultant de la loi Boulin de 1970, permet alors à chacun d’accéder à des soins hospitaliers de proximité.

Pour le versant négatif, il y a le résultat de la «politique de participation» mise en place par Edgar Faure à la suite de Mai 68. Le nivellement par le bas commence avec la suppression des concours de l’externat, plus tard de l’internat, ce qui bien sûr plaît aux étudiants puisqu’ils peuvent tous bénéficier, sous le nom d’étudiants hospitaliers, de la formation pratique dispensée par l’externat. Mais l’allongement et la baisse de qualité de la formation de ces «bataillons de stagiaires » en seront cependant les conséquences. Ensuite vient l’autonomie des universités : le CHU de Paris éclate, par exemple, en dix facultés autonomes, ce qui multiplie par autant les postes administratifs et les doyens. Le célèbre mandarinat des patrons va changer de mains au profit d’un mandarinat administratif. Nos nouveaux médecins hospitaliers, devenus autant de «petites mandarines », verront désormais l’évolution de leur carrière dépendre toute leur vie du monde politique et de l’administration.

Le délabrement actuel

Depuis, le temps a passé, une cascade de contraintes nées de lois de plus en plus liberticides pour les soignants est tombée, la crise de la santé s’est installée. Les médecins sont plus que jamais devenus les otages des administrations et des tutelles. Oserai-je le dire? Leur carrière dépend désormais plus de leur soumission que de leur prestige. Et le tableau de notre système de santé est de plus en plus inquiétant.

Diminution du nombre de lits

La France dispose d’environ 3 000 structures de soins: 1 389 établissements publics, 1 600 cliniques privées à but lucratif et à but non lucratif, auxquels s’ajoutent les hôpitaux militaires. C’est bien, seulement le nombre de lits a été divisé par deux en quarante ans… Nous sommes en effet passés de 731 lits pour 100 000 habitants à 378. La France dispose de 59 lits de réanimation pour 100 000habitants contre 80 en Allemagne, et elle compte seulement 10 infirmières pour 100 000 habitants. Pire: les recrutements ne permettent même plus de remplacer les départs! Tous les gouvernements sont restés sourds face à ces besoins.

Augmentation des budgets

En principe, on devrait toujours avoir un excellent système car notre pays dépense pour la santé une part de sa richesse nationale plus élevée que la moyenne des autres pays développés. Sur les 787 milliards dépensés chaque année pour la protection sociale, la dépense moyenne par habitant est de 11 800 €. Dans cette somme, 270 milliards sont consacrés à la seule santé. Malgré cela, tout va mal…

L’évolution des dépenses dans ce budget est également importante à observer. À titre de comparaison, en 1950, la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) ne mobilisait que 2,5 % de la richesse nationale; en 2010, elle représentait 12,1 % du PIB. Or il est important de le comprendre immédiatement: les honoraires médicaux ne représentent que 10 % de ces dépenses!

Parallèlement à ces coûts croissants, les recettes de l’État ont été compromises par un taux de chômage élevé et, à présent, par les mesures de sauvetage des entreprises menacées de faillite. La suradministration, les dégrèvements de certaines cotisations et le vieillissement de la population rendent impossible d’atteindre un équilibre à court terme.

Une dette sociale abyssale

Avant la pandémie de Covid, l’ardoise était de 269,8 milliards cumulés. Cette dette, détenue à 94 % par des investisseurs étrangers, avait alors été cantonnée dans la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES). Grâce à de nouveaux impôts, à la contribution sociale généralisée (CSG), la CADES en avait déjà remboursé 110 milliards. Ce dispositif de remboursement devait être complété par la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et des prélèvements de solidarité sur les revenus du patrimoine et de placements.

Certes, cette politique d’amortissement de la dette avait déjà coûté plus de 47,2 milliards en intérêts, mais, en 2024, elle aurait été bénéficiaire grâce à l’ensemble de ces prélèvements… si la pandémie n’avait pas tout remis en question. Désormais, nous savons que les déficits vont exploser à cause de la Covid.

Alors que va-t-il se passer? L’histoire reste à écrire car le déficit de la Sécurité sociale de l’année 2020 (près de 50 milliards) et une partie de la dette hospitalière (de plus ou moins 15 milliards) y sont transférés. La dette sociale devra être payée par des impôts nouveaux, par l’inflation… et par nos enfants.

Concrètement, sur le terrain, les hôpitaux sont exsangues, asphyxiés par les strates des administrations. L’afflux des malades de la Covid oblige les hôpitaux à annuler nombre d’interventions, car les lits de soins intensifs manquent faute de personnels. Cela entraîne une perte de chance pour les malades, des morts faute de dépistage ou de prise en charge rapide pour les cancers.

Trois exemples démontrent à eux seuls la gravité de la situation: les drames qui se jouent au SAMU, aux urgences et les événements indésirables graves (EIG).

Extrait du livre de Bernard Kron, « Blouses blanches colère noire », publié aux éditions Max Milo

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