Hôpital : les 42 mesures du rapport Braun peuvent-elles suffire ?

Le système hospitalier est confronté à une tempête qui arrive. La mission flash, confiée au Dr François Braun et censée apporter des réponses à la crise, nous annonce 42 mesures qui font penser à deux points essentiels.

Ces mesures ne constituent pas une vision maiss’apparentent plutôt à l’application de la technique du sparadrap. L’administration aura des difficultés pour appliquer ces mesures.

Ces solutions ont été présentées à Elisabeth Borne à Matignon. Reste donc à savoir ce que le gouvernement mettra concrètement en œuvre malgré les engagements pris et les effets d’annonce. Cela risque de déboucher sur un dispositif et des mesures qui seront en deçà des attentes.

J’ai détaillé le diagnostic des dysfonctionnements aux urgences hospitalières dans un article précédent. Le traitement est centré sur quelques mesures qui doivent être adaptées à chaque contexte en utilisant la subsidiarité et en faisant jouer à plein l’autonomie de gestion. Comment agir dans le contexte politique actuel ? Peut-être par ordonnances compte tenu de la gravité du sujet des services d’urgences. Si ce choix est retenu, quel serait le contenu de ces ordonnances ?

EN PRATIQUE, QUE FAIRE ?

Orienter à tout prix avant que le patient quitte son domicile

Quand un patient diabétique rencontre son infirmière par exemple à domicile pour une plaie au pied, cela peut être très urgent. Cela peut aussi être bénin. L’infirmière va faire un diagnostic et évaluer la situation. S'il lui paraît nécessaire de faire admettre le patient en hospitalisation, le moyen le plus efficace c’est de discuter à distance lors d’une téléconsultation. Le moyen le plus inapproprié c’est de l’adresser aux urgences sans autre forme de procès. Mais voilà, il faut avoir la possibilité d'avoir un interlocuteur et d'organiser cette TC, il faut aussi payer le temps passé par l’infirmière à domicile de façon à ce que par éviction elle ne soit pas désespérée et l’envoyer aux urgences car c’est déjà vendredi et qu’elle a essayé de joindre l’hôpital mercredi…

Cet exemple peut être décliné pour les EHPAD, les médecins au cabinet et d’autres situations. Il est important d’organiser le flux des patients qui ont besoin des urgences et d’écarter ceux qui vont venir sans motif sérieux avant qu’ils ne viennent. Cela ne va pas se faire en un jour mais s’il n’y a pas un système fluide de téléconsultation avec vidéo entre les acteurs de soins cela se termine dans le chaos que nous observons. Or nous en avons les moyens techniques et humains. Il nous manque la fluidité d’une communication entre les soignants, les patients et les places disponibles quel que soit le statut de l’établissement.

L’admission aux urgences n’est pas un droit c’est une prescription médicale

Il est important de rappeler que l’admission aux urgences est une décision médicale. L'immense majorité des prescriptions d’admission ou de non admission peuvent être faites par téléconsultation que l’interlocuteur soit un médecin ou une infirmière clinicienne. Si c’est urgent il faut accueillir et diagnostiquer rapidement, pour ceux qui ne le nécessitent pas il faut orienter en amont par une télé consultation et éviter le déplacement. Il est aussi très important de bien utiliser les mots. Il s’agit d’orienter pour améliorer les soins. Pas de trier des fruits sur un tapis roulant. C’est complexe mais là aussi la surcharge et parfois le chaos généré par des patients qui n’ont pas à être admis est un obstacle insurmontable. Au contraire, la pratique clinique dans un cadre acceptable avec le calme et le temps de réfléchir permet de soigner efficacement. C’est à dire que mieux organisé le système soigne mieux et plus vite. Attendre des heures aux urgences de manière assez anonyme voire aléatoire n’est pas favorable à la qualité des soins. Arriver dans un service d’hospitalisation à 18 heures alors qu’on s’est présenté aux urgences à 9 heures peut être optimisé. Attendre un spécialiste qui est en train d’opérer pour une orientation qui ne nécessite pas son déplacement est aussi du temps perdu. Refuser les admissions directes en service d’hospitalisation pour des patients cadrés qui ont fait l’objet d’une téléconsultation avec un médecin du service est le comble de l’inorganisation et de l’abdication devant les oukases syndicales. La liste est longue. Nous savons faire ce genre d’orientation du type de patients vers les services appropriés. C’est simplement l’extrême anarchie des flux de patients qui l’interdit.

Orientation des patients sur la base de l’offre en temps réel

Il n’y a pas si longtemps, trouver une place en soins de suite (SSR) était un parcours long, chaotique et souvent source de prolongation indue de l’hospitalisation conventionnelle. Une plateforme appelée trajectoire a amélioré la situation en améliorant la communication entre les établissements: une demande de placement standard envoyée électroniquement (encore souvent par fax!) a permis de vaincre la malédiction de Babel. Ce système est largement perfectible. Notamment en prenant en compte les places disponibles chaque jour. À cette occasion on s’est aperçu que dans certaines régions il était demandé aux établissements leur nombre de places libres en SSR sur un mode déclaratif journalier mais que l’administration n’en faisait rien, pourtant faire ce décompte coûte des ressources humaines, trop de moyens administratifs tue les moyens cliniques…

Pour les urgences il faut créer une plateforme qui donne en temps réel l’affluence, les places et le niveau technique des services d’urgences et de réanimation. À noter qu’une telle plateforme n’existe même pas entre les hôpitaux publics d’une même région! C’est uniquement une question de performance et de moyen de communiquer. Avec la vidéo téléconsultation, il peut tout à fait répondre aux urgences non vitales. En particulier aux questions des plaies chroniques, des traumatismes non graves etc. Cette optimisation pourrait aussi conduire à une optimisation des structures. Les services d’urgences utilisent beaucoup de ressources humaines car à 35 heures avec les RTT faire des plannings 24h/24h demande beaucoup de personnel. Il n’est pas exclu que, compte tenu de la pénurie de médecins et d’IDE certains services d’urgence sur un territoire soient délestés un week-end sur deux par exemple, au lieu de laisser faire chacun dans son coin.

AUTRES SOLUTIONS

Ce qui est à peine croyable c’est l’inertie. Devant des services d’urgence fermés, il n'y a manifestement aucun responsable. D’un coup les préfectures sanitaires sont mutiques, les directions des CHU par ailleurs extraordinairement pléthoriques aussi, le ministère paralysé. C’est donc bien que ces couches de bureaucratie n’ont pas de solutions et qu’elles ne se sentent pas responsables d’en mettre en place. Or il y en a.

Agir en mode urgence

Certaines des solutions envisagées dans cet article sont faciles à mettre en place dans un délai très court, par exemple la vidéo TC avant de venir aux urgences. Basculer du 15 vers une vidéo TC pour effectuer une orientation avec une infirmière clinicienne demande simplement une mise à niveau de l’équipement numérique… C’est toute la chaîne qui doit agir en mode urgence pas seulement la mission gouvernementale.

Rotation des établissements

Envisager un tour de garde des établissements n’est pas un gros mot… Mettre avec une date limite les acteurs du territoire pour établir une rotation des services d’urgence ouverts le jour, la nuit et les dimanche et jours fériés permettrait d'avoir une continuité du service pour les citoyens.

Plusieurs autres solutions peuvent être mises en place

Chaque établissement a des particularités, il faut donc envisager de laisser les administrations et utiliser tous les moyens:

-Permettre l’exercice libéral pour les urgentistes comme il est pratiqué pour les radiologues ou le secteur privé des médecins

-Permettre aux médecins généralistes d’exercer au sein des services d’urgences.

-Supprimer toutes les contraintes administratives qui font obstacle à la coopération territoriale pour orienter les urgences.

-Améliorer les conditions de réception et d’attente des patients dans les services d’urgence.

-Favoriser la reconversion des personnels techniques vers les métiers du soin ou les métiers de support.

Améliorer les conditions de travail des IDE ASH et autres personnels participant aux soins dans les services intensivistes

Rien ne sera accepté par ces personnels sans une attention particulière aux signes d’épuisement dans les services intensivistes (urgences, bloc, réanimation, soins intensifs…). Là aussi les cadres des soins doivent mettre en place des actions de prévention et prendre des dispositions pour éviter les arrêts maladie en lien avec la médecine du travail.

Les services d’urgence mobiles (Structures Mobile d'Urgence et de Réanimation) ont été un progrès remarquable. Le concept dicté par l’urgence de conditionner et soigner là où le patient se trouve pour le transporter en sécurité vers l’hôpital est intact. Peu de patients se dirigeant vers un service d’urgence nécessitent un tel déploiement. On l’aura compris trop d’urgences alléguées tuent l’urgence. Quand Louis Lareng invente le SAMU dans les années 68 puis l’institutionnalise dans la loi de 1986 il doit faire face à de nombreux défis. Rien ne l'arrêtera dans l’innovation pour l’aide médicale d’urgence. Déjà il s’inspire de la téléconsultation en la matière celle du centre de téléconsultation maritime de Toulouse et il insiste sur les moyens de communication entre ceux qui sont sur place et ceux qui régulent ou bien ceux qui vont recevoir le patient. Son exemple doit nous guider. Louis Lareng a innové, nous avons seulement besoin d’organiser.

Le président a confié une nouvelle mission à François Braun. Il faut dans l'intérêt du pays et des patients qui ont réellement besoin de la médecine qu’il réussisse. Il a fustigé le modèle actuel"Les urgences, ça ne peut plus être open bar, on ne peut plus servir à tout" dans une de ses premières déclarations. C’est une formule qui n’est pas loin malheureusement de la réalité. Il met l’accent sur la nécessité de n’admettre que les urgences et d’autre part de prioriser l’urgence vitale. Traiter dans un service d’urgences dimensionné pour les urgences graves des patients nécessitant des soins sans recours à la technologie (imagerie, biologie, bloc opératoire, réanimation), revient à utiliser des structures très équipées pour des cas qui ne le nécessitent pas. Autre signe encourageant, F. Braun est lucide: « Le traitement est dans sa grande globalité connu. L'objectif est de rédiger l’ordonnance et de s’assurer que les médicaments sont bien donnés ». Attendons les suites de son rapport, les solutions mais surtout les résultats car dans ce pays réformer est difficile et la tentation homéopathique est séduisante même pour un urgentiste.

Le défi auquel nous faisons face est cependant moins risqué que celui de Louis Lareng, certes les solutions organisationnelles nous manquent car chacun campe sur des comportements du passé ou bien privilégie des intentions sans résultats mais les expériences en Europe sont disponibles à qui veut bien les analyser. En dehors des pionniers, ce genre d’innovation organisationnelle peut être mise en œuvre par des entrepreneurs avertis qui déploient des solutions que l'administration ne peut ni concevoir ni mettre en œuvre. Il faut y recourir et comme les plateformes de réservation des consultations nous amélioreront la prise en charge. L’autre exigence c’est la coopération c'est-à-dire l’utilisation optimale de toutes les ressources des services d’urgence dans un rayon raisonnable et l’intégration des places. C’est loin d’être le cas alors que c’est le même argent des prélèvements obligatoires qui rembourse les soins quel que soit le secteur de l'établissement. Nous avons un certain nombre de données, nous avons les moyens technologiques nécessaires, il faut agir, sans démagogie, sans catastrophisme, sans parti pris mais avec fermeté, exigence et vite.

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