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Une femme se fait vacciner contre la Covid-19
Une femme se fait vacciner contre la Covid-19
©©jody amiet / AFP

Failles sanitaires

Covid 19 : (In)efficacité de la contrainte et autres questions clés sur la stratégie sanitaire du gouvernement

Ce qu’a annoncé Emmanuel Macron relève désormais plus d’oukazes présidentiels que d’impératifs de santé publique. L’heure du retour à la médecine personnalisée est pourtant arrivée

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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La pandémie à Sars-CoV-2 continue à se transmettre sur toute la planète. Ce coronavirus devient de plus en plus contagieux au gré des mutations de sa protéine spike, véritable clé de pénétration dans les cellules humaines. Il commence à se heurter aujourd’hui à une immunité naturelle ou vaccinale qui protège de la réinfection. Toutefois plusieurs milliards d’humains sont encore susceptibles d’être infectés. Par ailleurs, son réservoir zoonotique est toujours actif. Il est possible que deux ans après le début réel de cette pandémie nous abordions une transition vers une moindre présence du virus chez l’humain en termes de nombre d’infections et de morts. Il est probable cependant que la transmission chez l’humain ne s’éteigne pas avant longtemps, en tous cas pas dans les deux à trois prochaines années. Dans ce contexte, l’impact des traitements est important: le vaccin en prévention, les anticorps monoclonaux et les antiviraux en curatif vont transformer à la fois le pronostic de la Covid-19 et l’approche médicale.

La situation épidémique n’est pas maîtrisée

Les nombres sont en dessous de la réalité même dans les pays ayant des statistiques publiques réactives et fiables.

La Figure N°1 donne une idée de ce qui est connu à l’heure actuelle concernant la France. Le nombre de cas est en réalité le nombre de cas positifs confirmés, donc très en dessous du nombre réel. Même la mortalité est sous-estimée. Elle est plutôt de 135000 décès depuis le début de la pandémie.


Figure N°1: Statistiques descriptives de la pandémie en France à partir de données déclaratives officielles
(https://www.statista.com/statistics/1101715/contaminations-heal-dead-coronavirus-france/).

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Mais plus précisément pourquoi ne maîtrisons nous pas encore l’épidémie qui est devenue endémique ?

Tout d’abord parce qu’il existe un affaiblissement de l’immunité contre le Sars-CoV-2 notamment
l’immunité vaccinale.

C’est une déception mais pas une surprise. Contrairement à ce qui est avancé par les sceptiques ou les
antivax, ce n'est pas lié au vaccin à ARN messager. Les coronavirus, par exemple ceux du rhume,
génèrent habituellement chez l’homme une immunité plus faible dans la durée que d’autres virus. Les
résurgences ne sont donc pas uniquement dues à des variants mais aussi à des ré-infections favorisées
par la baisse des anticorps neutralisants circulants dans notre sang. C’est une donnée essentielle qui
est bien établie grâce aux travaux israéliens depuis le début de la vaccination. Pour les personnes qui
ont fait une Covid-19 et qui ont survécu, la question de l'affaiblissement immunitaire se pose
différemment. La durée de la protection est plus longue mais hétérogène dans une population en
fonction des mêmes critères qui font la gravité de la Covid-19, âge, sexe, comorbidités (Figure N°2).

Figure N°2: L'hétérogénéité de la réponse vaccinale est bien illustrée dans cet article. Nous sommes tous très différents (
https://www.nature.com/articles/s41591-021-01540-1 ).

La deuxième cause de ces reprises épidémiques est le comportement individuel. 

Le virus ne circule pas (il est symptomatique que certains commentateurs continuent à attribuer au virus des capacités de déplacement autonomes contre toute évidence expérimentale) car c’est une particule microscopique qui est expulsée par l’air expiré. Nous le transmettons. C’est pourquoi le stop and go est une stratégie qui favorise les résurgences. En effet, il faut arriver à réduire la transmission quand elle est faible alors que nous faisons depuis le début le contraire. Nous n’avons jamais appliqué le TTIQ (Test, Trace, Isolate, Quarantine) et la quarantaine aux frontières ni en phase de transmission exponentielle, ni en dehors de ces phases. Quand il y a par exemple 5000 cas par jour, une organisation même rudimentaire de santé publique est capable de réduire la transmission et donc de réduire la mortalité. Dans ces conditions, comme il reste beaucoup de Français non vaccinés et que sans booster le nombre de non immunisés va croître linéairement avec le temps, nous sommes vulnérables collectivement. Le relâchement actuel est total: moins de 50% de masques, moins de 20% d’éloignement interpersonnel, plus ou peu de contrôles du certificat vaccinal dans les activités se produisant à l'intérieur ou bien au sein d’une foule. Il produit une transmission humaine du virus qui est le variant delta et ses descendants de lignée. Heureusement grâce au vaccin il y a des infections mais peu de cas graves.

La troisième cause est la survenue de mutations.

Pour comprendre il faut rappeler que les virus sont des particules très rudimentaires capables de se reproduire grâce à un programme génétique qui utilise les ressources des cellules des êtres plus évolués notamment les bactéries ou les organismes pluricellulaires dont les humains. La reproduction est loin d’être sûre. Ces erreurs peuvent cependant conduire à des virus mieux armés pour se transmettre. C’est ce qui se produit depuis deux ans. Plus le virus se multiplie, plus la probabilité (en valeur absolue très faible) qu’un variant dangereux apparaisse se matérialise. C’est ce que l’on appelle un événement de queue ce qui signifie que sa probabilité est faible dans la distribution du risque. Comme il est rare d’observer des humains à moins de 80 ou à plus de 140 de QI! Ce qui est toujours préoccupant c’est que l’un de ces variants puisse contourner l’immunité vaccinale ou naturelle.

À ce jour la mortalité illustre une maîtrise insuffisante de la pandémie car basée uniquement sur le vaccin 

Les résultats des politiques publiques en France ne sont pas bons. Ils sont certes un peu meilleurs que ceux du gouvernement britannique mais sont très loin des meilleurs élèves de la classe européenne (Figure n°3). Une pandémie ne se contrôle pas par des lits de réa, elle se contrôle en amont. On ne doit pas agir pour sauver l'hôpital mais pour sauver des Français et cela se passe avant de transmettre le virus. Réduire la transmission c’est réduire le nombre de Français faisant des formes graves. C’est moins de morts. C’est pourquoi le vaccin ne suffit pas, il ne peut pas à lui seul nous permettre de maîtriser la pandémie.



Figure N°3: La mortalité cumulée de la Covid n’est pas à l’avantage de la France et donc de la politique publique conduite.

Que propose le président de la République?

À quoi sert le vaccin?

Tout d’abord il est intéressant de noter qu’il affirme: “ Il faut se vacciner pour se protéger soi même”. Sur ce point, il redresse le tir. C’est scientifiquement exact car les raisonnements sur l’immunité de groupe sont surtout basés sur des a priori. Compte tenu de la gravité du Sars-Cov-2 la vaccination est d’abord destinée à éviter la mort et la réanimation. Les pays comme la Bulgarie, la Roumanie ou la Russie en font une douloureuse expérience (https://fr.irefeurope.org/Publications/Articles/article/Le-Blietzkrieg-du-variant-Delta-est-un-avertissement) . Mais vaccinés nous sommes mieux protégés mais pas tous protégés!

Le rappel

Le “booster” ce rappel vaccinal 7-8 mois après la deuxième dose sera indispensable avant le 15 décembre pour conserver le certificat vaccinal si on a plus de 65 ans. C’est une décision politique. Elle est compréhensible dans la mesure où notre stratégie est uniquement vaccinale et où le certificat vaccinal a manifestement contribué à inciter les Français à se faire vacciner. C’est cependant une contrainte pour une population très peu hésitante à la vaccination. Ensuite le délai du 15 décembre est très court pour que ces quelques millions de personnes se fassent vacciner et puissent se déplacer pour les fêtes. On voit bien que le calendrier n’est pas anodin.

Le contrôle du certificat vaccinal va reprendre.

C’est donc qu’il n’est plus effectué. La stratégie du stop and go est perdante mais nous continuons. C’est une donnée partagée avec les pays occidentaux qui ont les plus fortes mortalités (USA, Royaume Uni, Suède…). L’hostilité à toute contrainte est un signe d’irrationalité dans une pandémie. Car l’abandon des protections personnelles c’est d’abord la liberté de transmettre le virus. Mais comment ne pas reconnaître que dans la situation de la sécurité publique il vaut mieux que les policiers se focalisent sur la criminalité plutôt que sur le certificat vaccinal? Là où le bât blesse c’est que pour les activités en intérieur ou dans une foule c’est aux responsables de ces activités de présenter leur garanties à l’autorité publique et non aux policiers à faire des contrôles aléatoires qui demandent beaucoup d’effectifs et de temps. Le gouvernement ne veut pas se risquer sur ce terrain des qui dépend des données numériques alors que lui-même dispose des traces de toutes nos activités en général et comme beaucoup d’organisations privées… Le reste de la société n’est pas en reste dans cette peur fétichiste qui fait bon ménage avec des points de vue très contestables. Il ne faut pas oublier l’opposition parlementaire qui a loué l’hydroxychloroquine ou dénoncé les profits des géants pharmaceutiques. La première s’est avérée plus dangereuse qu’un placebo et les géants (enfin très peu d’entre eux) ont sauvé des millions de vies.

Les antiviraux

Puisque nous sommes incapables d’utiliser les méthodes ancestrales de maîtrise de l’épidémie pourtant consignées dans Lévitique 13, peut être allons nous nous appuyer sur un autre pilier thérapeutique à savoir les antiviraux. Le Monulpiravir, le Paxlovid sont des antiviraux qui évitent la réa dans 8-9 cas sur dix et diminuent drastiquement la mortalité. C’est considérable. Comme d’habitude il faut analyser les résultats. Pour autant ces compagnies pharmaceutiques ne sont pas des habitués des fake news. Il suffit de relire les articles sur les vaccins à ARN messager pour se rendre compte de l’étrange défaite de la raison singulièrement en France. J’ai plutôt confiance dans ces deux traitements et ce d’autant que les effets indésirables sont assez faibles. Il y a par contre un sérieux problème puisque le président nous parle de la fin de l'année pour leur disponibilité. C’est bien tard et il faut que l’EMA ne soit pas à la traîne car des vies sont en jeu. Pour la première fois nous avons potentiellement la possibilité de guérir des Covid-19 graves chez des patients à risque avec un antiviral. Il faut accélérer les procédures d’autorisation.

Les investissements dans le système de soins grâce au quoi qu’il en coûte

Sur cette question il est permis de douter des résultats. Tout d’abord parce que le président, mal conseillé à l’évidence, reparle du paracétamol… Un exemple très mal choisi car sans rapport avec les enjeux et très difficile à produire durablement en France à cause principalement du coût du travail dans l’industrie chimique de base. Ensuite parce que l’environnement réglementaire n’a pas été amélioré depuis le début du quinquennat. En particulier sur les essais cliniques qui sont le fer de lance de la recherche clinique. Nous sommes loin du compte et ne mettre en avant que les milliards du plan de relance est une illusion. Cette illusion c’est celle de la si regrettable “politique de moyens” qui empêche d’identifier les causes du déclin industriel. Cette illusion partagée par la gauche, le centre et la droite selon laquelle le nombre fait le résultat. Le nombre de milliards, le nombre de fonctionnaires, le nombre d'emplois etc.

Les vérités bonnes à entendre et celles qui n’en sont pas

« nous avons ré-appris qu’avec l’innovation, le vaccin pouvait nous permettre de faire face au virus ». Exactement. Cette innovation doit être favorisée par tous moyens jusqu’à la production de biens et services commercialisables. « Sans l’UE nous n’aurions pas si vite bénéficié du vaccin », impossible de suivre le président sur cette assertion. L’UE a été chaotique dans cette pandémie et le marché des vaccins a été approché de manière assez incompréhensible. En réalité les vaccins à ARN messager ont été remarquablement inventés, produits et distribués grâce aux USA et au partenariat public-privé de l’Operation Warp Speed et pour le vaccin à vecteur viral génétiquement modifié aux Anglais d’Oxford associés à AstraZeneca… Nous gagnerons toujours à regarder la vérité en face.

Après l’urgence sanitaire revenons à la médecine personnalisée

Après les mesures de santé publique qui s’apparentent à une médecine de population, il faut revenir à la médecine personnalisée. Le lieux des décisions doit être le dialogue médecin-malade ou médecin-patient. Les Français doivent reprendre contact avec leur médecin généraliste pour ceux et celles qui l’ont rompu dans la pandémie. L'adaptation aux cas particuliers doit être la règle. Ce qui ne veut pas dire qu’il faut laisser faire le prie c'est-à -dire une médecine basée sur des croyances. Il est à cet égard très intéressant de noter qu’aujourd’hui encore de rares prescripteurs n'hésitent pas à rédiger des ordonnances avec de l'hydroxychloroquine et de l'azithromycine pour traiter la Covid-19 et que l’assureur irresponsable les remboursent. 

Le premier sujet est celui de la vaccination des enfants. 

Il a été soigneusement écarté du discours présidentiel. C’est aux parents avec leur médecin de discuter de cette question car les situations sont très différentes d’un enfant à l 'autre et d’une famille à l’autre.

Le second est celui des guéris de la Covid-19 

Une grande confusion complique le devenir de ces personnes y compris au niveau des déplacements internationaux. Les jeunes en particulier peuvent ne pas bénéficier de deux doses mais rien n’est réglé au niveau administratif… En dehors des certificats vaccinaux il peut être utile de mesurer le niveau de protection par le niveau d'anticorps neutralisants dans le sang.

Finalement il est probable que nous sous estimons le basculement du traitement de la Covid-19 vers la médecine ambulatoire. 

Tout est prêt, les tests très fiables et rapides, le vaccin gérable en cabinet et les antiviraux en comprimés… Même le traitement par anticorps monoclonaux ne sera pas systématiquement synonyme d’hospitalisation. En se préparant à cette nouvelle donne, il faut rappeler que la transmission dépend toujours de nous. 

Les conseils utiles demeurent les suivants:

1/ maintenir les barrières à la transmission sans entraver l'économie

2/ maintenir l'immunité des fragiles et de ceux qui travaillent à leur contact

3/ accéder aux antiviraux le plus rapidement possible

4/ accélérer le traitement en médecine ambulatoire des morbidités chroniques qui aggravent l’infection. Normaliser la glycémie pour un diabétique, perdre du poids pour un obèse arrêter de fumer pour un insuffisant respiratoire est beaucoup plus efficace que de prende des granules de zinc.

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